甲狀腺結(jié)核三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪

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·短篇論著·

甲狀腺結(jié)核三例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜友定 梁小成 潘燕珊 何司琪

例1 患者，女，49歲，農(nóng)民。發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊2個(gè)月，于2007年1月27日入住廣州市胸科醫(yī)院?；颊邿o頸部疼痛，無多飲多食、怕熱多汗、易怒手顫、心悸胸悶、呼吸及吞咽困難、咳嗽咯痰、乏力消瘦、盜汗低熱等癥狀。既往無結(jié)核病病史或接觸史。體格檢查：甲狀腺左葉捫及1枚約4 cm×3 cm凸起的結(jié)節(jié)樣腫塊，表面光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽上下活動(dòng)，有輕壓痛；雙頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。未聞及血管雜音；雙肺及心臟無異常。B超檢查：甲狀腺左葉體積為4.4 cm×4.5 cm×3.3 cm，峽部厚度0.2 cm；右葉體積為1.5 cm×1.5 cm×1.3 cm，血流稍豐富；雙側(cè)頸動(dòng)脈旁見多個(gè)異常回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號。X線胸部攝影未見異常，氣管鏡檢查喉、聲門、氣管、支氣管均未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢測：三碘甲狀腺原氨酸(T3)1.37 nmol/L(參考范圍1.3～3.1 nmol/L)；甲狀腺素(T4)92.25 nmol/L(參考范圍66～181 nmol/L)；游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)4.23 pmol/L(參考范圍3.7～6.8 pmol/L)；游離甲狀腺素(FT4)13.83 pmol/L(參考范圍12～22 pmol/L)；促甲狀腺素(TSH)2.08 mU/L(參考范圍0.27～4.2 mU/L)；血紅細(xì)胞沉降率(ESR)9 mm/1 h(參考范圍0～26 mm/1 h)；結(jié)核抗體IgG陰性，結(jié)核抗體IgM陽性，結(jié)核分枝桿菌抗原(TB-抗原)陽性，PPD檢測硬結(jié)平均直徑 14.5 mm；血常規(guī)、肝腎功能均正常；痰抗酸桿菌(AFB)涂片及培養(yǎng)未檢查。心電圖(ECG)檢查：竇性心律，正常心電圖。入我院時(shí)診斷為左側(cè)甲狀腺腺瘤。入院后行甲狀腺探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫塊主要位于左側(cè)甲狀腺中上部，其內(nèi)有淡黃色液體及干酪樣壞死物質(zhì)，波及左側(cè)甲狀軟骨板；切取腫塊組織送冰凍病理檢查，提示甲狀腺結(jié)核，隨即手術(shù)切除了病變側(cè)甲狀腺腺葉及部分壞死的甲狀軟骨板。術(shù)后切口甲級愈合，術(shù)后7 d出院(2007年2月 8日)。術(shù)后病理診斷：左側(cè)甲狀腺結(jié)核(thyroid tuberculosis，TTB)(圖1，2)，腫塊內(nèi)膿液AFB涂片和培養(yǎng)均陰性。術(shù)后口服抗結(jié)核藥物，治療方案為3HREZ/6HR(H：0.3 g/次，R：0.45 g/次，Z：1.5 g/次，E：0.75 g/次，以上藥物均1次/d)。治療結(jié)束后，隨訪9個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1，2 病理切片檢查顯示甲狀腺結(jié)核結(jié)節(jié)及壞死物(HE ×100) 圖3，4 病理切片顯示甲狀腺結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核壞死灶(HE ×100)

例2 患者，女，34歲，農(nóng)民。發(fā)現(xiàn)右頸部多發(fā)腫塊2個(gè)月，于2013年7月8日入住廣州市胸科醫(yī)院?；颊邿o頸部疼痛，無發(fā)熱盜汗、咳嗽咯痰，無吞咽困難、多飲多食、怕熱多汗、易怒手顫、心悸胸悶等癥狀，但腫塊進(jìn)行性腫大。既往無結(jié)核病病史或接觸史。體格檢查：甲狀腺右葉捫及1枚腫塊，體積1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，表面光滑，邊界欠清晰，可隨吞咽上下活動(dòng)，未聞及血管雜音，左葉未捫及明顯結(jié)節(jié)；雙頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大者2 cm×1 cm×1 cm，質(zhì)地堅(jiān)韌，活動(dòng)度欠佳，與周圍組織有粘連，輕壓痛，無波動(dòng)感；雙肺及心臟無異常。B超檢查：右側(cè)甲狀腺體積為1.8 cm×1.5 cm×1.5 cm，峽部厚度0.2 cm；左側(cè)甲狀腺體積1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，雙側(cè)甲狀腺內(nèi)部回聲不均勻，右葉內(nèi)有一低回聲灶(1.5 cm×1.2 cm×1.0 cm)，形態(tài)不規(guī)則，未見強(qiáng)回聲光斑，邊界不清晰；左葉內(nèi)見一小低回聲灶(0.3 cm×0.2 cm×0.2 cm)，內(nèi)部回聲不均勻，邊界欠清晰；上述病灶內(nèi)均可見點(diǎn)狀血流信號。雙側(cè)頸動(dòng)脈旁、頜下、胸鎖乳突肌旁可見多個(gè)極低回聲橢圓形結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲不均勻，見星點(diǎn)狀血流信號。我院X線胸部攝影未見異常。外院鼻咽鏡活檢病理檢查：顯示鼻咽黏膜組織有結(jié)核樣結(jié)節(jié)及少量不典型干酪樣壞死，考慮鼻咽部結(jié)核。外院頸部CT+增強(qiáng)掃描檢查：顯示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，考慮甲狀腺癌，雙頸動(dòng)脈旁、胸鎖乳突肌深面、頸后三角區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移可能性大。2013年7月15日外院行全身PET-CT檢查，顯示鼻咽左側(cè)壁條狀高代謝灶：最大攝取值(SUVmax)為3.5，平均攝取值(SUVave)為2.7，CT值約49.8 HU，符合結(jié)核病診斷；雙頸(Ⅱ～Ⅴ區(qū))及右鎖骨上多發(fā)高代謝淋巴結(jié)(最大淋巴結(jié)體積1.6 cm×1.5 cm×1.5 cm，SUVmax 7.4，SUVave 4.7)，考慮淋巴結(jié)結(jié)核；右肺下葉陳舊性結(jié)核；甲狀腺右葉腺瘤(體積0.9 cm×0.7 cm×0.5 cm，SUVmax 2.9，SUVave 2.3，CT值65.0 HU)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，T3：1.85 nmol/L；T4：121.40 nmol/L；FT3：4.0 pmol/L；FT4：14.94 pmol/L；TSH：1.650 mU/L。結(jié)核抗體檢測LAM(脂阿拉伯甘露聚糖抗原)陽性；ESR：15 mm/1 h；PPD 檢測硬結(jié)平均直徑20 mm并有水泡；腫瘤五項(xiàng)、血常規(guī)、肝腎功能均正常，痰A(chǔ)FB涂片及培養(yǎng)均陰性。2013年7月8日入我院診斷：右側(cè)甲狀腺癌？于局麻加強(qiáng)化麻醉下行甲狀腺探查術(shù)：見雙側(cè)甲狀腺增大變硬，右側(cè)甲狀腺上極有1枚 1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm的結(jié)節(jié)，邊界欠清晰，周圍可見大小不等的結(jié)節(jié)，狹部無增生，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見大小不等結(jié)節(jié)，雙側(cè)甲狀腺內(nèi)未見淡黃色液體及干酪樣物質(zhì)，手術(shù)行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)后右、左側(cè)甲狀腺病理顯示：甲狀腺組織中見灶性壞死及上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及炎細(xì)胞浸潤，考慮甲狀腺結(jié)核(圖3，4)。標(biāo)本膿液AFB涂片和培養(yǎng)均陰性。術(shù)后：無聲嘶及吞咽困難，無甲狀腺功能減退癥(簡稱“甲減”)癥狀，切口甲級愈合，術(shù)后7 d出院。最后診斷：TTB，鼻咽部結(jié)核，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核。出院時(shí)(2013年7月25日)甲狀腺功能檢查：T31.95 nmol/L，T4135.10 nmol/L，F(xiàn)T35.22 pmol/L，F(xiàn)T420.36 pmol/L，TSH 0.459 mU/L。術(shù)后口服抗結(jié)核藥物治療，方案為3HREZ/6HR(服藥劑量和方式同例1)，治療完成后隨訪8個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

例3 患者，女，41歲，工人。發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊2個(gè)月，于2012年8月1日由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院?；颊邿o發(fā)熱盜汗、頸部疼痛、吞咽困難、咳嗽咯痰等癥狀。既往無結(jié)核病病史或接觸史。入院前1周在外院因右側(cè)甲狀腺腫物行甲狀腺右葉切除+右頸部淋巴結(jié)病灶切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為TTB、頸淋巴結(jié)結(jié)核(圖略)。體格檢查：右頸區(qū)手術(shù)切口約4 cm，愈合好，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；雙肺及心臟無異常。B超檢查：左側(cè)甲狀腺1.4 cm×1.2 cm×1.3 cm，內(nèi)部回聲欠均勻，可見小片狀高回聲區(qū)，未見強(qiáng)回聲光斑，邊界欠清晰，右側(cè)甲狀腺及峽部缺如；雙側(cè)頸動(dòng)脈旁、頜下見多個(gè)低回聲橢圓形結(jié)節(jié)，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，見星點(diǎn)狀血流信號?；颊呷胛以汉蠹谞钕俟δ?、結(jié)核抗體、PPD均未查。胸片未見異常，ECG檢查顯示竇性心律不齊。血常規(guī)、肝腎功能均正常。我院病理會(huì)診外院病理切片診斷為TTB。入院后予3HREZ/6HR抗結(jié)核治療(服藥劑量和方式同例1)，治療完成后(2013年5月1日)隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

討 論

一、發(fā)病情況

1862年Lebert在1例粟粒型肺結(jié)核死亡女患者的尸解中發(fā)現(xiàn)并首次報(bào)道了TTB；1893年Bruns首次描寫了1例TTB的患者情況；1894年Schwartz首次報(bào)道了膿腫切開引流術(shù)成功治愈甲狀腺結(jié)核膿腫[1]。Rankin 和Graham[2]曾在20 758例甲狀腺手術(shù)中發(fā)現(xiàn)21例TTB(約占0.1%)，El Malki等[3]在2426例切除的甲狀腺組織中發(fā)現(xiàn)8例TTB(約占0.3%)。國內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率約為0.2%～0.76%[4]。Simkus[1]指出：經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷的TTB約占0.1%～1%，經(jīng)尸解診斷TTB的發(fā)病率達(dá)2%～7%。TTB發(fā)病的機(jī)制還不甚清楚，可能原因包括：甲狀腺組織血液供應(yīng)豐富，含氧量高；碘和甲狀腺素有拮抗結(jié)核分枝桿菌的作用；甲狀腺的膠質(zhì)組織有殺滅結(jié)核分枝桿菌的作用[2,5-6]。TTB的感染途徑可能包括：血行感染，頸部淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管感染，喉結(jié)核、氣管結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核等直接感染[1,7]。

二、臨床特征

根據(jù)本組3例患者及1971—2014年國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的194例TTB(男40例，女154例)患者[8-10]，并用“thyroid tuberculosis”和“thyroid and tuberculosis”檢索1971—2014年Medline中文獻(xiàn)報(bào)道的240例TTB，可總結(jié)發(fā)現(xiàn)TTB具有如下臨床特征：(1)患者可以從無癥狀到頸部單發(fā)結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、頸部膿腫，再到不明原因的低熱盜汗、易怒手顫、聲嘶(聲帶麻痹)、吞咽或呼吸困難(喉、氣管、食管和神經(jīng)血管等受侵犯)等[11]，但首發(fā)癥狀多為頸部出現(xiàn)腫塊或結(jié)節(jié)。(2)女性多見，男∶女≈1∶(3～4.5)，年齡14～75歲，多見于30～40歲，病程20 d至32年，病灶多位于單葉，右葉發(fā)生率較高，雙葉∶左葉∶右葉≈1∶1.6∶5。腫塊質(zhì)韌或軟(形成膿腫)，直徑0.9～8.8 cm(平均3.6 cm)，邊界欠清晰，可隨吞咽上下移動(dòng)，聞不及血管雜音。(3)少數(shù)患者合并或繼發(fā)于同側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、鼻咽喉結(jié)核、肺結(jié)核等。本組例2患者合并有鼻咽結(jié)核和雙頸淋巴結(jié)結(jié)核。(4)PPD多呈陽性～強(qiáng)陽性，ESR多明顯升高，結(jié)核抗體、結(jié)核抗體五項(xiàng)(蛋白芯片法)和γ-干擾素釋放試驗(yàn)等檢測情況的報(bào)道較少。(5)絕大多數(shù)TTB的甲狀腺功能正常[12]，偶爾有TTB引致甲減[6]或甲狀腺功能亢進(jìn)癥[13]的報(bào)道。TTB抗結(jié)核治療后甲狀腺功能的變化情況，相關(guān)文獻(xiàn)極少。本組例2患者治療前、手術(shù)后的甲狀腺功能均正常，但抗結(jié)核治療后的甲狀腺功能變化情況不詳。(6)B超和CT檢查：B超檢查能看到混合性回聲、或低回聲腫塊影，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊多呈囊性結(jié)節(jié)，包膜完整的腫塊偶爾可見散在強(qiáng)回聲斑及不規(guī)則液性暗區(qū)，腫塊內(nèi)可見點(diǎn)狀或無血流信號，腫塊周邊組織血流信號良好；CT檢查見甲狀腺內(nèi)低密度灶，實(shí)性、囊實(shí)性或囊性，增強(qiáng)掃描后腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化[14-15]。(7)TTB的形態(tài)學(xué)分類[1]：粟粒型、結(jié)節(jié)型、干酪型、冷膿腫型。還有學(xué)者將TTB分為原發(fā)型和繼發(fā)型，但目前尚不清楚哪種類型的TTB發(fā)生率更高[11,13]。

三、診斷

切除的甲狀腺組織病理檢查、細(xì)針穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology, FNAC)、細(xì)針穿刺組織活檢、切除或穿刺的甲狀腺組織的AFB涂片和(或)培養(yǎng)等均有很高的診斷準(zhǔn)確性，國內(nèi)外文獻(xiàn)中的絕大部分患者均是經(jīng)這些方法而確診，臨床診斷病例和疑似診斷病例罕見。TTB容易被診斷為甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌或腺瘤等，也有少數(shù)TTB患者合并甲狀腺瘤或甲狀腺癌合并TTB[9,16-17]，PPD、ESR和B超檢查等能提供一定的鑒別診斷價(jià)值，F(xiàn)NAC或細(xì)針穿刺活檢、組織標(biāo)本AFB涂片和(或)培養(yǎng)、切除的甲狀腺組織病理檢查等有助于明確診斷。然而，組織標(biāo)本AFB涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率很低；且因TTB的低發(fā)病率使得術(shù)者很少考慮到取組織送AFB涂片和(或)培養(yǎng)檢驗(yàn)。單純的肉芽腫不是TTB診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，肉瘤樣病變、肉芽腫性甲狀腺炎、真菌感染和肉芽腫性血管炎等組織中也可見到肉芽腫[18-19]。較多學(xué)者推薦“干酪樣壞死、類上皮樣細(xì)胞肉芽腫”為病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,11,19-20]。根據(jù)文獻(xiàn)及本研究3例患者的資料，筆者總結(jié)TTB的診斷條件：(1)頸部甲狀腺區(qū)出現(xiàn)腫塊，隨吞咽上下活動(dòng)；(2)PPD陽性或強(qiáng)陽性、ESR明顯升高；(3)腫塊FNAC或細(xì)針穿刺活檢見到類上皮細(xì)胞、朗罕細(xì)胞和干酪樣壞死等；(4)穿刺組織標(biāo)本AFB涂片和(或)培養(yǎng)陽性；(5)切除組織病理檢查見到類上皮細(xì)胞、干酪樣肉芽腫、朗罕細(xì)胞等。滿足(3)、(4)、(5)條件中的其中一項(xiàng)即可確診為TTB。TTB確診后還應(yīng)判定是否合并或繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病。

四、治療

TTB的治療包括藥物和手術(shù)兩部分。(1)抗結(jié)核治療方案：大多以2～3HREZ/4～6HR(E)為主[6,10,12-13,16,18,20]，也有選擇環(huán)丙沙星藥物的病例報(bào)道(3HR+3CIP)[14]，也有個(gè)別患者行甲狀腺切除手術(shù)后未進(jìn)行抗結(jié)核治療而治愈的報(bào)告[11]；(2)手術(shù)方式：甲狀腺切除(狹部切除、單葉切除、兩葉次全切除)、膿腫清創(chuàng)引流、膿腫切開引流、膿腫注入抗結(jié)核藥物等方式[1,10-11]。有學(xué)者認(rèn)為：單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)型TTB、冷膿腫型TTB、干酪型TTB、出現(xiàn)氣道和(或)食管壓迫癥狀、合并其他甲狀腺疾病、不能排除甲狀腺癌等情況下需要手術(shù)[1,10-11]。因缺乏大宗病例的對比研究，故難以確定哪種手術(shù)方式對TTB最有效或是首選。有學(xué)者提出：因FNAC或穿刺活檢有較好的診斷準(zhǔn)確性，TTB診斷后的規(guī)范抗結(jié)核藥物治療能避免甲狀腺手術(shù)治療，故首選FNAC或穿刺活檢，確診后進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療[3,6,20]。Simkus[1]推薦“手術(shù)引流+藥物”的模式治療甲狀腺結(jié)核膿腫。但蒯勇等[10]提出因手術(shù)治療見效快、療程短，可同時(shí)處理結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核與癌并存等合并病，故主張“手術(shù)首選、抗結(jié)核藥物相輔”的模式。部分患者因TTB導(dǎo)致甲減、或TTB行甲狀腺切除手術(shù)后所致甲減等原因而需口服甲狀腺素片，療程和劑量依甲減癥狀而有個(gè)體差異[6,16]。

五、預(yù)后

根據(jù)本組患者的預(yù)后和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，TTB患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療、部分患者結(jié)合甲狀腺切除手術(shù)等治療后，均一次性治愈，未見死亡和復(fù)發(fā)，總體治療效果滿意。

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(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.014

510095 廣州市胸科醫(yī)院胸外科一區(qū)

姜友定，Email：jydmgkyc@sina.com

2015-01-04)