老年戊型病毒性肝炎121例臨床特征及預后分析*

張曉芳，吳叢霞，鄒美銀

（南通市第三人民醫(yī)院感染科，江蘇226006）

目前甲型病毒性肝炎和乙型病毒性肝炎因預防性疫苗推廣應用，其發(fā)病率非常低，而戊型肝炎病毒成為急性病毒性肝炎的常見病因。戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）感染對一些特殊人群的危害性很高，例如慢性肝病患者、孕婦、老年人、實體器官移植接受者，戊肝的肝衰竭發(fā)生率較甲肝高，病死率為1%～5%，在孕婦中的死亡率高達20%以上[1-3]。為探討老年戊型病毒性肝炎的流行病學、病情特點、病程進展、預后判斷等，本文對我科2012年1月—2015年6月住院的121例老年戊型病毒性肝炎患者臨床資料進行回顧性分析，并與同期＜60歲的86例對照比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取老年急性戊型病毒性肝炎患者121例（老年組），男90例，女31例，年齡 60～91歲，平均（76.35±4.65）歲；臨床癥狀：惡心嘔吐 96 例，黃疸117例，皮膚瘙癢73例；重疊甲型或乙型肝炎6例，合并心肺疾病48例，合并糖尿病16例，合并酒精性肝病17例，合并血吸蟲性肝硬化1例，并發(fā)肺部感染2例，并發(fā)膽系感染37例，并發(fā)腹腔感染4例。中青年急性戊型病毒性肝炎患者86例（對照組），男50例，女 36例，年齡25～58歲，平均（42.35±8.65）歲；臨床表現(xiàn)：惡心嘔吐42例，黃疸35例，重疊乙型肝炎6例，并發(fā)肺部、腹腔感染各1例，膽系感染20例。診斷標準依據(jù)《戊型病毒性肝炎診療規(guī)范（2009年版）》[4]。

1.2 治療方法 所有患者均予以休息、清淡飲食，予甘草酸制劑、還原型谷胱甘肽、維生素K1、思美泰、苦黃等護肝、退黃。有肝衰竭趨勢者加用促肝細胞生長因子、血制品等支持；有肝性腦病者降低血氨、調節(jié)腸道微環(huán)境等；有上消化道出血者予以抑酸、血凝酶、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺及輸注紅細胞懸液及血漿等；存在腹腔及膽道等部位感染者及早應用抗菌藥物控制感染；有肝腎綜合征者予以去除誘因，改善腎血流，白蛋白擴容及利尿劑等綜合處理。觀察患者消化道癥狀、皮膚瘙癢、黃疸等臨床表現(xiàn)以及肝功能、凝血功能和免疫學方面指標。

1.3 檢測方法 采用7170A型全自動生化分析儀檢測 ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指標，試劑盒（上?？迫A公司）；BE COMPACT-X型血凝儀檢測凝血酶原時間（PT），試劑盒（Biopool International公司）；AXSYM化學發(fā)光儀監(jiān)測HBV標志物，試劑盒（雅培公司）；以ELISA法進行檢測HEV抗體（IgG、IgM）試劑盒（北京科衛(wèi)公司）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 療效及轉歸 老年組121例患者中治愈111例，治愈率91.74%，對照組治愈85例，治愈率98.84%，兩組治愈率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）。住院期間，老年組患者中有15例發(fā)生肝衰竭（12.40%），而對照組僅1例發(fā)生肝衰竭（1.16%）1例，老年組的肝衰竭發(fā)生率顯著高于對照組（P=0.003）。

2.2 兩組間肝功能及凝血功能比較 老年組患者黃疸重，低蛋白血癥明顯，兩組間血清總膽紅素（TBil）、白蛋白（ALB)差異有統(tǒng)計學意義；而谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酸轉肽酶（γ-GT）、總膽汁酸（TBA）、凝血酶原時間（PT）兩組間差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組間肝功能各項指標及凝血酶原活動度比較

2.3 肝功能復常天數(shù)比較 經積極綜合治療，在肝功能指標中，TBiL、ALT、AST、TBA 的復常天數(shù)，老年組較對照組患者明顯延長，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而ALP和GGT復常天數(shù)兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.4 兩組間免疫學指標比較 見表3。

表2 兩組間肝功能異常指標復常天數(shù)對比（xˉ±s，天）

表3 兩組患者免疫學指標陽性例數(shù)對比 例（%）

3 討 論

戊型病毒性肝炎全年均可發(fā)生，冬春季稍多，任何年齡組人群均可感染HEV，但發(fā)生顯性感染即戊型病毒性肝炎臨床病例主要見于青壯年和中老年人[5]。戊型病毒性肝炎的傳播途徑主要是糞-口傳播，但有文獻報道：輸血和人畜交叉感染也可成為戊型病毒性肝炎的傳播途徑[6-8]。近年來老年人戊型病毒性肝炎散發(fā)病例呈上升趨勢，可能與老齡人口增多、飲食習慣改變、老年人腸道防御能力減退、且常常伴有各種基礎性疾病等因素有關。

本項研究中觀察到，老年組患者除多人合并不同基礎疾病，如心肺疾病、酒精性肝病等外，入院時病情較對照組重，不僅表現(xiàn)為消化道癥狀重和黃疸發(fā)生率高，而且該組的血清總膽紅素水平明顯高于對照組而血清白蛋白水平低于對照組。在住院治療期間，兩組患者中均有因病情進展而發(fā)生肝衰竭，但老年組肝衰竭的發(fā)生率明顯高于對照組（P=0.003）。經內科綜合治療后，兩組患者絕大多數(shù)得到良好康復，但老年組和對照組分別有10例和1例未愈，老年組患者的治愈率明顯低于對照組。住院治療過程中，老年組 TBiL、ALT、AST、TBA 的復常天數(shù)，均較對照組明顯延長，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義。這可能與老年人肝臟的代償和再生能力較差，肝細胞感染HEV病毒后，炎癥壞死的程度較重，肝細胞代謝及蛋白質合成等功能低下，膽汁排泄功能異常，再生修復和微小膽管重建功能差，肝功恢復緩慢，且往往存在一定的基礎性疾病有關。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HEV感染病死率高也和HEV高病毒載量有關，爆發(fā)型戊型病毒性肝炎HEV特異性T細胞反應較弱有關[9]。本組資料中 ALT、AST、ALP、γ-GT、TBA 等反映肝臟炎癥損傷及代謝功能異常的指標在兩組間無明顯差異，與張明香等[10]報道的結果不同，可能與本研究的例數(shù)相對較少有關。

目前國內戊型病毒性肝炎的病原學診斷廣泛采用酶聯(lián)免疫吸附法同步檢測血清抗-HEV IgM和抗-HEV IgG[11]。在本項研究中，老年組抗-HEV IgM陽性率低于對照組，而抗-HEV IgG陽性率兩組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與老年患者的免疫功能相對減退，其IgM抗體水平偏低而較快降低至臨床實驗室檢測下限有關[12]。感染HEV后，被感染者體內將產生抗-HEV抗體（抗-HEV IgM和抗-HEV IgG）?？?HEVIgM抗體出現(xiàn)早，但維持時間較短，通常在發(fā)病后3個月內即消失，較少持續(xù)至6個月以上，故臨床上一般作為診斷HEV近期感染的指標。但可能由于檢測試劑靈敏度抑或患者體內抗體水平偏低等原因，抗-HEV IgM檢測常為陰性而出現(xiàn)單項抗-HEV IgG陽性?？?HEVIgG在HEV感染者體內存在時間較抗-HEV IgM長，有報道可達數(shù)年之久；但也有報道急性戊型病毒性肝炎時抗-HEVIgG陽性率為86.5%而至恢復期僅6.3%，故對于臨床表現(xiàn)為急性肝炎患者，抗-HEVIgG單項陽性仍有一定的診斷價值；當然，如若能夠作抗體效價測定，觀察患者隨病程進展是否有抗-HEVIgG效價變化則更有診斷價值[13]。血清和（或）糞便HEV RNA的檢出是HEV現(xiàn)癥感染的直接證據(jù)，但目前僅少數(shù)醫(yī)療機構開展此項目。

通過對上述同期診治的老年組和中青年組患者對比分析，提示老年戊肝起病緩慢，黃疸發(fā)生率高，且持續(xù)時間及恢復時間長，肝損傷較嚴重，低蛋白血癥明顯，并發(fā)癥及合并癥發(fā)生率高，容易轉變?yōu)橹匦透窝?，預后與有無重疊感染及基礎疾病有關。

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