小腸CT對高齡急性腸梗阻的診斷價值

周春華 單毓強 朱 瑋 金慧成

小腸CT對高齡急性腸梗阻的診斷價值

周春華 單毓強 朱 瑋 金慧成

急性腸梗阻；高齡；體層攝影術(shù)；X線計算機；診斷

隨著生活水平不斷提高和人均壽命的延長，高齡急性腸梗阻患者在臨床越來越常見。衰老、器官功能下降及常合并多種慢性疾病使患者病情往往比較復(fù)雜和危重。因此，術(shù)前準確判斷這類患者梗阻部位和病因?qū)φ_處理有著重要指導(dǎo)作用。腹部立位或側(cè)臥位X線平片是最常用的診斷方法之一，但其診斷結(jié)果常常是不確定，甚至是混亂的。其對梗阻原因及是否存在絞窄更是難以作出正確判斷[1-2]。隨著CT掃描技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，多層螺旋CT在消化道空腔臟器疾病的診斷上應(yīng)用越來越廣泛。本研究擬就小腸CT對高齡急性腸梗阻患者的診斷價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月—2012年6月間我院收治的高齡急性腸梗阻患者共34例。納入標準：①患者年齡70歲以上，急性起病，不同程度出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣排便等梗阻癥狀。②均行腹部立位或側(cè)臥位X線片證實腸梗阻并行小腸CT檢查。③均行手術(shù)治療，并有病理診斷。其中男14例，女20例，年齡70～88歲，平均76.5歲。近期便血史4例，長期便秘史12例，不同程度合并有高血壓、心臟病、糖尿病及慢性支氣管炎等疾病。入院后臨床檢驗有不同程度的水、電解質(zhì)紊亂。

1.2 檢查方法 患者常規(guī)行腹部立位或側(cè)臥位（腹痛劇烈難以站立者）X線平片，證實急性腸梗阻后進一步行CT檢查。CT檢查前16例患者曾行生理鹽水低壓清潔灌腸，余患者直接行小腸CT掃描。采用GE lightspeed16排螺旋CT掃描機，所有患者均行平掃及增強檢查，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，層厚5mm，層距5mm。取常規(guī)仰臥位，增強對比劑為歐乃派克（300mgI/mL），自肘靜脈注入，總量80～100mL，注射速率3mL/s。掃描管電壓120kV，管電流280mA，層厚5mm，螺旋1.375:1。增強后分別獲取動脈期（20s）及門靜脈期（70s）圖像，將圖像傳送至AW4.2工作站進行多平面重建，然后由兩位經(jīng)驗豐富的腹部影像診斷醫(yī)生共同閱讀CT資料，觀察判讀。

2 結(jié) 果

2.1 梗阻部位分布及梗阻原因 見表1。

表1 梗阻部位與原因

2.2 急性腸梗阻的一般CT表現(xiàn) 梗阻近側(cè)腸腔擴張，遠側(cè)萎陷。完全小腸梗阻時結(jié)腸腔內(nèi)無氣體影。擴張之腸管迂曲，積氣積液明顯，液平寬窄不一，數(shù)目不定。

2.3 引起急性腸梗阻的不同病變的特殊CT表現(xiàn)

腫瘤導(dǎo)致的急性腸梗阻表現(xiàn)為病變局部腸壁不規(guī)則增厚或腸腔內(nèi)腫塊，梗阻段與正常腸管間形成“肩”或“袖口征”（封三圖1）。腸粘連所致急性腸梗阻表現(xiàn)為腸排列紊亂，腸周間隙模糊，腹膜增厚紊亂，有時可見索條影。糞性腸梗阻可見腸腔內(nèi)腸腔內(nèi)大量質(zhì)硬糞便嵌頓，增強后無強化。息肉伴腸套疊致急性腸梗阻表現(xiàn)為部分腸管進入腸腔，典型者表現(xiàn)為特征性同心圓征（封三圖2）。股疝伴嵌頓急性腸梗阻可見部分腸管疝入大腿根部，近段腸管顯著擴張。（封三圖3）

2.4 CT與手術(shù)對照 34例患者中，CT發(fā)現(xiàn)梗阻部位共32例，符合率94%，不符合者包括1例結(jié)腸梗阻誤診為空腸梗阻，1例回盲部梗阻誤診為空腸梗阻。34例患者中CT對病變性質(zhì)診斷正確28例，符合率82%，誤漏診6例，包括1例糞性梗阻誤判為腫瘤，1例腸套疊誤診為腫瘤，3例腸粘連及1例股疝診為原因不明。

3 討論

急性腸梗阻是外科常見的急腹癥。腸梗阻發(fā)生后，近段腸管明顯擴張，腸腔內(nèi)大量積氣積液，可伴腸管絞窄、壞死及穿孔。高齡腸梗阻患者由于器官功能下降及往往合并多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生急性腸梗阻后，病情表現(xiàn)往往復(fù)雜而危重。因而盡早明確梗阻部位及原因?qū)ζ渲委熞饬x重大。

小腸CT近年來在臨床被廣泛用于小腸疾病的診斷，其掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，涵蓋了整個胃腸道系統(tǒng)及腹內(nèi)各種實質(zhì)臟器，一般用層厚5mm，層距5mm掃描，增強掃描后采取動脈期及門脈期成像，并將增強掃描的原始數(shù)據(jù)進行冠狀位及矢狀位重建（層厚1mm，層距1mm）。所獲圖像數(shù)目眾多，約200～300幅，常規(guī)需6～8張CT片顯示。觀察腸道病變時常規(guī)行聚乙二醇電解質(zhì)口服腸道準備，檢查前口服500～1000mL甘露醇以利對比。但急性腸梗阻患者也可直接行小腸CT掃描，一般情況下對檢查結(jié)果影響較小。該檢查由于掃描范圍大，空間分辨率高，并可口服甘露醇等陰性對比劑，行矢狀位及冠狀位多平面重建（MRP），使醫(yī)師可以對整個胃腸道系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)逐層追蹤觀察，從而提高了診斷的準確性，逐漸成為診斷腸梗阻，尤其是明確病因及是否存在絞窄的首選方法[3]。

腸梗阻的診斷通過詳細的病史采集，結(jié)合體格檢查及腹部立位或側(cè)臥位平片便可作出，困難的是確定梗阻的部位及原因。X線平片只能粗略判斷是高位或低位腸梗阻。小腸CT則可較準確地判斷梗阻部位、病因及血供情況。本文所總結(jié)的34例急性老年腸梗阻，按病因分為腫瘤、粘連性梗阻、糞石性梗阻、腸息肉伴套疊、股疝伴嵌頓等5類，這5類的共同CT表現(xiàn)是梗阻以上腸管擴張 (小腸腸管擴張內(nèi)徑＞2.5cm，結(jié)腸擴張內(nèi)徑＞6.0cm），梗阻以下腸管突然萎陷變細，可發(fā)現(xiàn)“移行帶”[4]。本組病例中CT定位準確率94%，為手術(shù)治療指引了正確的方向。明確梗阻部位的特異性CT征象是梗阻位于近段擴張腸管與遠段萎陷腸管的交界處（即移行帶）。本研究中，沿胃賁門順行追蹤至整個小腸及大腸結(jié)構(gòu)或以直腸為起始，追溯至大腸及整個小腸，多可準確發(fā)現(xiàn)梗阻部位，多平面重建后定位更加準確。本組病例梗阻部位以結(jié)直腸最多，約占59%，與一般腸梗阻研究結(jié)果不同[5]，主要原因可能與高齡患者以腫瘤為主的病因有關(guān)。本組病例中CT定性準確率達82%，CT顯示結(jié)直腸梗阻的主要原因是腫瘤，如梗阻部位的結(jié)直腸腸壁不規(guī)則增厚，腔內(nèi)見不規(guī)則、強化不均的軟組織塊影，高度提示癌性病變，與糞性腸梗阻的鑒別主要是后者腸壁不增厚，增強后腸腔內(nèi)容物無強化征象。并可根據(jù)腸周脂肪組織及腸壁漿膜情況判斷腫瘤外侵：①腸壁外緣光滑銳利，表明腫瘤仍局限于腸壁內(nèi)。②腸壁漿膜面模糊不清.或伴有漿膜外的條索狀影.表明癌腫已穿透壁外。③鄰近臟器間脂肪層消失.表明周圍臟器受侵[6]。腸粘連導(dǎo)致的梗阻可表現(xiàn)為梗阻部位腸管糾集紊亂，腹膜不正常分布，有時可見腸腔外粘連索帶。在梗阻移行區(qū)發(fā)現(xiàn)粘連索帶對確定是否是粘連性腸梗阻具有很大幫助[7]。腸套疊可觀察到“同心圓樣”典型表現(xiàn)或腸管嵌頓，甚至可見有少量脂肪組織隨腸管套疊。高齡腸梗阻患者尤應(yīng)注意雙側(cè)腹股溝區(qū)及大腿根部的查體，如有疑似包塊或原有腹股溝疝病史，需加做該部位CT。本組漏診1例股疝導(dǎo)致的腸梗阻，主要原因是患者為老年肥胖女性，大腿根部包塊如不仔細觀察很難發(fā)現(xiàn)。梗阻造成腸壁壞死穿孔，其影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜，有時可發(fā)現(xiàn)腸壁外少量氣體及腸內(nèi)容物滲出等征象，從而作出診斷。

總之，小腸CT在高齡急性腸梗阻患者的定位和定性診斷上具有X線平片無法比擬的優(yōu)勢，能更早明確梗阻部位及原因，對外科治療方案的選擇具有較重要的指導(dǎo)意義。

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（收稿：2014-09-23 修回：2014-12-03）

南京醫(yī)科大學(xué)附屬杭州醫(yī)院胃腸肛外科（杭州 310006）

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