“十三五”：醫(yī)保經(jīng)辦快速成長(zhǎng)的機(jī)遇期

文/張 兵

“十三五”：醫(yī)保經(jīng)辦快速成長(zhǎng)的機(jī)遇期

文/張 兵

張 兵長(zhǎng)春市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)

“十三五”期間，醫(yī)保經(jīng)辦工作要從解決群眾最關(guān)心最需要的問(wèn)題入手，讓“鰥寡孤獨(dú)困”患者充滿希望，讓“病入膏肓”患者充滿信心，使醫(yī)療保障成為億萬(wàn)人民和千百萬(wàn)家庭的福祉。

一是解決重特大疾病“看病貴”“看病難”問(wèn)題。在醫(yī)保報(bào)銷的1萬(wàn)余個(gè)病種中，平均報(bào)銷比例已達(dá)75%以上，已實(shí)現(xiàn)普惠式醫(yī)保待遇模式。但那些病程長(zhǎng)、發(fā)病率高、個(gè)人負(fù)擔(dān)重的病種，如血液透析、白血病、血友病、孤獨(dú)癥等，即使醫(yī)保常規(guī)報(bào)銷后，仍會(huì)給患者及家庭帶來(lái)“因病致貧”的風(fēng)險(xiǎn)。“十三五”期間，醫(yī)保待遇要著眼于精準(zhǔn)施策，解決重點(diǎn)問(wèn)題。

二是建立“互聯(lián)網(wǎng)+”經(jīng)辦管理新模式。首先實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精準(zhǔn)監(jiān)督。通過(guò)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師處方、藥品劑量、診療項(xiàng)目智能監(jiān)管，以及視頻影像、藥碼掃描等措施，變以罰代管為預(yù)防為主，通過(guò)計(jì)算機(jī)審計(jì)稽核系統(tǒng)對(duì)過(guò)度醫(yī)療及不良醫(yī)療行為進(jìn)行自動(dòng)屏蔽,防止大處方、套保等問(wèn)題發(fā)生。其次是一對(duì)一個(gè)性化服務(wù)。開(kāi)通醫(yī)保服務(wù)熱線、網(wǎng)上智能服務(wù)大廳及官方微信查詢辦理，將醫(yī)保信息通過(guò)經(jīng)辦QQ群、官方微信、智能手機(jī)終端等媒介傳遞到千家萬(wàn)戶，為參保單位和群眾提供一對(duì)一的經(jīng)辦指導(dǎo)和服務(wù)。三是遠(yuǎn)程經(jīng)辦。通過(guò)建立醫(yī)保網(wǎng)上自助申報(bào)、變更系統(tǒng)、網(wǎng)上精準(zhǔn)繳費(fèi)系統(tǒng)、開(kāi)通醫(yī)保票據(jù)郵遞業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的遠(yuǎn)程經(jīng)辦，讓參保單位和個(gè)人隨時(shí)隨地、足不出戶辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。

三是推進(jìn)全民醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是“十三五”經(jīng)辦工作開(kāi)疆闊土的工作和系統(tǒng)工程，長(zhǎng)春市提出了建立失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了梯次報(bào)銷比例、備品目錄、照護(hù)規(guī)范、失能標(biāo)準(zhǔn)等7個(gè)實(shí)質(zhì)性的政策突破，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立險(xiǎn)種、分級(jí)報(bào)銷、長(zhǎng)期短期護(hù)理結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的突破。

四是推進(jìn)藥品和高值耗材醫(yī)保招標(biāo)工作。充分發(fā)揮醫(yī)保作為第三支付方的議價(jià)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)即時(shí)結(jié)算、單一品規(guī)團(tuán)購(gòu)、醫(yī)院委托等方法，建立醫(yī)保經(jīng)辦藥品、診療項(xiàng)目采購(gòu)平臺(tái)，通過(guò)充分競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥價(jià)格的市場(chǎng)化。此外，規(guī)劃提出“將生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”，建議經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為五險(xiǎn)合并實(shí)施做好謀劃，由單險(xiǎn)結(jié)余到社會(huì)基金總量調(diào)控，不僅增強(qiáng)了基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，而且可以解決社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)過(guò)高的問(wèn)題。

(本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）