“十三五”要在建機制上下更大功夫

文/王 利

“十三五”要在建機制上下更大功夫

文/王 利

王 利內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理局局長、內(nèi)蒙古醫(yī)療保險研究會副會長兼秘書長

機制不建立，或者不科學(xué)、不合理、不可持續(xù)，醫(yī)保的穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展就會因沒有機制支撐而難以久遠。因此，筆者認為未來5年的醫(yī)療保險管理要在建機制上下更大功夫。

一是繼續(xù)完善醫(yī)療保險制度建設(shè)，從提升公平性為主向公平性與可持續(xù)性并重轉(zhuǎn)變，把強化可持續(xù)性擺在更加突出的位置。實施全民參保計劃，從制度全覆蓋向人群全覆蓋轉(zhuǎn)變，針對重點人群進一步做好參保擴面工作，基本實現(xiàn)法定人員全覆蓋。

二是健全醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。其中，首先要推行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機制改革，建議參考職工醫(yī)?；I資模式改變現(xiàn)行的定額籌資方式，逐步建立以居民可支配收入為基數(shù)，按固定比例繳費的居民醫(yī)?；I資新機制，其次要適當(dāng)調(diào)整職工醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高單位繳費劃入統(tǒng)籌基金的比例，并適當(dāng)減少單位繳費劃入個人賬戶的比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力，并扭轉(zhuǎn)個人賬戶占比過大、結(jié)余過多的狀況。

三是建立更加透明、更加科學(xué)的醫(yī)療保險待遇調(diào)整機制，確保待遇水平與基金承受能力相協(xié)調(diào)。為有效控制醫(yī)?；鹬С鲈鲩L過快以及在一部分地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)保待遇福利化傾向，要加緊建立合理控制醫(yī)保住院費用報銷比例的調(diào)整機制，研究測算將醫(yī)保住院費用報銷比例控制在合理的水平和限度之內(nèi)，要使參?；颊邆€人自付比例保持在一個適度的水平上，以抑制過度醫(yī)療的行為。在醫(yī)保住院費用報銷比例的調(diào)整方面，要建立規(guī)范及合理的正常調(diào)整機制、嚴格的審核和決策程序，防止隨意性和福利化的傾向。

四是要著力推進機制建設(shè)，加快促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策銜接和制度整合，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，繼續(xù)推進總額控制下的醫(yī)保付費方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，減輕醫(yī)保基金支出的壓力。加強對醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，強化對醫(yī)療機構(gòu)的智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，抑制醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療的行為，合理有效地控制醫(yī)療費用的過快增長。實行有利于推行基層醫(yī)療機構(gòu)首診制、建立分級診療體系的醫(yī)保政策。