2013年新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州肺結(jié)核患者耐藥狀況分析

李玉新 帕孜熱 劉年強(qiáng)

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·論著·

2013年新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州肺結(jié)核患者耐藥狀況分析

李玉新 帕孜熱 劉年強(qiáng)

目的 了解博爾塔拉蒙古自治州(簡(jiǎn)稱(chēng)“博州”)肺結(jié)核患者的耐藥狀況。方法 對(duì)博州所轄3個(gè)縣、市(博樂(lè)市、精河縣、溫泉縣)通過(guò)普查的方式，將2013年1月1日至2013年12月31日期間發(fā)現(xiàn)的所有納入治療管理的活動(dòng)性肺結(jié)核患者作為調(diào)查對(duì)象，共納入患者358例，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者192例(初治154例，復(fù)治38例)，涂陰患者166例。對(duì)納入調(diào)查的358例患者均進(jìn)行了痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，男225例，女133例，平均年齡(50±20)歲。對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)，所有培養(yǎng)陽(yáng)性的患者均進(jìn)行8種抗結(jié)核藥物(其中一線抗結(jié)核藥物4種，分別是INH、RFP、EMB、Sm；二線抗結(jié)核藥物4種，分別是Ofx、Am、Km、Cm)的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)。 采用描述性研究和卡方檢驗(yàn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 菌陽(yáng)患者一線抗結(jié)核藥物的耐藥率為24.60%(46/187)，其中初治患者耐藥率為22.81%(39/171)，復(fù)治患者為43.75%(7/16)。耐多藥率為8.02%(15/187)，其中初治患者為5.26%(9/171)，復(fù)治患者為37.50%(6/16)。二線抗結(jié)核藥物的耐藥率為5.35%(10/187)，其中初治患者耐藥率為4.68%(8/171)，復(fù)治患者為12.50%(2/16)。不同特征肺結(jié)核患者分離菌株的耐藥率：男性26.13%(29/111)，女性26.32%(20/76)；<30歲年齡組26.19%(11/42)，30～歲年齡組27.03%(20/74)，≥60歲年齡組25.35%(18/71)(性別和年齡比較的χ2值分別為0.0005和0.03，P值均>0.05)。在8種抗結(jié)核藥物中，耐藥率順位前5位者分別為：Sm[19.79%(37/187)]，INH[14.44%(27/187)]，RFP[10.70%(20/187)]，Ofx[5.35%(10/187)]和EMB[3.21%(6/187)]。 結(jié)論 博州總體耐藥情況較為嚴(yán)峻，特別要重點(diǎn)關(guān)注耐多藥疫情發(fā)展趨勢(shì)，建立持續(xù)的結(jié)核病耐藥水平動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為耐多藥防治工作提供理論支持。

結(jié)核, 肺； 抗藥性, 細(xì)菌； 博州

耐藥結(jié)核病是當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病控制工作面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)，耐藥菌株尤其是耐多藥菌株的不斷產(chǎn)生，使得耐藥結(jié)核病成為我國(guó)結(jié)核病控制的一大難題。結(jié)核病的耐藥監(jiān)測(cè)是評(píng)價(jià)結(jié)核病防治工作的重要手段。為了解博爾塔拉蒙古自治州(簡(jiǎn)稱(chēng)“博州”)耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀，本研究在全州范圍內(nèi)開(kāi)展了為期一年的耐藥監(jiān)測(cè)工作，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象的一般資料

對(duì)博州所轄3個(gè)縣、市(博樂(lè)市、精河縣、溫泉縣) 通過(guò)普查的方式，將2013年1月1日至2013年12月31日期間發(fā)現(xiàn)的所有納入治療管理的活動(dòng)性肺結(jié)核患者共358例作為調(diào)查對(duì)象，其中涂陽(yáng)肺結(jié)核患者192例(初治154例，復(fù)治38例)，涂陰患者166例。對(duì)納入調(diào)查的358例患者均進(jìn)行了痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，男225例，女133例，平均年齡(50±20)歲，分離出陽(yáng)性菌株者有187例。對(duì)其痰標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢和分離培養(yǎng)，所有培養(yǎng)陽(yáng)性的患者均進(jìn)行8種抗結(jié)核藥物(其中一線藥物4種，分別是INH、RFP、EMB、Sm；二線藥物4種，分別是Ofx、Am、Km、Cm)的藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)。

二、方法

1.痰涂片：按照《痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[1]中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，對(duì)疑似患者和X線檢查異常的患者留取的3份痰標(biāo)本進(jìn)行涂片和鏡檢[2]。

2. 痰分離培養(yǎng)：按照《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，將2份質(zhì)量較好的痰液，用4%的NaOH進(jìn)行消化處理，分別接種在2支固體改良羅氏培養(yǎng)基上， 37 ℃孵育獲得陽(yáng)性結(jié)果或滿8周報(bào)告陰性結(jié)果。

3.藥敏試驗(yàn)： 采用《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》[4]推薦的比例法藥敏試驗(yàn)，按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)化方法將分離出的陽(yáng)性菌株進(jìn)行磨菌、稀釋、比濁后稀釋成10-2mg/ml和10-4mg/ml的菌懸液，分別接種在含有利福平(RFP：40 μg/ml)、異煙肼(INH：0.2 μg/ml)、鏈霉素(Sm：4 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB：2 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx：2 μg/ml)、卡那霉素(Km：30 μg/ml)、阿米卡星(Am：30 μg/ml)和卷曲霉素(Cm：40 μg/ml)等抗結(jié)核藥物的固體斜面培養(yǎng)基上，同時(shí)接種空白對(duì)照和陽(yáng)性對(duì)照，37 ℃孵育4周后得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

4.結(jié)果判定：滿4周觀察培養(yǎng)基斜面上菌落生長(zhǎng)情況，通過(guò)計(jì)數(shù)菌落數(shù)計(jì)算出耐藥百分比。耐藥百分比=含藥培養(yǎng)基上的菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基上的菌落數(shù)×100%。耐藥百分比<1%者為敏感，≥1%者為耐藥；分離菌株對(duì)4種一線抗結(jié)核藥物均敏感時(shí)稱(chēng)為“對(duì)一線藥物均敏感”，對(duì)任意一種或一種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥時(shí)稱(chēng)為“對(duì)一線藥物耐藥”；對(duì)4種二線抗結(jié)核藥物均敏感時(shí)稱(chēng)為“對(duì)二線藥物均敏感”，對(duì)任意一種或一種以上二線抗結(jié)核藥物耐藥時(shí)稱(chēng)為“對(duì)二線藥物耐藥”。

三、質(zhì)量控制

對(duì)痰涂片定期進(jìn)行盲法復(fù)檢抽查；分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)時(shí)使用標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv作為平行對(duì)照；試驗(yàn)中使用的培養(yǎng)基、染液均采購(gòu)商品化成品，均購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司，以保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠。

四、資料收集和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行資料分析處理。采用描述性研究和卡方檢驗(yàn)對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

在187例陽(yáng)性分離株中，“對(duì)一線藥物均敏感”者有141株，“對(duì)一線藥物耐藥”者有46株，一線抗結(jié)核藥物的耐藥率為24.60%(46/187)，其中初治患者耐藥率為22.81%(39/171)，復(fù)治患者為43.75%(7/16)。耐多藥率為8.02%(15/187)，其中初治患者為5.26%(9/171)，復(fù)治患者為37.50%(6/16)。一線抗結(jié)核藥物耐藥情況見(jiàn)表1。

二、對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況

在187株分離株中，“對(duì)二線藥物均敏感”的有177株，對(duì)“二線藥物耐藥”的有10株，二線抗結(jié)核藥物的耐藥率為5.35%(10/187)，其中初治患者耐藥率為4.68%(8/171)，復(fù)治患者為12.50%(2/16)。二線抗結(jié)核藥物耐藥情況見(jiàn)表2。

表1 一線抗結(jié)核藥物不同耐藥類(lèi)型在初治、復(fù)治患者中的分布

表2 二線抗結(jié)核藥物不同耐藥類(lèi)型在初治、復(fù)治患者中的分布

三、不同特征肺結(jié)核患者分離菌株的耐藥情況

將187株分離株按照性別、年齡組 (<30歲、30～歲、≥60歲)、所在縣市(博樂(lè)市、精河縣、溫泉縣)和患者類(lèi)型(初治、復(fù)治)的不同分組分析，耐藥率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.0005、0.03、2.34、2.57，P值均>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同特征肺結(jié)核患者臨床分離菌株的耐藥情況

四、耐藥順位

在檢測(cè)的8種抗結(jié)核藥物中，187株分離株耐藥率順位前5位者分別為：Sm[19.79%(37/187)]，INH[14.44%(27/187)]，RFP[10.70%(20/187)]，Ofx[5.35%(10/187)]和EMB[3.21%(6/187)]；初治患者的耐藥率順位前5位者分別為：Sm[17.54%(30/171)]，INH[12.28%(21/171)]，RFP[8.77%(15/171)]，Ofx[4.68%(8/171)]和EMB[2.92%(5/171)]；復(fù)治患者耐藥率順位前5位者分別為：Sm[43.75%(7/16)]，INH[37.50%(6/16)]，RFP[31.25%(5/16)]，Ofx[12.50%(2/16)]和EMB[6.25%(1/16)]。

討 論

本研究是首次在博州全州范圍內(nèi)開(kāi)展結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)工作，不但可以獲得博州耐藥結(jié)核病流行現(xiàn)況，而且也是一次全州結(jié)核病耐藥基線調(diào)查，可為結(jié)核病防治規(guī)劃的制定提供參考。監(jiān)測(cè)的結(jié)果在一定程度上可以代表博州耐藥結(jié)核病疫情和耐藥情況。

187株陽(yáng)性分離株中，對(duì)檢測(cè)的4種一線抗結(jié)核藥物的耐藥率為24.60%，其中初治為22.81%，復(fù)治 43.75%，低于自治區(qū)平均水平，說(shuō)明博州多年來(lái)推行的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略(DOTS)取得了明顯的效果；耐多藥率為8.02%，明顯高于自治區(qū)平均水平(1.2%)[6]，與國(guó)家平均水平(6.8%)相當(dāng)[7]，在今后的結(jié)核病防治工作中要重點(diǎn)關(guān)注耐多藥結(jié)核病的防治，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化的治療方案，杜絕藥物濫用，同時(shí)還要做好耐多藥患者的管理，減少原發(fā)耐藥肺結(jié)核的傳播。對(duì)檢測(cè)的二線抗結(jié)核藥物的耐藥率為5.35%，其中初治為4.68%，復(fù)治 12.50%，Ofx的耐藥率較高，提示患者治療過(guò)程中二線抗結(jié)核藥物的使用是否規(guī)范，還有待進(jìn)一步的調(diào)查。另外，本研究對(duì)象中，復(fù)治患者構(gòu)成比過(guò)少，因此所得耐藥率的值可能無(wú)法準(zhǔn)確反映復(fù)治患者的實(shí)際耐藥水平。

在完成檢測(cè)的8種抗結(jié)核藥物中，187株分離株總的耐藥率順位前5位是：Sm、INH、RFP、Ofx和EMB，與自治區(qū)調(diào)查結(jié)果基本一致。上述結(jié)果在一定程度上反映出本地區(qū)對(duì)Sm的耐藥率最高，可能與該藥使用頻率過(guò)高有關(guān)；前5位中還包含一種二線抗結(jié)核藥物，提示全州耐藥情況較為嚴(yán)重，需加大耐藥結(jié)核病的防治力度，規(guī)范結(jié)核病患者治療；臨床醫(yī)生對(duì)二線抗結(jié)核藥物的使用應(yīng)謹(jǐn)慎，避免二線藥物的濫用，降低獲得性耐藥發(fā)生的概率；復(fù)治患者治療方案應(yīng)按照實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定合理的化療方案并做好隨訪監(jiān)測(cè)。

通過(guò)本次耐藥監(jiān)測(cè)調(diào)查，反映博州結(jié)核病防治工作的現(xiàn)況和不足，也為博州耐藥結(jié)核病防控工作指明了需要努力的方向，要將耐多藥結(jié)核病防治作為結(jié)核病防治工作的重點(diǎn)，規(guī)范治療管理，提高患者的依從性，減少耐多藥結(jié)核病的發(fā)生。

[1] 趙雁林，姜廣路.痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009:7.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009.

[3] 趙雁林，王黎霞，成詩(shī)明，等.分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:2.

[4] World Health Organization. Guidelines for surveillance of drug in tuberculosis：4th edition[DB/OL].Geneva: World Health Organization,2009[2014-03-12].http://apps.who.int/iris/handle/10665/44206.

[5] 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程.北京：中國(guó)教育文化出版社，2006.

[6] 符俐萍.新疆維吾爾自治區(qū)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.烏魯木齊：新疆人民衛(wèi)生出版社，2013:12.

[7] 全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中國(guó)防癆雜志，2012,34(8):485-508.

(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

The drugs resistance status of pulmonary tuberculosis patients in Bortala Mongolia Autonomous Prefecture in 2013

LIYu-xin*,PAZi-re，LIUNian-qiang.

DepartmentofTuberculosisPreventionandTreatment,BortalaMongoliaAutonomousPrefectureCentersforDiseasePreventionandControl,BoleCity,Xinjiang833400,China

LIUNian-qiang,Email:liun1021@163.com

Objective To investigate the drug resistant status of pulmonary tuberculosis patients in Bortala Mongolia Autonomous Prefecture (hereafter referred as Bozhou). Methods A total of 358 cases of PTB, including male 225 cases, female 133 cases, with the mean age of (50±20) years old, registered from January 1 to December 31 of 2013 in Bozhou (include Bole city, Jinghe county, Wenquan county) were enrolled in the investigation, among which, 192 cases were smear positive pulmonary tuberculosis patients (154 cases of initial treated patients, 38 cases of retreatment patients), 166 were smear negative patients. All patients received sputum smear and culture. All culture positive cases recieved eight kinds of drug sensitivity tests (four kinds of the first-line drugs including INH, RFP, EMB, Sm and four kinds of the second-line drugs, including Ofx, Am, Km, Cm). The descriptive and Chi square test were used for statistical analysis of the drugs susceptible results.P<0.05 is considered significant difference. Results The first line drug resistant rate of patients with tuberculosis bacillus culture positive was 24.60% (46/187), this rate for initial treatment patients and retreatment patients was 22.81% (39/171) and 43.75% (7/16) respectively. Multidrug-resistant rate was 8.02% (15/187), that of the initial treatment patients was 5.26% (9/171) and the retreatment patients was 37.50% (6/16). The second line drug resistant rate was 5.35%(10/187),for the initial treatment patients was 4.68%(8/171)and 12.50%(2/16) for the retreatment patients. The drug resistant rate of tuberculosis isolates vary with different characteristics. The drug resistant rate of male, female was 26.13%(29/111), 26.32%(20/76) respectively, and age below 30 years old group, 30- years old group, above 60 age group was 26.19%(11/42), 27.03%(20/74), 25.35%(18/71) (χ2values were 0.0005, 0.03,P>0.05) respectively. The top five resistant drugs of eight kinds of antituberculosis drugs were Sm 19.79% (37/187), INH 14.44% (27/187), RFP 10.70% (20/187), Ofx 5.35% (10/187) and EMB 3.21% (6/187). Conclusion The overall drug resistance situation of Bozhou is very serious. We should focus on epidemic trend of the multidrug resistant tuberculosis and establish dynamic monitoring of drugs resistant level continuously in order to provide theoretical support for prevention and control of multidrug-resistant tuberculosis.

Tuberculosis, pulmonary； Drug resistance, bacterial； Bortala mongolia autonomous prefecture

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.012

833400 博樂(lè)，新疆維吾爾自治區(qū)博爾塔拉蒙古自治州疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科 (李玉新、帕孜熱)；新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治中心 (劉年強(qiáng))

劉年強(qiáng)，Email:liun1021@163.com

2014-10-10)