梗阻性無精子癥的診斷與治療

朱曉斌　張愛軍

在不育癥中，無精子癥是最難治的不育癥之一，約占男性不育癥的15%～20%，其中梗阻性無精子癥則達40%以上。

精子是由睪丸產(chǎn)生，然后由精曲小管通過附睪、輸精管、精囊、射精管和尿道排出，其中任何一處發(fā)生阻塞，都可能影響精子的排出，從而引起不育。對于診斷梗阻性無精子癥，以下幾項是必不可少的。

精液檢查：至少2次以上，間隔2～3個月，按照世界衛(wèi)生組織標準對精液進行離心檢查。精液量小于1.5毫升、pH酸性、果糖陰性者首先考慮為梗阻性無精子癥。當精液量少時，還應做射精后尿液檢查，以排除逆行射精。

病史：一般炎癥性梗阻的患者都伴有生殖道的感染史，如睪丸炎、附睪炎，有肺結核病史的患者，梗阻性無精子癥的可能性更大。

超聲檢查：陰囊超聲對一些梗阻體征的發(fā)現(xiàn)很有幫助，如附睪囊腫、輸精管缺如等，同時能排除睪丸發(fā)育不良。經(jīng)直腸B超還可發(fā)現(xiàn)精囊是否缺如、射精管梗阻以及射精管擴張等。

明確診斷后，在眾多的治療方法中，患者該如何權衡呢？

睪丸內(nèi)梗阻：

抽取精子做試管嬰兒

這種梗阻常通過經(jīng)皮睪丸細針抽吸術抽取睪丸精子，獲取的精子立即行試管嬰兒治療或者冷凍保存。此手術適合所有梗阻性無精子癥患者。

此手術的特點是創(chuàng)傷小，但對睪丸功能有一定的損傷。明確診斷后考慮行試管嬰兒治療，忌多次穿刺，最好在診斷行穿刺發(fā)現(xiàn)精子時即做冷凍保存。

附睪梗阻：

附睪輸精管端側顯微吻合術

對于獲得性附睪引起的無精子癥患者可行附睪輸精管端側顯微吻合術，外科重建可以是單側或雙側，一般來說，雙側重建的通暢率和懷孕率較高，術后復診3～18個月。對于先天性雙側輸精管缺如患者，一般通過經(jīng)皮附睪細針抽吸術抽取附睪精子，獲取的精子可用于試管嬰兒治療或者冷凍保存。此手術適合除睪丸內(nèi)梗阻的所有梗阻性無精子癥患者。手術比經(jīng)皮睪丸細針抽吸術創(chuàng)傷小，不會影響睪丸功能，獲取的精子成熟度好。

在顯微外科手術時，應選擇抽吸附睪精子冷凍保存。因為這樣可以避免顯微外科重建手術失敗后的手術穿刺，而且可以防止再次穿刺找不到精子的可能。

顯微外科重建手術是獲得性附睪、輸精管梗阻引起的無精子癥患者的首選治療。手術成功后可以自然懷孕，是無精子癥患者治療中唯一一個可以模擬自然受孕的治療方法，但此手術難度大。

輸精管梗阻：

輸精管端顯微吻合術

輸精管梗阻首先考慮行輸精管端顯微吻合術。但是在輸精管結扎術后要求行輸精管復通吻合術中，約有5%～10%的患者因附睪管破裂導致附睪梗阻，常需行附睪輸精管吻合術。輸精管端顯微吻合術手術成功率高，術后恢復也優(yōu)于附睪輸精管端側顯微吻合術，是治療節(jié)育或疝氣手術后輸精管梗阻的最佳方法。

射精管梗阻：

經(jīng)尿道射精管切除術

射精管梗阻的治療視病因而定，可選擇經(jīng)尿道射精管切除術。如果診斷明確，手術成功率大，但此手術可能引起膀胱頸部損傷，造成逆行射精，尿液反流至精囊、輸精管等。所以，此手術更多取決于梗阻的部位和外科醫(yī)師的專業(yè)水平。endprint