張鏡人辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗

劉小微 吳晴 王松坡

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗；張鏡人；慢性腎小球腎炎；中醫(yī)療法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.033

中圖分類號：R272.969.23 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0112-03

慢性腎小球腎炎（chronic glomerulonephritis， CGN）是一組以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病。屬于中醫(yī)“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，中醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。已故國醫(yī)大師張鏡人教授作為滬上張氏內(nèi)科第12代傳人，行醫(yī)近70春秋，畢生潛心鉆研醫(yī)術(shù)，學(xué)術(shù)造詣精深，擅長治療內(nèi)科疑難雜癥，對CGN有豐富的臨證經(jīng)驗。筆者擬對張老診治CGN經(jīng)驗進行初步總結(jié)，冀以弘揚張老學(xué)術(shù)思想，承接薪火，傳承仁術(shù)。

1 病因病機

CGN是一種由多種病因引起的原發(fā)于腎小球免疫性炎癥性疾病，部分患者可由急性腎炎演變而來，多數(shù)沒有明顯急性病史，發(fā)現(xiàn)時已呈慢性病程。其臨床表現(xiàn)有不同程度的倦怠乏力、水腫、腰痛、高血壓、血尿等，實驗室檢查可見蛋白尿、鏡下血尿等，后期可發(fā)展為腎功能衰竭。

張老認(rèn)為，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腎勞”范疇。其病位在“腎”，病因乃外邪侵襲和臟腑不足兩端。病機特點為“本虛標(biāo)實”，在本虛基礎(chǔ)上，實邪為患，病邪深匿。其虛之源在腎、脾、肺、肝（其中以脾腎虛損為主）及氣、血、精、陰、陽的虧損；標(biāo)實主要是外感、血瘀、水濕、熱毒、濕熱等，可誘發(fā)及加重本病，在整個病程中夾雜出現(xiàn)。CGN是一個遷延難愈的疾病，正虛較突出，但因常夾濕、濕熱、瘀血等而呈正虛邪實的錯綜復(fù)雜局面。

根據(jù)CGN病機演變情況，予以扶正為主兼顧祛邪，或祛邪為主兼顧扶正，靈活把握扶正與祛邪的“度”，方能切合病情。扶正法主要是調(diào)整臟腑陰陽氣血失調(diào)，如健脾益氣、溫補脾腎、滋養(yǎng)肝腎、氣血雙補、氣陰兩補、陰陽兩補等，諸法之中，應(yīng)益腎健脾貫穿始終。祛邪則可根據(jù)病情，予以清利濕熱、利水消腫、活血化瘀、祛風(fēng)解表等。臨證應(yīng)根據(jù)正虛邪實的具體

通訊作者：王松坡，E-mail：wangspsp001@163.com

情況，靈活化裁，扶正祛邪，以恢復(fù)臟腑陰陽氣血平衡，達到治愈或緩解病情的目的。

2 辨治心法

張老認(rèn)為，CGN與脾腎最為密切相關(guān)，其臨床癥狀無不責(zé)之于脾腎功能的變化。由于CGN多與機體免疫狀況相關(guān)，其發(fā)生具有一定的免疫遺傳背景，即中醫(yī)學(xué)所認(rèn)為的先天稟賦，也就是“腎”的范疇。本病的病程往往較長，多呈緩慢進展，后天脾土受累幾乎難免。許叔微《普濟本事方》認(rèn)為，脾為氣血生化之源，后天之本，先天之本腎虛應(yīng)當(dāng)補脾，能事半功倍。因此，可以把脾腎虧虛看作是腎病的病機基礎(chǔ)或關(guān)鍵。脾腎二臟對水液的代謝尤屬關(guān)鍵。脾主運化，會從胃納入的飲食物中攝取精微包括水液，轉(zhuǎn)輸全身，供給營養(yǎng)，故有“脾主為胃行其津液”之說。腎司開闔，開闔適度，則水液循序代謝，而精氣固密，所謂“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。脾腎兩虛，勢必影響精微的攝取和精氣的固密而出現(xiàn)蛋白尿。且“腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類”，引發(fā)浮腫。故水液潴留，導(dǎo)致浮腫、尿少、蛋白尿及腰部酸楚等，首應(yīng)責(zé)之脾腎。治宜健脾益氣、補腎固精，可選黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、黨參、薏苡仁、熟地黃、杜仲、山萸肉、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等作為基礎(chǔ)用藥。

2.1 宏觀辨證參機變

2.1.1 脾失健運，腎氣不固，濕邪夾熱 證見面色無華，目瞼及下肢浮腫時輕時重，腰酸疲乏，納谷不馨，大便或薄或黏滯，小便少利、色深，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩或薄黃膩，脈濡細(xì)帶數(shù)。中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量<3.0 g/L），可見少量紅細(xì)胞及管型。治法：健脾益腎、化濕清熱。方以防己黃芪湯合參苓白術(shù)散加減：黃芪、木防己、茯苓皮、枸杞子、炒山藥、杜仲、澤瀉、續(xù)斷、制狗脊、薏苡仁根、石韋等。

2.1.2 熱傷氣陰，脾腎俱虛，水濕逗留 證見顏面及肢體浮腫，頭暈且脹，血壓正?；蚱撸克岢?，精神疲怠，溲溺量少，舌質(zhì)微胖、稍紅，苔薄膩，脈細(xì)沉或細(xì)滑。大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量可>3.5 g/L），或見紅細(xì)胞及管型，血漿白蛋白降低，血膽固醇增高。治法：益氣養(yǎng)陰、行水利濕。方以黃芪人參湯合六味地黃丸加減：黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、生地黃、熟地黃、制何首烏、山萸肉、炒山藥、赤芍、白芍、炒菊花、炒牡丹皮、蓮須、芡實、黑豆、赤茯苓、豬苓、通草、澤瀉等。

2.1.3 氣陰虧損，血不養(yǎng)肝，濕濁下注 證見面色淡白，兩足踝部浮腫，頭暈疼痛，血壓偏高，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。多中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量1.5～3.5 g/L），或見管型尿；腎功能呈輕度損害。治法：補腎調(diào)營、和陰潛陽。方以黑地黃丸合五陰煎加減：生地黃、熟地黃、枸杞子、炒杜仲、山萸肉、炒黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、白芍、茯苓皮、炒當(dāng)歸身、炒山藥、制何首烏、制狗脊、蠶沙、石決明、菊花等。

2.2 臨證加減重微觀

張老臨證注重從微觀角度出發(fā)，靈活化裁，加減用藥獨具匠心。①腰酸較甚，加補腎強腰膝的續(xù)斷。②舌苔黃膩、蛋白尿，加健脾固腎的黃芪、山藥、山萸肉、蓮須、芡實，結(jié)合化濕清熱的薏苡仁根、大薊根、石韋等。③血尿，加補腎養(yǎng)陰的炒生地黃、墨旱蓮，及清熱止血的炒赤芍、炒牡丹皮、小薊、薺菜花、烏蘞莓、白茅根、仙鶴草、炒藕節(jié)等。④管型尿，加祛瘀利水的扦扦活、益母草等。⑤高膽固醇血癥，加健脾化濕、除痰泄?jié)岬纳n術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、制半夏、薏苡仁、炒陳皮、蠶沙等。⑥血壓較高，加羚羊角粉。⑦低血漿蛋白，加黃芪、山藥、黨參、黃精、黑豆等。

3 典型病例

案例1：患者，男，41歲，1988年3月9日初診。自1987年10月起，患者腰酸，伴夜尿增多，至當(dāng)年12月，尿頻尿急明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)示“蛋白（+），紅細(xì)胞（++）”，給予吡哌酸、先鋒霉素Ⅳ號等治療無效。后轉(zhuǎn)院，擬診“腎小球腎炎”住院1個月，曾做腎穿刺示“腎小球局灶性硬化”。刻下：神疲乏力，腰部酸楚，下肢浮腫，夜寐夢多，舌苔薄黃少潤，脈細(xì)。血壓160/104 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；尿常規(guī)示：蛋白（++），紅細(xì)胞10～15/HP，白細(xì)胞0～1/HP。西醫(yī)診斷：CGN。中醫(yī)診斷：水腫（證屬脾腎氣陰兩虛、濕熱下注）。宜健脾補氣、益腎養(yǎng)陰、清濕熱。予麩炒白術(shù)9 g，炒山藥9 g，扁豆衣9 g，炒生地黃12 g，蓮須3 g，芡實12 g，薏苡仁根30 g，石韋15 g，大薊30 g，女貞子9 g，墨旱蓮30 g，貫眾炭9 g，薺菜花30 g，赤芍、白芍各9 g，炒續(xù)斷15 g，谷芽12 g。每日1劑，水煎服。

1987年5月4日二診：浮腫輕減，腰脊酸楚亦有好轉(zhuǎn)，舌苔薄黃膩，脈細(xì)。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞3～4/HP，白細(xì)胞0～1/HP。守方去貫眾炭、薺菜花，加杜仲9 g。本方服用數(shù)月，偶有間斷，患者自覺病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定。

1987年9月21日三診：查尿蛋白（±），紅細(xì)胞2～3/HP，白細(xì)胞0～1/HP。諸癥均平，苔薄膩，脈細(xì)。前法續(xù)進。改方：炒生地黃12 g，炙黃芪9 g，麩炒白術(shù)9 g，炒山藥9 g，芡實12 g，蓮須3 g，薏苡仁根30 g，石韋15 g，大薊30 g，薺菜花30 g，仙鶴草30 g，炒藕節(jié)9 g，炒續(xù)斷15 g，杜仲9 g，谷芽12 g。以方加減治療經(jīng)年，癥情穩(wěn)定，藥后自覺體質(zhì)增強，不易感冒，能正常參加工作，尿檢有時尚有少許蛋白或紅細(xì)胞，隨訪4年無明顯波動。腎功能一直正常。

按：CGN治當(dāng)益腎健脾并重，扶正祛邪兼顧，而扶正主要在氣、陰，祛邪主要在濕、熱、瘀。本案患者有較明顯的血尿。乃腎虛陰虧、虛火灼絡(luò)所致，故擬方宜側(cè)重益腎清熱、和絡(luò)止血。方中仙鶴草、炒藕節(jié)、貫眾炭乃安絡(luò)之意。因尿血以單純止血法難以獲效，故宜從根本圖治。

案例2：患者，男，21歲，1983年5月16日初診。1982年7月初發(fā)現(xiàn)小便色澤變化，呈紅茶樣，繼而見全身輕度浮腫，食欲減退，當(dāng)年8月26日住某人民醫(yī)院，入院時查：神清，心肺（-），腹軟，肝脾未及，無明顯移動性濁音，下肢浮腫。尿常規(guī)示：蛋白（+++），紅細(xì)胞5～6/HP，未見管型。血生化示：總蛋白27 g/L，白蛋白16 g/L，球蛋白11 g/L，膽固醇7.15 mmol/L。曾出現(xiàn)全身紅色皮疹發(fā)癢，搔破潰爛化膿。同位素腎圖示：兩腎排泄遲緩，分泌段延長。診斷為“慢性腎炎”。給予激素、抗感染及低鹽飲食，癥狀未獲改善。刻下：面部及足脛有浮腫，頭暈，口干，腰酸，溲溺量少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。查尿常規(guī)示：蛋白（++）。西醫(yī)診斷：CGN。中醫(yī)診斷：水腫（證屬脾腎俱虛、氣陰兩虧、濕熱下注、封藏不固）。治宜補脾腎而益氣陰、清濕熱而助封藏。予以黃芪15 g，炒黨參9 g，炒生地黃9 g，炒山藥9 g，赤芍、白芍各9 g，蓮須3 g，芡實12 g，薏苡仁根30 g，大薊30 g，石韋15 g，黑豆30 g，赤茯苓、豬苓各9 g，澤瀉15 g。每日1劑，水煎服。守方加減調(diào)治8個月，癥情均平，尿蛋白轉(zhuǎn)陰性，或偶見微量蛋白。隨訪半年，病情一直穩(wěn)定。

按：CGN是一組由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的免疫性炎癥性疾病。多發(fā)于青壯年，且男性多于女性。本病多數(shù)并非由急性遷延而來，臨床特點是病程長、一般呈緩慢進行性，病程中可出現(xiàn)急性發(fā)作表現(xiàn)。本病病機錯綜復(fù)雜。但張老長期實踐體會其主流是脾