63例小腸間質(zhì)瘤病例臨床與病理特點(diǎn)分析

董權(quán)劉江

63例小腸間質(zhì)瘤病例臨床與病理特點(diǎn)分析

董權(quán)劉江

小腸間質(zhì)瘤；臨床表現(xiàn)；免疫組織化學(xué)小腸間質(zhì)瘤（small intestinal stromal tumors，

SIST）是一種少見腫瘤，屬于胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）。文獻(xiàn)[1]報(bào)道，胃腸間質(zhì)瘤約占胃腸道腫瘤的1%～3%。小腸間質(zhì)瘤約占GIST的25%～40%[2]。小腸間質(zhì)瘤病變部位隱匿，癥狀多樣，預(yù)后不一，早期診斷困難。首次多就診于消化科、普外科、普內(nèi)科、急診內(nèi)外科，甚至婦產(chǎn)科及體檢發(fā)現(xiàn)。本文擬通過對(duì)我院近年確診的小腸間質(zhì)瘤病歷統(tǒng)計(jì)分析，了解該疾病的臨床及病理特點(diǎn)，增進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月—2014年4月本院經(jīng)手術(shù)及病理確診的63例小腸間質(zhì)瘤病例，患者性別、年齡、臨床癥狀、腫瘤部位、腫瘤大小、病理結(jié)果、免疫組織化學(xué)等查自病例病史、手術(shù)記錄及病理報(bào)告。

1.2 臨床特點(diǎn) 發(fā)病年齡25～79歲，中位年齡57歲，平均年齡57.06歲；其中男34例，女29例；表現(xiàn)為（反復(fù)）黑便或血便34例（占53.9%），（反復(fù)）腹痛或合并腹脹17例（占26.9%），腹痛合并黑便或血便7例，典型腸梗阻3例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)腫塊7例，頭暈乏力納差2例，單純上腹或腹脹不適5例（前3項(xiàng)不明顯癥狀合計(jì)占22%），黑便合并嘔血1例，不知名貧血1例，腰痛或尿痛各1例；術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)2例。擬附件腫瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤3例；十二指腸間質(zhì)瘤穿孔1例；61例為原發(fā)，2例為復(fù)發(fā)再次手術(shù)患者；其中出血病例發(fā)病首診時(shí)血紅蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L；腫瘤部位十二指腸12例，小腸51例。

1.3 病理特點(diǎn) 病理報(bào)告細(xì)胞大多呈梭形改變，小部分上皮樣改變或混合型改變。起源黏膜下8例，漿膜或漿膜下10例，漿膜外3例，其余病例病理資料起源未描述不予分類。病灶大小按NIH標(biāo)準(zhǔn)分類≤2cm 2例，～5cm 29例，～10cm 24例，＞10cm 8例。發(fā)現(xiàn)CD117陽性62/63，CD34陽性52/63，Desmin陰性59/63；SMA陽性48/63，S-100陽性35/63，Ki-67指數(shù)陰性占5/63，≤5%占38/63，5%～20%占13/63。

1.4 方 法

1.4.1 根據(jù)我院病理科對(duì)胃腸道腫塊免疫組織化學(xué)分析選用CD117、CD34、Desmin（結(jié)蛋白）、SMA（平滑肌肌動(dòng)蛋白）、S-100、Ki-67標(biāo)記。

1.4.2 腫瘤危險(xiǎn)度分級(jí)方法 根據(jù)Joensuu等的美國國立衛(wèi)生署（NIH）胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)原則判定小腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度。腫瘤直徑＜2cm，核分裂數(shù)≤5個(gè)/50HPF提示危險(xiǎn)程度很低；腫瘤直徑2cm～5cm，核分裂數(shù)≤5個(gè)/50HPF提示低度危險(xiǎn)；腫瘤直徑≤2cm，核分裂數(shù)＞5個(gè)/50HPF為中度危險(xiǎn)；腫瘤直徑＞2cm，核分裂數(shù)＞5個(gè)/50HPF或腫瘤直徑5cm～10cm，核分裂數(shù)≤5個(gè)/50HPF或只要腫瘤直徑＞10cm或只要核分裂數(shù)＞10個(gè)/50HPF或任何大小的腫瘤破裂即視為高度危險(xiǎn)。見表1。

表1 原發(fā)胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間樣本采用校正的χ2檢驗(yàn)分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 63例發(fā)病中位年齡57歲，男性發(fā)病率略高于女性，主要表現(xiàn)為消化道出血和（或）腹痛（占80.9%）。其中出血病例發(fā)病首診時(shí)血紅蛋白最低26g/L，平均69.4g/L，中位值66.5g/L。表現(xiàn)為消化道出血的小腸間質(zhì)瘤患者貧血癥狀嚴(yán)重。小腸間質(zhì)瘤病例臨床表現(xiàn)為消化道出血病例達(dá)50%以上，輕微不適癥狀或無癥狀占約20%，消化道出血和（或）腹痛總和占80.9%。部分病例誤診為附件腫瘤或手術(shù)中合并發(fā)現(xiàn)。

2.2 病理特點(diǎn) 間質(zhì)瘤細(xì)胞大部分呈梭型改變，絕大多數(shù)CD117呈陽性。聯(lián)合CD117、CD34、Desmin、SMA、S-100、Ki67指數(shù)檢測可提高檢出率，但不能鑒別危險(xiǎn)度。根據(jù)NIH間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)主要分成低危組27例（占42.8%）和高危組34例（占53.9%）；其余極低危組2例和中危組0例不適合統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。按此分級(jí)系統(tǒng)對(duì)術(shù)后個(gè)體指導(dǎo)用藥可以較明確區(qū)分。見表2。

表2 63例小腸間質(zhì)瘤病理特點(diǎn)（例）

3 討論

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見的間葉組織來源的腫瘤，在生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)上可以從良性至惡性。GIST最常見的發(fā)生部位是胃（60%）和小腸（30%），結(jié)直腸和食管各占約5%[3]。胃腸間質(zhì)瘤起源于胃腸道cajal細(xì)胞或與cajal細(xì)胞同源的間葉干細(xì)胞。免疫組化檢測通常表達(dá)CD117，基因?qū)W多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變。組織學(xué)上70%呈梭形細(xì)胞型，30%呈上皮樣或混合型。

由于小腸檢查如CT、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡作為常規(guī)檢查開展少，故小腸間質(zhì)瘤病變?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)較食管或胃間質(zhì)瘤發(fā)現(xiàn)低。小腸間質(zhì)瘤早期可無任何癥狀，胃腸道外間質(zhì)瘤在腫瘤較大時(shí)也可無明顯癥狀，一部分患者體檢或自己觸及包塊才發(fā)現(xiàn)。采用多層螺旋CT小腸造影法和雙氣囊小腸鏡可提高診斷陽性率。研究及實(shí)踐表明多層螺旋CT小腸造影法較普通腹部增強(qiáng)CT更能早期發(fā)現(xiàn)病灶及定位診斷[4-5]。范嶸等[6]研究顯示，多層螺旋CT小腸造影法和雙氣囊小腸鏡對(duì)小腸間質(zhì)瘤檢出率為91.18%和90.06%。因目前雙氣囊小腸鏡還不普及且檢查過程繁瑣，大多數(shù)醫(yī)院仍首選螺旋CT小腸造影檢查明確診斷。對(duì)一些癥狀較重不適合大量飲水做小腸CT患者采用普通增強(qiáng)CT可造成較小病灶漏診。本組病例中有1例胃鏡、結(jié)腸鏡及普通增強(qiáng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，急診采用DSA腹腔動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)2.5cm小腸占位并手術(shù)確診小腸間質(zhì)瘤。

本組資料顯示，小腸間質(zhì)瘤好發(fā)于中老年段患者，男女發(fā)病率差異小，男性略高于女性。小腸間質(zhì)瘤多表現(xiàn)為消化道出血和（或）腹痛。小腸間質(zhì)瘤引起的小腸出血往往癥狀嚴(yán)重，本研究發(fā)現(xiàn)入院血紅蛋白中位值為66.5g/L，嚴(yán)重出血患者多伴有冷汗、心率加快甚至低血壓休克。往往需輸血治療。部分病例出血兇險(xiǎn)甚至需急診剖腹探查手術(shù)治療。

胃腸間質(zhì)瘤的病理診斷需組織學(xué)和免疫組化檢測聯(lián)合，部分困難病例需基因突變檢測。免疫組化主要檢測CD117陽性率為94%～98%和DOG1陽性率為94%～96%，其中CD117與DOG1具有高度一致性，因CD117陽性率高于DOG1，臨床上通常用CD117作為GIST的特征性標(biāo)志物。但部分非GIST腫瘤也表達(dá)CD117或DOG1如賁門、腹膜后、盆腔、子宮平滑肌瘤等故需聯(lián)合檢測其他如 CD34、desmin、SMA等鑒別。對(duì)于組織形態(tài)學(xué)考慮但CD117陰性病例在排除其他類型腫瘤后可作出GIST診斷必要時(shí)行c-kit和或PDGFRA基因檢測。

CD117是GIST細(xì)胞中位于11號(hào)染色體上的ckit基因突變所導(dǎo)致編碼表達(dá)的蛋白。CD34是較早應(yīng)用于GIST研究的一種造血前體細(xì)胞抗原，GIST中陽性率約為70%～80%，但特性性不高。Desmin是一種存在于骨骼肌和心肌的Z盤以及平滑肌和非肌肉細(xì)胞的中間纖絲中的蛋白質(zhì)，是一種重要的細(xì)胞骨架蛋白，在維持細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)和胞外基質(zhì)聯(lián)結(jié)中起重要作用，在平滑肌瘤中表達(dá)強(qiáng)陽性。S100蛋白是一組低分子量的鈣結(jié)合蛋白，近年來發(fā)現(xiàn)在腫瘤組織，特別是神經(jīng)外胚層起源的腫瘤組織中有S100的異常表達(dá)，而且與疾病的分期和預(yù)后具有相關(guān)性。Ki-67是一種廣泛應(yīng)用于臨床、反應(yīng)細(xì)胞分裂和增殖活動(dòng)的標(biāo)志物，提示不良的病理學(xué)特征和侵襲行為。有研究表明Ki-67可作為判斷GIST危險(xiǎn)程度的一個(gè)有效指標(biāo)[7-8]。他們對(duì)Ki-67蛋白分析分別采用以＞5%為陽性標(biāo)準(zhǔn)，陰陽對(duì)比法和圖像灰度值法。本研究未體現(xiàn)Ki-67與小腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度關(guān)系可能與對(duì)Ki-67的研究方法不一樣有關(guān)。

小腸間質(zhì)瘤預(yù)后較胃和其他部位間質(zhì)瘤差，惡性程度亦高。本研究根據(jù)Joensuu等的NIH胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)原則判定小腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)程度，危險(xiǎn)度分組中主要分成低危組和高危組。極低危組和中危組病例極少。范嶸等[6]研究得出根據(jù)Fletcher原則[9]（2002）對(duì)89例原發(fā)小腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度分級(jí)統(tǒng)計(jì)，低危險(xiǎn)程度組與中、高危險(xiǎn)程度組間DFS（無病生存期）有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但中、高危組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。支持將原Fletcher分級(jí)中腫瘤直徑＜5cm，核分裂數(shù)6～10個(gè)/50HPF或直徑5～10cm核分裂像＜5個(gè)/ 50HPF視為中度危險(xiǎn)改為腫瘤直徑≤2cm，核分裂數(shù)＞5個(gè)/50HPF為中度危險(xiǎn)，其余部分歸為高度危險(xiǎn)。

小腸間質(zhì)瘤首選手術(shù)R0切除治療，小腸間質(zhì)瘤很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移跡象，一般情況下不必行常規(guī)清掃。推薦極低危、低?；颊唠S訪。對(duì)于術(shù)后中?；颊咧辽俳o予伊馬替尼400mg/d輔助治療1年，高?；颊咭榴R替尼400mg/d至少3年；發(fā)生腫瘤破裂患者應(yīng)考慮延長輔助治療時(shí)間[10]。根據(jù)NIH胃腸間質(zhì)瘤切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)原則，對(duì)小腸間質(zhì)瘤術(shù)后個(gè)體化指導(dǎo)用藥可以較明確區(qū)分。

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（收稿：2014-10-31 修回：2014-12-18）

浙江省湖州市中心醫(yī)院消化科（杭州 313000）

董權(quán)，E-mail：dongquan0572@qq.com