左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜增生癥的療效觀察

盤寧燕，張江宇

（1.廣西金秀瑤族自治縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 金秀 545700 E－mail：522215589＠qq.com；2.廣東省婦幼保健院病理科，廣東 廣州 510010）

子宮內(nèi)膜增生癥是常見婦科病變，其發(fā)生與子宮內(nèi)膜受雌激素持續(xù)刺激而無孕酮拮抗有關，治療主要為口服孕酮類藥物，但不良反應等影響因素較多，療效易受影響。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG－IUS，商品名稱曼月樂）是一種含有左炔諾孕酮的T形宮內(nèi)節(jié)育器，最初用于避孕，最近發(fā)現(xiàn)可能具有治療子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生癥等作用［1］，本研究選取72例子宮內(nèi)膜增生癥患者為研究對象，觀察LNG－IUS療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科門診2011年2月～2013年2月72例子宮內(nèi)膜增生癥患者為研究對象，年齡30～46歲，平均（32.5±13.5）歲，病程6～36個月，平均病程（15±7）個月，均已婚，無生育要求，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長42例，月經(jīng)紊亂30例。全部病例經(jīng)病理確診為子宮內(nèi)膜單純性或復雜性增生，排除伴有不典型增生患者，隨機分為試驗組及對照組，每組36例。所有病例要求在接受治療前3個月，未進行任何激素類藥物治療，沒有反復脫環(huán)史，無婦科腫瘤、炎癥等器質(zhì)性疾病，排除糖尿病、高血壓、心臟病及血液系統(tǒng)疾病病史；檢查肝腎功能均正常；符合LNG－IUS使用指征。隨訪率100%。

1.2 研究方法 本研究爭得所有參與患者的同意。在治療前1個月記錄月經(jīng)日記卡，選擇非出血期專人行經(jīng)陰道彩超檢查，縱切面測量子宮內(nèi)膜厚度。試驗組患者在月經(jīng)后第5d左右置入LNG－IUS，在放置前常規(guī)婦檢，以明確子宮位置及大小，要確保放置LNG－IUS在宮底部，雙臂不會出現(xiàn)折疊現(xiàn)象，置入后告訴患者注意事項，不適隨診。對照組采用常規(guī)治療方法，即口服孕酮類和雌激素類藥物。研究指標主要包括治療前后月經(jīng)情況和子宮內(nèi)膜厚度，并對兩組患者的不良反應報告率進行比較。月經(jīng)情況用PBAC評分表記錄月經(jīng)量評分［2］，比較兩組患者PBAC得分之間的差異，內(nèi)膜厚度選擇患者非出血期進行陰道彩超檢查測量。兩組研究周期皆為12個月，第3、6、12個月回院隨訪，隨訪內(nèi)容有月經(jīng)情況及PBAC月經(jīng)量評分、體質(zhì)量、血壓、肝腎功能、不良反應、超聲檢查測子宮內(nèi)膜厚度。

1.3 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)Epidata雙向核查輸入計算機，使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，試驗組與對照組患者組間各指標比較使用兩獨立樣本t檢驗方法，率的比較使用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組月經(jīng)量和內(nèi)膜厚度比較 試驗組與對照組患者在接受治療前，PBAC得分和子宮內(nèi)膜厚度方面并未見顯著差異，經(jīng)過治療，試驗組患者在研究結束時，PBAC得分低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度小于對照組，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度的比較 （±s）

表1 兩組患者月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度的比較 （±s）

試驗組 36 131.23±10.55 39.20±5.68 11.48±0.22 4.05±1.36對照組 36 132.05±11.10 78.76±13.80 11.02±0.23 7.58±1.47 t 0.283 14.027 0.333 9.327 P 0.778 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.2 研究周期隨訪結果不良反應報告率比較 兩組不良反應報告的內(nèi)容包括：類妊娠反應、陰道不規(guī)則或點滴出血、卵巢囊腫、乳房脹痛、下腹不適、體重增加、疲乏、嗜睡、面部色素沉著、肝腎功能異常、抑郁、皮膚瘙癢等，隨訪分別于治療1、3、6、12個月進行，比較兩組患者不良反應報告率之間的差異，如有患者不適隨診，則最近一次隨訪算為報告了不良反應。結果表明，試驗組隨訪次數(shù)144次，不良反應報告45次，占31.25%，未報告不良反應99次，占68.75%；對照組隨訪次數(shù)亦為144次，報告和未報告不良反應分別為83次和61次，分別占57.64%和42.36%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝20.306，P＜0.001）。

3 討論

子宮內(nèi)膜增生癥是無排卵導致功能性子宮出血，多發(fā)生于圍絕經(jīng)婦女，是婦科常見病。其成因可能由于應激、營養(yǎng)狀況、精神壓力、年齡等因素的影響導致機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，致使下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)，內(nèi)源性和外源性因素致持續(xù)高雌激素狀態(tài)而又無足夠的孕激素對抗，使患者的子宮內(nèi)膜發(fā)生增生，內(nèi)膜增厚。病理表現(xiàn)有不規(guī)則增生、單純性增生、復雜性增生和不典型增生。子宮內(nèi)膜增生癥與子宮內(nèi)膜癌密切相關，其危險性與不典型增生嚴重程度有關［2］。臨床癥狀主要表現(xiàn)為月經(jīng)異常，包括周期紊亂、月經(jīng)過多、子宮不規(guī)則出血等。治療一般以藥物為主，包括止血、對癥治療和口服高效孕激素類藥物。但由于高效孕激素類藥物用量大，用藥時間長，常見的不良反應包括體重增加、疲乏、嗜睡、面部色素沉著等，并對肝功能造成損害，患者依從性較差，影響子宮內(nèi)膜增生癥的臨床治療效果。

LNG－IUS為T形塑料支架的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，是一個LNG的存儲庫，其縱臂內(nèi)含有52mg左炔諾孕酮，置入宮腔后以每天20μg的劑量釋放LNG，使宮底的毛細血管網(wǎng)能夠快速吸收，而不致進入血液循環(huán)系統(tǒng)，其局部濃度可以達到藥物循環(huán)濃度的1000余倍，隨著置入時間的延長，其濃度雖然有所下降，但依舊占據(jù)了局部的孕酮受體，達到了使子宮內(nèi)膜腺體萎縮、內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜化的效果。國內(nèi)文獻研究提示［3－5］，LNG－IUS放置后6個月，子宮內(nèi)膜明顯變薄，可見血管顯露。子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目明顯減少，腺腔變小，腺體發(fā)育不良，腺上皮呈立方狀或低柱狀，間質(zhì)細胞有明顯的蛻膜樣變。子宮內(nèi)膜腺上皮細胞和間質(zhì)細胞中雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陽性細胞數(shù)均明顯減少。本研究結果顯示，試驗組與對照組患者在接受治療前，PBAC得分和子宮內(nèi)膜厚度方面并未見顯著差異，而經(jīng)過治療，兩組患者在治療結束時，PBAC得分和子宮內(nèi)膜厚度試驗組均低于對照組，差異都具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。研究結果證明了LNG－IUS對于子宮內(nèi)膜增生癥的治療效果，既可以糾正患者月經(jīng)紊亂情況，又可降低子宮內(nèi)膜的厚度。我們對切片進行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)腺上皮細胞與間質(zhì)細胞ER表達比治療前的要弱，又與翁梅英等［3］研究結果相同。說明子宮內(nèi)膜受到LNG－IUS局部高濃度LNG作用，可以拮抗子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)中雌激素，從而逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜過度增生的狀況。

我院2例患者在置入LNG－IUS后，由于有生育要求，于第13個月和第15個月要求取出LNG－IUS，我們同時對子宮內(nèi)膜進行了活檢，子宮內(nèi)膜組織形態(tài)的改變包括腺體數(shù)目減少，腺上皮呈立方或扁平狀，間質(zhì)假蛻膜樣變，血管擴張，與Beatty等［6］報道相同；目前兩位患者分別于終止治療后6個月與7個月懷孕，這也證實了LNG對卵巢功能的影響甚微且具有可復性［7］。

子宮內(nèi)膜增生癥患者口服用藥的最大問題是不良反應，隨訪過程中，對照組出現(xiàn)不良反應最多的是體重增加（21／36），其次為胃腸道反應（7／36），其他包括乳房脹痛，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。有1例因漏服出現(xiàn)突破性出血，來院就診。試驗組在LNG－IUS放置后的主要不良反應為點滴出血或不規(guī)則出血，放置前3個月為44.44%（16／36），由于少量出血，通過解釋和使用止血藥物，第6個月后多數(shù)好轉(zhuǎn)，與徐肖文等［8］的報道相同，給有并發(fā)癥的患者提供良好的咨詢和解釋，可有效提高使用的依從性和續(xù)用率。

綜上所述，我們認為LNG－IUS在治療子宮內(nèi)膜增生癥中，其療效優(yōu)于口服孕激素，有效改善患者生活質(zhì)量，LNG－IUS可有效抵制子宮內(nèi)膜增生、促進子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，具有安全、有效、不良反應少的優(yōu)點，值得臨床治療推廣。

［1］ 陳娜.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對子宮內(nèi)膜增生性疾病的治療［J］.中國計劃生育學雜志，2012，20（3）：207－209，212.

［2］ Higham JM，O＇Brien PM，Shaw RW.Assessment of menstrual blood loss using apictorial chart［J］.Br J Obstet Gynaecol，1990，97（8）：734－739.

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［4］ 黃國琴.曼月樂治療子宮腺肌病的臨床觀察［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2011，33（3）：313－314.

［5］ 何志霞.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療圍絕經(jīng)期子宮腺肌病痛經(jīng)36例效果觀察［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2010，32（6）：893－894.

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