品管圈在降低輸注甘露醇所致靜脈炎發(fā)生率中的作用

王 娟 賀慧蘭 王 靜 馬 丹

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，西安 710061

20%甘露醇是神經(jīng)外科常用的快速降低顱內(nèi)壓的脫水藥物，輸注速度要求快，每日使用頻次高。但此藥物分子量大，對患者血管刺激性大，大多患者輸注時(shí)疼痛感明顯、靜脈炎發(fā)生率高，有資料顯示，高頻次使用甘露醇，2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2 d后靜脈炎發(fā)生率為100%[1]，如不重視會引起血管嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，增加患者痛苦，影響護(hù)理質(zhì)量，甚至引發(fā)護(hù)患糾紛。我科于2014年4~10月份開展以“降低輸注甘露醇所致靜脈炎發(fā)生率”為主題的品管圈活動，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4~9月在我院神經(jīng)外科住院的202例患者，設(shè)置其中2014年4~6月常規(guī)輸注甘露醇的97例患者為對照組，該組患者甘露醇常溫輸注，輸注完畢未規(guī)范沖封管，隨意選擇輸液材料；另把其中2014年7~9月輸注甘露醇的105例患者設(shè)為觀察組，該組患者干預(yù)措施為甘露醇輸注前加熱至適宜溫度，輸注完畢規(guī)范沖封管，統(tǒng)一使用精密輸液器輸液，嚴(yán)格選擇留置針型號等措施。兩組患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①外周血管彈性良好，無皮膚病及皮膚過敏史；②同一患者輸注甘露醇頻次為2~4次/d（非PICC、CVC輸液）；③無其他刺激性藥物聯(lián)合使用；④一個(gè)部位輸液2 d內(nèi)。兩組均統(tǒng)計(jì)輸注甘露醇后的靜脈炎發(fā)生率，靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會制訂的靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)。對照組男51例，女46例，年齡16~81歲；觀察組男56例，女49例，年齡18~76歲；兩組患者在年齡、性別、疾病等方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

采取自愿報(bào)名的原則由7名護(hù)士組成1個(gè)圈，護(hù)士長擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)活動計(jì)劃及工作安排；總護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)活動的指導(dǎo)與監(jiān)督；圈員中有4名護(hù)師，2名護(hù)士，負(fù)責(zé)活動的實(shí)施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析；活動時(shí)間為2014年4~9月；確定圈名為“優(yōu)點(diǎn)圈”，寓意為優(yōu)質(zhì)護(hù)理，呵護(hù)點(diǎn)滴。

1.2.2 主題選定

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的形式，由全科18名護(hù)士就科室存在的問題一一列舉出來，統(tǒng)計(jì)后整理排序，從中挑選出排名前8位的問題，由圈成員根據(jù)5-3-1評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)科室問題的迫切性、重要性、上級政策、圈能力進(jìn)行打分，最終確定“降低輸注甘露醇所致靜脈炎發(fā)生率”為本次活動的主題。

1.2.3 擬定活動計(jì)劃

圈成員討論活動程序及實(shí)施時(shí)間，根據(jù)圈員的興趣及工作特長，確定每項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人及具體職責(zé)。

1.2.4 現(xiàn)狀把握及原因分析

1.2.4.1 數(shù)據(jù)收集 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)靜脈炎發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、分級標(biāo)準(zhǔn)及處理等相關(guān)知識；設(shè)計(jì)靜脈炎統(tǒng)計(jì)登記表及檢查表；要求全科護(hù)士及時(shí)觀察患者的輸液狀況，正確識別靜脈炎的分級，及時(shí)登記相關(guān)信息，1名圈成員專職負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，每月匯總1次。

1.2.4.2 原因分析 圈成員從人、機(jī)、法、料、環(huán)方面討論靜脈炎發(fā)生的原因，繪制魚骨圖。最后確定靜脈炎的發(fā)生與留置針未規(guī)范封管、甘露醇低溫輸注、患者不配合、留置針選擇不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。

1.2.5 制訂目標(biāo)

根據(jù)圈員打分，設(shè)定圈能力，制訂實(shí)施目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝67.01-（67.01×81.89×80.4）＝23.43[2]。

1.2.6 對策擬定及實(shí)施

1.2.6.1 規(guī)范沖封管 輸注甘露醇前用0.9%氯化鈉溶液排氣穿刺，穿刺成功后連接甘露醇，輸液完畢再用0.9%氯化鈉溶液脈沖式封管，避免甘露醇在局部血管及留置針內(nèi)壁滯留，減少甘露醇對局部血管的刺激[3]。

1.2.6.2 加熱甘露醇 將甘露醇加熱至28~35℃，充分溶解其中的結(jié)晶體。多個(gè)文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道，甘露醇加熱后輸注可減少靜脈炎的發(fā)生，使用醫(yī)用加溫柜，甘露醇溫度加熱至35~37℃進(jìn)行輸注。

1.2.6.3 加強(qiáng)護(hù)患溝通 護(hù)士應(yīng)告知患者及陪護(hù)人員甘露醇輸注的注意事項(xiàng)及外滲的危害，取得患者及陪護(hù)的配合[7]。煩躁不安患者在病情允許的情況下遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，防止躁動引起穿刺部位反復(fù)摩擦。

1.2.6.4 規(guī)范靜脈輸液操作 ①留置針穿刺處皮膚消毒直徑≥8 cm，消毒至少2遍[8]，待消毒液自然干后穿刺。②選擇合適的穿刺靜脈及留置針。輸注甘露醇時(shí)盡量選擇上肢血管，血管粗直且避開關(guān)節(jié)及靜脈竇，避免在偏癱側(cè)或患肢輸注甘露醇。根據(jù)所選血管選擇相對較短、管徑較細(xì)的留置針穿刺。文獻(xiàn)報(bào)道，采用較粗的留置發(fā)生針靜脈炎的幾率較高[9-10]。③使用精密輸液器輸液。實(shí)驗(yàn)證明，精密輸液器可以過濾3μm以上的微粒，大大提高輸液的純度[3]，因此，輸注甘露醇時(shí)使用精密輸液器進(jìn)行輸液，達(dá)到了安全輸液的目的。

1.2.6.5 及時(shí)巡視病房 詢問患者輸液部位有無疼痛，觀察輸液部位有無紅腫，貼膜有無脫落及潮濕，指導(dǎo)患者輸液局部皮膚保持清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)穿刺處有滲血或滲液，貼膜有卷邊、脫落、受潮等應(yīng)及時(shí)更換，出現(xiàn)局部疼痛不適時(shí)立即停止輸液，抬高輸液側(cè)肢體15°~30°，使用水膠體透明敷料進(jìn)行局部貼敷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生率的比較

對照組發(fā)生靜脈炎65例，發(fā)生率為67.01%；觀察組發(fā)生靜脈炎24例，發(fā)生率為22.86%；兩組靜脈炎發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝15.664，P＜0.01）。

2.2 靜脈炎發(fā)生原因的分析

導(dǎo)致發(fā)生靜脈炎的原因中，留置針未規(guī)范封管占31.03%、甘露醇低溫輸注占26.72%、患者不配合致穿刺處皮膚反復(fù)摩擦占24.14%，這三項(xiàng)累計(jì)的百分比為81.89%，是造成靜脈炎的主要原因，根據(jù)二八定律定為改善重點(diǎn)。

2.3 實(shí)施品管圈活動的效果

實(shí)施品管圈活動后，觀察組靜脈炎發(fā)生率為22.86%，相比實(shí)施前的對照組下降了44.15%，低于目標(biāo)值的23.43%，目標(biāo)達(dá)成率為101.3%。

2.4 實(shí)施品管圈活動前后圈員綜合素質(zhì)評分的比較

實(shí)施品管圈活動前，護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題解決問題、團(tuán)隊(duì)合作、溝通能力、專業(yè)知識、組織能力、工作積極性等評分分別為 3.1、2.9、2.7、2.3、3.8、3.8；活動后，評分分別為 5.0、4.8、4.5、5.4、5.0、4.9， 前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 1、圖 1）。

表1 實(shí)施品管圈活動前后圈員綜合素質(zhì)評分的比較

圖1 實(shí)施實(shí)施品管圈活動前后圈員綜合素質(zhì)成長雷達(dá)圖

3 討論

20%甘露醇是六碳多元醇，分子量為163，是尿素的3倍，為高滲透壓性脫水劑，快速滴注后能使血漿滲透壓升高，在神經(jīng)外科用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。但在應(yīng)用時(shí)要求滴速快，大多患者輸注頻次多，對血管壁的刺激性大，極易發(fā)生靜脈炎[11-13]。因此，需要在輸注時(shí)采取必要的干預(yù)措施，及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)靜脈炎早期征象及時(shí)處理，從而降低靜脈炎的發(fā)生率，減輕患者的痛苦。

本科室從2014年4月起在輸注20%甘露醇患者中行減少靜脈炎發(fā)生的護(hù)理，開展品管圈活動，醫(yī)護(hù)人員通過對輸注20%甘露醇所致靜脈炎的原因進(jìn)行分析與討論，找出了改善問題的重點(diǎn)，提出切實(shí)有效的干預(yù)措施，并積極實(shí)施。通過查找資料、臨床探索與實(shí)踐，圈員一致認(rèn)為，20%甘露醇輸注前后用0.9%氯化鈉溶液規(guī)范沖封管、加熱35~37℃后輸注、選擇合適的血管與留置針、應(yīng)用精密輸液器輸液、加強(qiáng)與患者溝通等措施能有效降低靜脈炎的發(fā)生率。實(shí)施品管圈活動后，使全科護(hù)理人員重視對靜脈炎的觀察和處理，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題[14-15]，靜脈炎發(fā)生率由67.01%下降至22.86%，已發(fā)生的靜脈炎得到了及時(shí)處理，提高了輸液護(hù)理質(zhì)量與安全，說明本研究的干預(yù)措施有效，值得推廣。同時(shí)通過品管圈活動，形成了甘露醇輸注規(guī)范與流程，提升了圈成員的綜合素質(zhì)，使其從工作中獲得滿足感和成就感，提高了工作積極性[16]，進(jìn)一步完善了科室管理。

綜上所述，開展品管圈活動可降低輸注甘露醇所致靜脈炎的發(fā)生率，可規(guī)范輸注甘露醇的流程，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)。

[1]梁月香，卞素琴.使用動靜脈留置針靜滴甘露醇的護(hù)理體會[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1997，12（9）：39.

[2]張莉萍，戴曉冬，楊寧琍.品管圈活動在造口患者護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（22）：71-72.

[3]章利.護(hù)理干預(yù)在甘露醇注射液致靜脈炎中的應(yīng)用效果觀察[J].臨床合理用藥，2014，7（1）：99-100.

[4]李麗，段建瑞.靜脈輸注甘露醇致靜脈炎的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].全科護(hù)理，2012，10（3）：631-632.

[5]曾慧美.預(yù)防甘露醇所致靜脈炎的護(hù)理方法探討[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（7）：56-57.

[6]馬會瓊，李兆武.甘露醇性靜脈炎15例的護(hù)理體會[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2011，3（1）：51-52.

[7]盧怡，孫娟，王小為，等.品管圈活動對降低七葉皂苷鈉所致靜脈炎發(fā)生率的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（8）：119-120.

[8]靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[Z].WS/T 433-2013.

[9]段瀏華，魏清風(fēng).經(jīng)短留置針靜脈輸注甘露醇發(fā)生靜脈炎的影響因素及護(hù)理對策[J].全科護(hù)理，2011，9（7）：1821-1822.

[10]王萍，王倩，王振華.腦轉(zhuǎn)移癌靜點(diǎn)甘露醇引起靜脈炎的護(hù)理觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（6）：982-983.

[11]王建華.輸液所致靜脈炎的藥物原因分析[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志，2008，25（8）：766-767.

[12]馬俊，許燕玲，湯維娟，等.品管圈活動降低高滲性藥物輸液外滲與靜脈炎的作用[J].上海護(hù)理，2014，14（3）：5-8.

[13]李小瑞.10例甘露醇靜脈滴注致靜脈炎的臨床觀察及護(hù)理對策[J].臨床實(shí)踐，2014，32（7）：149-150.

[14]章飛雪，王蓮月，于燕燕，等.“品管圈”活動提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)的實(shí)踐[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，50（27）：127-130.

[15]曾玉友，張紫莉，黃金梅.品管圈在減少胃管非計(jì)劃性拔管護(hù)理不良事件中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2014，20（13）：102-104.

[16]王曉玲，丁學(xué)梅，劉麗秀，等.品管圈活動在降低血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺皮下血腫發(fā)生率中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（26）：179-181.