宮頸癌：遲到的防線

于小龍

北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科主任醫(yī)師魏麗惠認為，作為一種可防治的惡性腫瘤，宮頸癌在中國的高發(fā)并不正常。

2006年，全球首個HPV疫苗在美國上市。在過去的7年間，全世界127個國家已經(jīng)應(yīng)用HPV疫苗，大幅降低了引起宮頸癌的HPV患病率和癌前病變發(fā)生率。其中許多國家甚至已經(jīng)將HPV疫苗列入國家計劃免疫的范疇。

如今，中國也積極開展了對HPV疫苗的研究和審批。然而，從2013年6月29日“2013宮頸癌防控高峰論壇”上獲悉，在中國，HPV疫苗的上市審批雖已進入三期臨床試驗階段，但可能至少還要等3～5年才能在中國受試者中收集到疫苗對癌前病變影響的足夠數(shù)據(jù)。

“3～5年的等待，就意味著十幾萬個鮮活生命的離去，幾十萬人患病，近千萬人被感染?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)研究室主任喬友林表示，中國引進并納入國家免疫的第一種預(yù)防癌癥的疫苗——乙肝疫苗用了17年的時間。作為第二種預(yù)防癌癥的疫苗——HPV疫苗或許可以少走一點彎路，少一點等待時間。

宮頸癌的發(fā)病與人們熟知的乙肝肝癌的發(fā)病頗為類似，都是通過病毒長期感染，最終導(dǎo)致人體組織癌變。

2008年，隨著新一輪醫(yī)改啟動，婦女宮頸癌檢查再次列入了中國衛(wèi)生、醫(yī)療工作重點。2009年，衛(wèi)生部、財政部和全國婦聯(lián)聯(lián)合實施的婦女“兩癌”（宮頸癌、乳腺癌）檢查專項。到2010年，有1000多萬農(nóng)村婦女接受了檢查。2012年到2014年接受檢查人數(shù)將擴大到3000萬。

成績有目共睹，但前路仍非坦途。中國的宮頸癌防治之路依然面臨著許多難題和挑戰(zhàn)。

“篩查覆蓋率低是我國宮頸癌預(yù)防的瓶頸。同時，對于宮頸癌的篩查，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療檢測人員、篩查準(zhǔn)確率低也是目前宮頸癌篩查難以加快進展的主要原因?！眴逃蚜终f，“目前中國采用的宮頸癌篩查技術(shù)以巴氏涂片檢查為主。這種技術(shù)價格便宜，一次檢查只要30～40元，但是，由于需要相關(guān)細胞學(xué)醫(yī)生進行人工染色、肉眼判讀，準(zhǔn)確率理論上最高只有80%?！?/p>

同時，由于中國并沒有相應(yīng)的細胞學(xué)醫(yī)生的培養(yǎng)機制，全國范圍內(nèi)能對巴氏涂片等細胞學(xué)檢測準(zhǔn)確判讀的專業(yè)醫(yī)生嚴(yán)重不足。在個別地區(qū)，由于缺少檢測人員和專業(yè)常識，甚至出現(xiàn)了篩查樣本在常溫下隨意堆放的情況，結(jié)果致使樣本全部失效。其檢測結(jié)果的準(zhǔn)確率也就可想而知。

“如果想要培養(yǎng)足夠數(shù)量的專業(yè)細胞學(xué)醫(yī)生至少需要20年甚至更長的時間。中國的宮頸癌防治實在等不起?！?喬友林表示。

難以逾越的機制

相比于上世紀(jì)末，目前宮頸癌的防治手段已經(jīng)有了根本的變化。與會專家介紹，針對HPV病毒的HPV疫苗早在10年前就已經(jīng)研制成功，并在127個國家上市。以HPV疫苗為手段的宮頸癌預(yù)防體系已經(jīng)在歐美、日本等51個國家相繼建立，澳大利亞、英國等都將HPV疫苗列入國家免疫計劃。

世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組成員瑪格麗特·斯坦利提供的數(shù)據(jù)顯示，在將HPV疫苗列入國家免疫計劃的澳大利亞，HPV病毒感染大幅減少，降幅達到80%。生殖性疣發(fā)病率顯著下降高達90%以上，宮頸癌癌前病變減少了50%。

雖然HPV疫苗得到了美國FDA的認證，其有效性和安全性也得到了廣泛的認證，但要進入中國市場，還需要通過中國的醫(yī)藥審批。喬友林介紹，在中國，出于人種和安全性的考量，任何一款新藥的上市必須要有中國自己的三期臨床試驗數(shù)據(jù)。而除了甲類傳染病防治藥物外，中國和美國的藥物認證尚未達成相互認可。這也意味著，HPV疫苗想要進入中國，勢必要花費一段時間。

按照三期臨床試驗要求，前兩期臨床試驗分別驗證藥品的毒性與劑量，花費1年左右的時間就能完成。驗證藥物有效性的第三期試驗則需要等待癌前病變對比試驗的結(jié)果。

目前兩款進口HPV疫苗已經(jīng)進入第三期臨床試驗，然而從試驗對象感染HPV病毒到持續(xù)感染的發(fā)生需要1年左右時間，而進而轉(zhuǎn)變?yōu)榘┣安∽冎辽龠€需要5年甚至更長時間的等待。

“目前，唯一能做的就是縮短這種制度性限制的等待時間?！蔽蝴惢莞嬖V記者，在進口疫苗等待審批的過程中，目前國產(chǎn)HPV疫苗也已經(jīng)研制成功，并在今年年初剛剛完成對參與者三期臨床實驗志愿者的疫苗注射。

目前，各級專家已經(jīng)達成共識，基于HPV疫苗在世界范圍的安全和有效性，第三期臨床試驗的終點將從癌前病變的發(fā)生，變?yōu)镠PV病毒的持續(xù)感染。這一變化將使國產(chǎn)及進口HPV疫苗的試驗審批時間從5年以上縮短至1～2年。

中國宮頸癌防治將面臨新的契機。

“適時搭建以HPV疫苗為基礎(chǔ)的宮頸癌防治第一道防線，加快我國宮頸癌防治體系的建設(shè)期待被提上日程?！敝腥A預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會主任委員王臨虹在會上表示。

然而，HPV疫苗過高的價格卻使普通公眾望而卻步，納入國家計劃免疫在財政上更是力不從心。中國疾控中心免疫規(guī)劃中心副主任王華慶告訴記者，目前，HPV疫苗還沒有在中國內(nèi)地得到審批，網(wǎng)上查到的黑市價格（完成全部免疫共需3針并加診療費）約5000元。在香港地區(qū)，3針約3000港幣；在實施了國家免疫計劃的發(fā)達國家，HPV疫苗的價格也在100多美元。

而目前，中國全部計劃免疫疫苗的費用一共只有100元左右。以乙肝疫苗3聯(lián)針為例，實際疫苗每劑（10微克）的政府招標(biāo)價只有3元左右。“對于中國，HPV疫苗顯然太貴了?！?/p>

“這和當(dāng)年乙肝疫苗進入中國時十分相似。但是，以HPV疫苗為基礎(chǔ)搭建為中國普通大眾服務(wù)的第一道宮頸癌防治體系并非遙不可及。關(guān)鍵還要看政府的決心?！?/p>

喬友林說，上世紀(jì)80年代初，乙肝疫苗剛剛準(zhǔn)許進口時，1支進口乙肝疫苗在中國的售價高達近千元，而當(dāng)時中國普通城市職工的人均月收入不足100元。當(dāng)時，沒有人會想到乙肝疫苗會成為國家計劃免疫的項目。

隨后，在國家的大力支持下，1988年國產(chǎn)疫苗開始批量生產(chǎn)，直接將乙肝疫苗價格拉低到100元/支左右。

1992年，國家將乙肝納入了計劃免疫管理，政府為每名接種的幼兒承擔(dān)40%的費用。

2002年，乙肝疫苗才最終成為計劃免疫項目。批量化的生產(chǎn)也將乙肝疫苗的成本降低到目前水平。

“當(dāng)時尚且不富裕的中國，完成這一過程用了17年。”喬友林不無感慨地表示，以現(xiàn)在中國的經(jīng)濟實力和國民收入情況，中國或可用更短的時間來完成HPV疫苗的免疫。

如果將HPV疫苗納入國家免疫計劃，不僅宮頸發(fā)病率將大大降低，也將大大降低宮頸癌的篩查次數(shù)。無論從經(jīng)濟還是從人民健康角度，以HPV疫苗為基礎(chǔ)搭建中國宮頸癌防治體系并非缺乏可行性，對于北京、上海等大城市反而更加廉價。

（摘自《財經(jīng)國家周刊》）