醫(yī)保信息化建設(shè)“十二五”回顧

張永清

（人力資源和社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

醫(yī)保信息化建設(shè)“十二五”回顧

張永清

（人力資源和社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化作為人社信息化的重要組成部分，“十二五”期間持續(xù)完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)，提高系統(tǒng)部署層次，推進(jìn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，管理和服務(wù)能力大大提升。核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)等管理信息系統(tǒng)基本建成并實(shí)現(xiàn)應(yīng)用；公共服務(wù)體系快速建設(shè)，統(tǒng)籌推進(jìn)電話、網(wǎng)站、自助終端等渠道的綜合應(yīng)用；發(fā)行加載金融功能的社會(huì)保障卡，推動(dòng)其在醫(yī)保領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用；建成部省市三級(jí)數(shù)據(jù)中心，人社業(yè)務(wù)專網(wǎng)基本實(shí)現(xiàn)部省市三級(jí)網(wǎng)絡(luò)貫通，安全防護(hù)能力穩(wěn)步加強(qiáng)。

醫(yī)療保險(xiǎn)；信息化建設(shè)；十二五

“十二五”時(shí)期，醫(yī)保信息化建設(shè)堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，按照“信息化人社”要求，秉承全國統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，持續(xù)完善業(yè)務(wù)系統(tǒng)，提高系統(tǒng)部署層次，推進(jìn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，遵循“以人為本”的服務(wù)理念，建設(shè)跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，著力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全面信息化、全國一體化、全方位應(yīng)用。

1 管理信息系統(tǒng)基本建成

醫(yī)療保險(xiǎn)信息化作為人社信息化的重要組成部分，通過金保工程一期建設(shè)，全國建成以信息網(wǎng)絡(luò)五級(jí)互聯(lián)、應(yīng)用軟件基本統(tǒng)一、數(shù)據(jù)資源集中管理為主要特征的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，管理和服務(wù)能力大大提升。

1.1 核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)集中層級(jí)提升

適應(yīng)提升統(tǒng)籌層次、精確管理和風(fēng)險(xiǎn)防控能力的需要，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)集中、系統(tǒng)整合、信息共享工作?？v向醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)集中，開始向省級(jí)集中邁進(jìn)。橫向積極探索系統(tǒng)整合，業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)。各地普遍以一個(gè)系統(tǒng)支撐職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)全過程經(jīng)辦，推進(jìn)“五險(xiǎn)合一”經(jīng)辦。天津、寧夏、重慶等已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，進(jìn)一步基于統(tǒng)一社保（醫(yī)保）系統(tǒng)擴(kuò)充功能支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)。

1.2 跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)建成應(yīng)用

跨地區(qū)業(yè)務(wù)系統(tǒng)從無到有，快速推進(jìn)，為醫(yī)療保險(xiǎn)跨地區(qū)協(xié)同辦理創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。一是異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。積極探索異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，截至2015年10月，已有29個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)或利用省級(jí)大集中系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的支持。部分地區(qū)開展區(qū)域間協(xié)作，解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算，貴州與重慶、新疆與陜西省間協(xié)作；上海與15個(gè)城市建立異地就醫(yī)委托報(bào)銷機(jī)制；廣州與南昌、云南等“泛珠三角”地區(qū)建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；海南省與黑龍江省本級(jí)、吉林省本級(jí)、大慶、沈陽等地建立區(qū)域協(xié)作機(jī)制。二是醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移系統(tǒng)。2011年8月啟用醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，為地區(qū)間、制度間醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)提供了電子化轉(zhuǎn)移渠道。截至2015年10月，16個(gè)省份（含新疆兵團(tuán)）、78個(gè)地市已開展入網(wǎng)應(yīng)用。

1.3 醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)覆蓋過半

2012年2月組織開發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，全國一半以上地區(qū)開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，利用系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)和查實(shí)了違規(guī)行為。一是系統(tǒng)建設(shè)加速推進(jìn)。開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的地區(qū)數(shù)量逐年增加，截至2015年3月，已有29個(gè)省份啟用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，使用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)的統(tǒng)籌地區(qū)占全省統(tǒng)籌地區(qū)50%以上的有13個(gè)省，其中10個(gè)省已經(jīng)覆蓋全省所有統(tǒng)籌地區(qū)。二是覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。從制度范圍看，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參保人群的全覆蓋，大多數(shù)地區(qū)均覆蓋了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，部分地區(qū)還覆蓋了新農(nóng)合。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店被納入監(jiān)管范圍，部分地區(qū)還實(shí)現(xiàn)了對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。三是成效初步顯現(xiàn)。2015年上半年，148個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)共查實(shí)違規(guī)基金2.82億元，追回或拒付基金2.63億元。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)各業(yè)務(wù)場景、全業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的監(jiān)控震懾作用，避免了大量潛在違規(guī)行為，規(guī)范了病人就診行為，保障了參保人權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

2 公共服務(wù)體系快速建設(shè)

堅(jiān)持以人為本的服務(wù)理念，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)信息化，實(shí)現(xiàn)城市大廳、基層社區(qū)服務(wù)與網(wǎng)站、自助終端、電話、移動(dòng)終端服務(wù)等渠道的綜合應(yīng)用和有效互補(bǔ)，線下、線上服務(wù)協(xié)同。

2.1 12333電話咨詢服務(wù)全面開展

全國已有347個(gè)地市級(jí)以上人社部門開通12333電話咨詢服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省級(jí)全覆蓋，全力推進(jìn)地市級(jí)全覆蓋，有工作人員4440多人，其中咨詢員3760多人，座席總數(shù)3900多個(gè)，2014年來電總量達(dá)7839萬多次，在暢通社情民意、提供人力資源社會(huì)保障公共服務(wù)方面發(fā)揮了重要作用，12333已經(jīng)成為群眾熟知、百姓放心的公共服務(wù)品牌，也成為醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢服務(wù)的重要平臺(tái)。

2.2 網(wǎng)上辦事和自助服務(wù)迅速興起

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門普遍開通門戶網(wǎng)站，除進(jìn)行政策宣傳、政務(wù)公開外，越來越多地開通網(wǎng)上辦事業(yè)務(wù)，方便人民群眾。一些地方還在業(yè)務(wù)經(jīng)辦大廳、社區(qū)服務(wù)站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立自助一體機(jī)，提供政策查詢和業(yè)務(wù)辦理。網(wǎng)上辦事逐漸成為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的重要渠道。

2.3 移動(dòng)應(yīng)用服務(wù)快速推進(jìn)

啟動(dòng)掌上12333移動(dòng)應(yīng)用建設(shè)，已在河南、寧夏的部分地區(qū)開展試點(diǎn)。截至2015年10月9日，累計(jì)使用用戶44394人。實(shí)現(xiàn)寧夏、內(nèi)蒙古等7個(gè)省28個(gè)地市、3個(gè)省本級(jí)的接入。部分地方也開通了本地化的移動(dòng)應(yīng)用服務(wù)，移動(dòng)應(yīng)用開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)的新篇章。

3 社會(huì)保障卡發(fā)用并舉

發(fā)行加載金融功能的社會(huì)保障卡，實(shí)行持卡就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)更便捷的醫(yī)保服務(wù)。

3.1 大力發(fā)行社會(huì)保障卡

截至2015年10月，全國社會(huì)保障卡持卡人數(shù)達(dá)8.33億，社會(huì)保障卡普及率達(dá)60.9%，全面完成“十二五”規(guī)劃發(fā)行量和覆蓋率指標(biāo)。除西藏外的省份均已發(fā)行社會(huì)保障卡，實(shí)際發(fā)卡城市達(dá)364個(gè)，地市覆蓋率達(dá)94.8%。

3.2 推進(jìn)社會(huì)保障卡應(yīng)用

社會(huì)保障卡為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理和公共服務(wù)提供了應(yīng)用載體。目前社會(huì)保障卡已廣泛支持統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用持卡即時(shí)結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，245個(gè)地市進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院掛號(hào)、診療、取藥等就醫(yī)全流程應(yīng)用，123個(gè)地市實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算應(yīng)用，151個(gè)地市實(shí)現(xiàn)了生育醫(yī)療費(fèi)結(jié)算應(yīng)用。26個(gè)省使用社會(huì)保障卡作為異地就醫(yī)身份憑證，243個(gè)地市實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡省內(nèi)跨地區(qū)應(yīng)用，其中207個(gè)地市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)，70個(gè)地市實(shí)現(xiàn)了異地診療、取藥業(yè)務(wù)等。

3.3 不斷完善用卡環(huán)境

2015年啟動(dòng)部省兩級(jí)持卡人員基礎(chǔ)信息庫建設(shè)，實(shí)現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息全國唯一和“一人一卡”，支持跨地區(qū)用卡和人社業(yè)務(wù)協(xié)同。目前12個(gè)省完成了省持卡庫的部署，10個(gè)省的持卡庫已上線運(yùn)行，23個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)接入持卡庫，其他省份正在推進(jìn)中。印發(fā)社會(huì)保障卡發(fā)行管理流程、密鑰載體安全管理辦法等制度，進(jìn)一步規(guī)范了對(duì)社會(huì)保障卡的管理，推動(dòng)人社部門與合作商業(yè)銀行的系統(tǒng)銜接與服務(wù)聯(lián)動(dòng)。

4 基礎(chǔ)設(shè)施全面建立

4.1 數(shù)據(jù)中心全面建成

經(jīng)過金保工程建設(shè)，全面建成部省市三級(jí)數(shù)據(jù)中心，有力支撐業(yè)務(wù)系統(tǒng)的各項(xiàng)應(yīng)用。部本級(jí)建成同城災(zāi)備中心，提供應(yīng)用級(jí)災(zāi)備和數(shù)據(jù)級(jí)災(zāi)備。11個(gè)省份建立了全省集中的數(shù)據(jù)級(jí)災(zāi)備，5個(gè)省份建立全省集中的應(yīng)用級(jí)災(zāi)備。多數(shù)省級(jí)數(shù)據(jù)中心具備省級(jí)集中系統(tǒng)和跨地區(qū)業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)處理能力，為保證醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的連續(xù)不間斷運(yùn)行奠定了良好基礎(chǔ)。

4.2 業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)不斷健全

建成人力資源和社會(huì)保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)，覆蓋部本級(jí)、32個(gè)省級(jí)節(jié)點(diǎn)，除西藏日喀則和青海玉樹外，實(shí)現(xiàn)部省市三級(jí)網(wǎng)絡(luò)貫通，大部分地區(qū)向下延伸到街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層服務(wù)機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)聯(lián)網(wǎng)率已達(dá)93%，支撐醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行和使用。同時(shí)，各地通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)普遍實(shí)現(xiàn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的對(duì)接，支持統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

4.3 安全防護(hù)能力穩(wěn)步加強(qiáng)

全國各級(jí)人社部門重要信息系統(tǒng)的等級(jí)保護(hù)工作進(jìn)一步深入。繼續(xù)推進(jìn)人社系統(tǒng)省級(jí)電子認(rèn)證基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，重慶、云南等省份開展了電子認(rèn)證系統(tǒng)建設(shè)。加強(qiáng)電子認(rèn)證的推廣應(yīng)用，擴(kuò)大了全國聯(lián)網(wǎng)數(shù)字證書應(yīng)用的覆蓋面，部級(jí)簽發(fā)數(shù)字證書累計(jì)7.3萬張。開展綜合網(wǎng)和業(yè)務(wù)專網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)安全大檢查、非涉密計(jì)算機(jī)終端檢查、重要信息系統(tǒng)商密檢查等一系列專項(xiàng)檢查，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)和系統(tǒng)運(yùn)行安全。

“十二五”時(shí)期，我國醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域信息化建設(shè)水平取得了長足發(fā)展，業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)不斷完善，系統(tǒng)部署層次逐步提升，基礎(chǔ)設(shè)施支撐能力增強(qiáng)，管理服務(wù)水平持續(xù)提高?！笆濉睍r(shí)期，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)新發(fā)展，順應(yīng)大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等信息化新趨勢，滿足人民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)新需求，醫(yī)保信息化必須創(chuàng)新發(fā)展，協(xié)同發(fā)展，共享發(fā)展，努力推動(dòng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、便捷醫(yī)保和安全醫(yī)保。

[1]國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知（國發(fā)[2012]11號(hào)）[Z].2012.

[2]國務(wù)院.批轉(zhuǎn)發(fā)展改革委等部門關(guān)于深化收入分配制度改革若干意見的通知（國發(fā)[2013]6號(hào)）[Z].2013.

[3]國家發(fā)展改革委.關(guān)于加快實(shí)施信息惠民工程有關(guān)工作的通知（發(fā)改高技[2014]46號(hào)）[Z].2014.

[4] 人力資源社會(huì)保障部辦公廳.關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知（人社廳發(fā)[2015]56號(hào)）[Z].2015.

Review on the Informatization of Medical Insurance during the Period of the “Twelfth Five-Year”

Zhang Yongqing (Information Center,Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

Medical insurance informatization is an important part of management informatization for human resources and social security. During the period of the “Twelfth Five-Year”, the operational system has been improved continuously, the deployment level of the system has been increased, the information has been concentrated to upper level, and the service has been extended downward to lower level. Consequently, the management and service capacity has been improved considerably. The management information system including Social Security Core Business, Cross-regional Operational System and Medical Service Quality Monitoring System, has been built and applied. Public-service System has been constructed rapidly, telephone, website, self-service terminal and other channels has been applied comprehensively. A large number of social security card loaded with fi nancial functions have been issued, and applied widely in medical insurance system. The construction of data centers in the level of ministry, provinces and cities has been completed. The human resources and social security speci fi c network has been connected among the sites of ministry, provinces and cities. The security capacity of the information system has been enhanced steadily.

medical insurance, informatization, the “Twelfth Five-Year”

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）12-33-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.12.007

2015-11-25

張永清，人力資源和社會(huì)保障部信息中心副主任，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)信息化規(guī)劃建設(shè)。