快速康復外科在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用分析

陶 鋒，孫金兵，顧劍峰，蔣建龍，王天游

（蘇州大學附屬常熟醫(yī)院普外科，江蘇215500）

快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）是指將麻醉學、圍手術期處理、術后護理等多方面措施加以優(yōu)化，以降低患者術后應激反應、加快術后康復的一門學科[1-2]。腹腔鏡膽總管探查取石術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）現(xiàn)已成為治療膽總管結石的首選方式。筆者選取2013年1月—2015年1月在我院行腹腔鏡膽總管探查取石術的患者46例臨床資料并進行分組比較，以探討快速康復外科在行LCBDE患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行腹腔鏡膽總管探查取石術的患者46例，其中26例患者圍手術期采用快速康復外科理念處理（FTS組），另20例患者圍手術期采用常規(guī)外科手術處理方法（對照組），術前告知FTS組患者及家屬相關方案，同意并簽署知情同意書。術前所有患者通過B超、CT、MRCP等檢查明確膽總管結石存在，且膽總管直徑大于8mm，排除心肺功能異常等手術禁忌。FTS組26例，男14例，女12例，平均年齡47.2±13.6歲，術前平均膽總管直徑11.4±2.1mm，總膽紅素 63.27±8.34μmol/L。對照組 20例，男11例，女9例，平均年齡50.1±11.2歲，術前平均膽總管直徑 13.7±2.6mm，總膽紅素 59.73±11.33μmol/L。兩組患者的性別、年齡、術前膽總管直徑以及總膽紅素值，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 FTS組患者入院后即對其進行快速康復外科理念宣教，告知住院及手術治療流程，消除患者術前緊張情緒。術前6小時開始禁食，術前2小時予5%葡萄糖液200 mL+50%葡萄糖液100 mL快速靜脈滴注[3]，術前不進行腸道準備，不置尿管；術前30分鐘，靜脈滴入抗生素。對照組術前12小時開始禁食，6小時禁飲；常規(guī)術前1天備皮，術前1晚以及手術當天清晨各灌腸1次，病房置入導尿管。術前心電圖、胸片等評估排除手術禁忌證，控制兩組患者基礎疾病。術中兩組患者均采用全麻，常規(guī)四孔法構建氣腹，設定氣腹壓力為14mmHg。解剖膽囊三角，夾閉膽囊管暫不切斷作牽引用。術中采用持針器夾持頭皮針穿刺確定膽總管，用電凝鉤切開膽總管，吸盡膽汁后置入膽道鏡，自上向下探查肝內(nèi)外各膽管，明確結石部位后用取石網(wǎng)取出膽管內(nèi)結石。如有嵌頓性結石無法取出者，采用鈥激光碎石后取出[4]。膽總管置入18～22號T管，一期縫合者采用4-0可吸收線全層連續(xù)縫合關閉膽總管。膽總管處理滿意后常規(guī)行LC術。文氏孔常規(guī)放置硅膠引流管，與T管分別自上腹操作孔引出。自T管加壓注水見無滲漏后予以關腹。術后FTS組術后6小時床上活動，并可開始少量飲水，12小時后強制下床活動，進食流質(zhì)，并逐漸過渡到正常飲食；所留置腹腔引流管，F(xiàn)TS組患者24小時后見引流液為非膽汁性液體后即可拔除，而對照組患者術后24小時下床活動，腹腔引流液至＜100mL/d時拔除。留置T管患者4周后行T管造影后未見結石殘余再拔除T管。統(tǒng)計兩組患者的術后進食時間、下床活動時間、平均住院時間、平均手術時間、住院總費用等指標。兩組患者出院后電話及門診隨訪8～32個月，所有患者均未有膽漏、膽總管殘余結石、腹腔感染等情況出現(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間差異性比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

FTS組患者平均手術時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但FTS組患者在術后進食時間、下床活動時間、平均住院時間、住院總費用方面卻優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表 1 兩組患者結果比較（xˉ±s）

3 討 論

快速康復外科理念是丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet在2001年正式提出的，隨后歐美國家展開關于快速康復外科應用的研究，首先將快速康復外科理念應用于冠脈搭橋手術中，隨著快速康復外科理論的成熟，該理念被逐步推廣，并證明了快速康復的安全性和有效性?？偟膩碚f快速康復外科有以下幾個優(yōu)勢：（1）降低術后發(fā)生腸麻痹的機率，加快術后腸道功能的恢復；（2）增強患者的肌肉強度和運動能力；（3）增加了經(jīng)口能量的攝入；（4）降低患者基礎疾病或隱匿性疾病的發(fā)病機率；（5）縮短住院時間，加速術后恢復時間；（6）減少住院費用，節(jié)約社會成本[5]。目前，腹腔鏡膽總管切開探查取石術因其對患者創(chuàng)傷小，同時對機體免疫功能影響小等因素，已成為治療膽總管結石安全且有效的主要方法之一[6-7]。本研究是采用FTS理念在腹腔鏡膽總管切開探查取石術中應用效果的探討，F(xiàn)TS組26例患者圍手術期采用快速康復外科理念處理，包括術前較強宣教，減輕患者心理負擔；加強營養(yǎng)能量支持；取消術前常規(guī)備皮、留置導尿等操作，緩解患者不適感。FTS組術后處理包括早期讓患者進食流質(zhì)，盡早下床活動等。而對照組20例患者圍手術期采用常規(guī)外科手術處理方法，結果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者平均手術時間與對照組比較，無統(tǒng)計學意義，但FTS組患者在術后進食時間、下床活動時間、平均住院時間、住院總費用方面卻優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

本研究中對于FTS組患者術前飲食控制和腸道準備也進行了優(yōu)化，且在術前2小時予5%葡萄糖液200mL+50%葡萄糖液100mL快速靜脈滴注，旨在減少水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生、降低術后發(fā)生腸麻痹的機率，加快術后腸道功能的恢復。同時術后控制補液量（<2 000mL）及補液速度，減少組織水腫尤其是腸粘膜水腫的程度，術后早期經(jīng)口進食，最大程度減輕手術應激對機體的影響。

對于膽道探查取石后放置T管引流的問題，筆者認為，T管引流的作用主要是降低膽道內(nèi)壓力，支撐膽管，預防膽管狹窄。如果出現(xiàn)膽道結石殘留或結石復發(fā)，T管的存在還為后期的膽道造影檢查以及膽道鏡取石提供通道。然而T管引流同樣會引起相應的問題，如因長期膽汁丟失會導致患者出現(xiàn)消化不良及水電解質(zhì)失衡，所以，并不是一味的倡議一期縫合膽管或留置T管引流，術者應根據(jù)患者當時的具體情況，包括膽總管的粗細、患者的營養(yǎng)狀態(tài)等因素綜合考慮。有學者認為膽總管一期縫合后易出現(xiàn)膽漏，原因與術中用膽道鏡或籃網(wǎng)取石過程中會導致十二指腸乳頭痙攣水腫，膽管內(nèi)壓力增高有關[8]。本研究留置T管患者術后4周左右常規(guī)造影未見結石后予以拔除T管，未見膽漏情況出現(xiàn)。

綜上所述，快速康復外科應用于腹腔鏡膽總管切開取石術治療膽總管結石是一種安全、經(jīng)濟、有效的技術，能有效縮短患者術后進食時間、下床活動時間、平均住院時間，減少住院總費用，減低社會成本，可以取得良好臨床治療效果和社會效果，值得推廣。

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