探索如何做好新形勢(shì)下病歷檔案管理

鄢鮮花

摘 要：隨著當(dāng)前科技的不斷發(fā)展，新技術(shù)與新項(xiàng)目在臨床上都得到了應(yīng)用，醫(yī)療質(zhì)量也得到了提升，在病案的內(nèi)容與數(shù)量上都有所增加。因此，需要充分結(jié)合病案的管理制度還有收集的范圍，以及病案的管理質(zhì)量等各個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)，以取得更好效果。文章就如何做好新形勢(shì)下病歷檔案管理進(jìn)行了討論。

關(guān)鍵詞：新形勢(shì)下;病歷檔案管理;方法

隨著當(dāng)前社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展，人們?cè)诜煞矫娴囊庾R(shí)也在不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)方面的制度也得到了深入發(fā)展。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院中病歷檔案的管理也會(huì)隨著病案進(jìn)一步增加而被科學(xué)劃分成不同的種類，使得病案的整體工作得到相應(yīng)的擴(kuò)展。目前，病案資料已經(jīng)和臨床以及醫(yī)療科研等各個(gè)工作之間都有所關(guān)聯(lián)，使其成為了醫(yī)院科學(xué)管理工作之中的重要依據(jù)。任何一家醫(yī)院，都需要做好病案管理，因?yàn)椴还苁窃卺t(yī)院管理方面，還是在臨床治療方面，病歷檔案都具有一定的借鑒作用。醫(yī)院的病案是病人相關(guān)資料的匯總，其記錄了病人在醫(yī)院診療過程中的各種記錄。隨著當(dāng)前科技的發(fā)展，在新技術(shù)與新項(xiàng)目都得到了不斷的運(yùn)用，醫(yī)療質(zhì)量都得到了提升，病案的內(nèi)容與數(shù)量都在不斷提升。在本單位之中，臨床與科研還有醫(yī)療糾紛等各個(gè)方面，對(duì)于病案的利用頻率越來(lái)越高，其對(duì)于病案的管理都有新的要求。而傳統(tǒng)的病案管理模式之中，已經(jīng)無(wú)法與新形勢(shì)的需求向適應(yīng)。所以，怎樣應(yīng)用新技術(shù)與新手段來(lái)進(jìn)行病案信息的管理，是一個(gè)值得進(jìn)行深入探討的問題。還有就是在病案管理手段與服務(wù)方式等各個(gè)方面，進(jìn)一步做好病案管理的工作，就可以獲得顯著的管理效果。

一、病歷檔案管理存在的問題

隨著醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈程度的不斷提高，醫(yī)院必須要制定出新型的發(fā)展戰(zhàn)略決策，使醫(yī)療服務(wù)可以滿足大眾需求，使醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中站穩(wěn)腳跟。醫(yī)院在進(jìn)行決策的過程中，必須要依靠大量的市場(chǎng)數(shù)據(jù)以及病案信息，這樣才可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)院自身在運(yùn)營(yíng)過程中所出現(xiàn)的不足之處。通過結(jié)合市場(chǎng)需求和運(yùn)營(yíng)問題，能夠制定出更加科學(xué)化的決策方案，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院管理效果的提升，減少醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的幾率。管理人員對(duì)病案信息進(jìn)行分析，可以明確醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展目標(biāo)和方向，制定出更加科學(xué)化的管理方案。但是，目前醫(yī)院之中的病案信息管理方面，還是存在著科學(xué)技術(shù)相對(duì)落后的問題，護(hù)士主要是通過紙質(zhì)介質(zhì)對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行記錄，然后經(jīng)歷回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔等環(huán)節(jié)，整個(gè)工作過程是比較繁瑣的，容易造成病案信息的破壞和遺失。隨著信息化技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，病案信息管理具有很大的突破性，不只是通過紙質(zhì)介質(zhì)記錄信息，也不只是局限于傳統(tǒng)的工作過程，可以儲(chǔ)存和管理全部醫(yī)療信息，然后進(jìn)行提煉和加工，通過分析總結(jié)，以生成最終的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，工作效率、質(zhì)量和醫(yī)療水平都可以得到很大程度的提升。醫(yī)院的病案中，對(duì)各個(gè)時(shí)間段的患者不同的診療狀況包括病情的演變情況、患者的家族病史，包括患者在整個(gè)醫(yī)院中相關(guān)的診療過程。醫(yī)院中的病案信息與醫(yī)院中各項(xiàng)日常的醫(yī)療業(yè)務(wù)有所關(guān)聯(lián)，所以相關(guān)的部門做好全方位的患者信息審核工作，并且將相關(guān)的信息進(jìn)行收集、存儲(chǔ)。但從目前的現(xiàn)狀來(lái)看，部分醫(yī)院仍然存在著沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)于綜合性的病案信息的管理工作，而與之有關(guān)的病案管理措施建立過程也不是十分的健全。在這種前提之下，醫(yī)院中需要嘗試在目前做好相關(guān)的病案管理下，還要更加適用當(dāng)前大數(shù)據(jù)的應(yīng)用模式，這樣才能實(shí)現(xiàn)對(duì)于病案信息管理的成效性實(shí)現(xiàn)全面的保證。

二、病歷檔案管理與改善醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系

因?yàn)楫?dāng)前的病案信息管理的工作，仍然有部分醫(yī)院應(yīng)用的是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的一個(gè)過渡階段，而且在原有的病案管理制度的方面，也已經(jīng)沒有辦法與新的形勢(shì)相符合。因此，需要制定出能夠和新形勢(shì)下病案管理相適應(yīng)的制度。并且在原有病案的基礎(chǔ)上，來(lái)對(duì)信息進(jìn)行收集、整理，還有就是做好借閱與病案庫(kù)房管理的工作，在原有的管理員、助理館員工作制度等多項(xiàng)不同制度的基礎(chǔ)上，來(lái)制定出電子病案的接收、數(shù)據(jù)的保存、數(shù)據(jù)歸檔以及安全利用的相關(guān)制度，同時(shí)需要針對(duì)管理人員的工作制度展開科學(xué)設(shè)計(jì)。在紙質(zhì)病案利用的制度方面，需要根據(jù)相關(guān)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之中的病案要求來(lái)做好規(guī)定。未來(lái)醫(yī)院需要做到對(duì)于原有的病案展開科學(xué)收集，這樣能夠?qū)υ胁“甘占秶膬?nèi)容進(jìn)行擴(kuò)大，并且將其寫進(jìn)卷宗，制定出病案收集制度。與此同時(shí)，再制定出相應(yīng)的病案室主管管理制度以及管理員的崗位責(zé)任制，將歸檔的任務(wù)進(jìn)行明確和落實(shí)。在醫(yī)院內(nèi)部保證人人都能夠各司其職，做到各盡其能，在平時(shí)需要加強(qiáng)檢查與督促，在年底的時(shí)候也要做好相應(yīng)的考核，將每位工作人員的積極性充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，并且提升責(zé)任感，這樣才能夠更好保證病案工作可以更加順利的完成。在時(shí)機(jī)成熟的時(shí)候，需要將全院成立信息利用中心，將綜合檔案室，還有病案室，以及信息中心，包括圖書室、設(shè)備檔案、科研檔案合并在一起，這樣能夠更好將病案信息資源進(jìn)行綜合利用。

三、病歷檔案管理在改善醫(yī)療質(zhì)量中的作用

對(duì)于整個(gè)病案收集的范圍進(jìn)行擴(kuò)大，還要對(duì)于病案整體的質(zhì)量進(jìn)行提高，這樣才能夠更好對(duì)病案利用者的不同需求進(jìn)行滿足，提升整個(gè)病案收集的范圍，這也是能夠滿足病案的利用工作的重要的前提條件。我院從2001年之后，不斷做好了各種病案資料方面的收集，而且整體的病案收集的范圍有所擴(kuò)大，包括出院病人的病案、急診的觀察室病案以及門診的血透室病案等病案。

做好傷殘的評(píng)定，以及司法的鑒定的佐證。對(duì)于病歷檔案需要處理的是醫(yī)療糾紛與處理，做好傷殘的評(píng)定，加強(qiáng)訴訟案件調(diào)查，這些都是較為重要的法律依據(jù)。隨著當(dāng)前科學(xué)技術(shù)得到了不斷的發(fā)展，人們?cè)谥R(shí)水平上也得到了提高，病歷的檔案，在利用上的機(jī)會(huì)也呈現(xiàn)日益增多的情況，其整體的效益比較大，所以，憑證的作用也就顯得越來(lái)越重要，需要對(duì)于相關(guān)的政策進(jìn)行落實(shí).復(fù)查好申訴的案件.對(duì)于各種肇事，事故、糾紛進(jìn)行處理，包括傷殘、鑒定、司法鑒定及出國(guó)人員的出生證明等，這些都需要病歷的檔案，來(lái)提供相應(yīng)的資料，起到佐證的目的。而進(jìn)行病歷檔案的管理，是整個(gè)醫(yī)院管理之中非常重要的資料，其可以監(jiān)督和檢查全院的工作，能夠?yàn)榭茖W(xué)管理提供可靠的依據(jù)

提高病案的質(zhì)量，是目前提高病案的整體質(zhì)量也是現(xiàn)代化的病案管理工作之中非常重要的一環(huán)。其不僅要求各個(gè)臨床科室將病案在病房的質(zhì)量進(jìn)行把控，也要求病案室將病案科學(xué)歸檔，提升管理質(zhì)量。在病案室的細(xì)化病案管理工作的時(shí)候，可以創(chuàng)建病案的收集組、病案整理組、病案利用組以及病案保管組四個(gè)不同的工作組別，其在將每份病案管理責(zé)任落實(shí)到不同的人，從而對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行把控，這樣才能夠保證將差錯(cuò)降到最低。加強(qiáng)病案管理信息化的發(fā)展，在對(duì)于高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行選擇的時(shí)候，應(yīng)用的主要是條形碼的方式來(lái)替換手工的操作，這樣才能夠?qū)υ嫉墓ぷ鳡顟B(tài)進(jìn)行變更，并且實(shí)現(xiàn)病案的追蹤管理，在應(yīng)用計(jì)算機(jī)光盤或者是縮微膠片的方式，來(lái)對(duì)固定的或者是密集的病案進(jìn)行保護(hù)，部分病案之中的信息也可以送到工作臺(tái)之中，應(yīng)用信息這條高速公路，保證整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都可以在不出科室的情況下，對(duì)于患者的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料進(jìn)行調(diào)閱。特別是針對(duì)二次住院的患者，不再依靠手工調(diào)閱病案室資料的傳統(tǒng)形式進(jìn)行資料調(diào)閱，而是利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)展開快速調(diào)閱，這樣不僅方便了醫(yī)護(hù)人員，也能夠有效減少醫(yī)療的糾紛。另外，還可以通過信息交互的方式，來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)、國(guó)際信息的交流，并且做好遠(yuǎn)程的會(huì)診，從而為病案管理創(chuàng)造更理想的環(huán)境。

四、加強(qiáng)病歷檔案管理及改善醫(yī)療質(zhì)量的措施

1.對(duì)工作思想和觀念進(jìn)行創(chuàng)新

科研活動(dòng)和教學(xué)活動(dòng)是醫(yī)院所開展的主要活動(dòng)類型之一，能夠提高醫(yī)院的醫(yī)療水平，培養(yǎng)出更多的專業(yè)醫(yī)療人才，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力?？蒲谢顒?dòng)能夠讓醫(yī)院的高端人才主動(dòng)展開醫(yī)療科研，研發(fā)新型的醫(yī)療技術(shù);教學(xué)活動(dòng)則可以為醫(yī)療活動(dòng)提供重要的理論基礎(chǔ)，在教學(xué)活動(dòng)中所寫作的醫(yī)療論文可以作為科學(xué)傳播的重要手段。然而，無(wú)論是開展科研活動(dòng)還是教學(xué)活動(dòng)，都需要利用大量的病案信息作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，通過對(duì)病案信息進(jìn)行分析和總結(jié)可以分析出某一類疾病的發(fā)展規(guī)律，歸納出有效的治療方法，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的總體水平提升也有著重要的促進(jìn)作用。在實(shí)施病案信息管理之后，可以將信息完整的存儲(chǔ)在系統(tǒng)之中，為醫(yī)院科研活動(dòng)和教學(xué)活動(dòng)的開展提供重要的數(shù)據(jù)支持，使醫(yī)院形成“開展臨床治療工作——整合病案信息——統(tǒng)計(jì)信息、分析信息——總結(jié)信息——投入臨床應(yīng)用”的良性循環(huán)。

2.對(duì)管理工作的機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新

病案管理部門在對(duì)電子病案信息進(jìn)行整理時(shí)，可以將電子病案信息檔案設(shè)置為只讀模式，避免出現(xiàn)信息被惡意更改和復(fù)制的現(xiàn)象，而且在對(duì)病案信息資源進(jìn)行共享時(shí)，還能夠有效預(yù)防病案信息被惡意破壞，進(jìn)而對(duì)病案信息以及患者信息起到有效保護(hù)的作用，使病案信息能夠被有效利用，從而使其能夠更好的服務(wù)于科研、教學(xué)事業(yè)，不斷提升其自身利用價(jià)值。病案信息技術(shù)對(duì)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)行了充分利用，病案信息數(shù)字化資源庫(kù)會(huì)將臨床醫(yī)學(xué)中的各類信息轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮硬“感畔?，如PAS、HIS 以及LIS數(shù)據(jù)的提取等，通過這種方式可以使病案信息內(nèi)容得到更好的運(yùn)用。通過利用病案信息技術(shù)，可以對(duì)可用信息進(jìn)行精準(zhǔn)查詢，有效避免了紙質(zhì)病案查詢帶來(lái)的不必要麻煩。另外，利用數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，不但能夠查詢到單條病案信息，還能夠查詢到多種同類的病案信息，進(jìn)而使病案信息的利用率得到有效提升。當(dāng)病案信息資料得到有效利用，醫(yī)學(xué)研究也就可以找到更多精準(zhǔn)依據(jù)，也就是說病案信息為開展醫(yī)學(xué)研究提供了大量參考資料。就目前我國(guó)的病案信息資源庫(kù)而言，已經(jīng)擁有了自行摸索以及閱讀功能，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)病案信息技術(shù)也將隨之提升，進(jìn)而病案信息資源庫(kù)將會(huì)具備更多的功能，為使用者提供更加精準(zhǔn)的病案信息資源。

3.對(duì)檔案管理的服務(wù)職能進(jìn)行創(chuàng)新

在進(jìn)行臨床科研項(xiàng)目的過程中，有很多項(xiàng)目是對(duì)特殊區(qū)域的疾病進(jìn)行研究，為了能夠更好的完成項(xiàng)目，就需要相關(guān)的病案信息資源，也就需要相關(guān)人員能夠提供出對(duì)應(yīng)的疾病統(tǒng)計(jì)報(bào)表。利用病案信息技術(shù)能夠準(zhǔn)確的找到區(qū)域性疾病信息，并且能夠?qū)膊〉姆植紶顩r以及相關(guān)特點(diǎn)進(jìn)行充分調(diào)查，進(jìn)而根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定出相應(yīng)的預(yù)防措施，使項(xiàng)目順利完成。在進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研的過程中，還有一些項(xiàng)目需要進(jìn)行科研隨訪，主要是那些具有一定科研價(jià)值的病例。因此，就需要病案信息部門能夠?yàn)橄嚓P(guān)人員提供患者的具體信息，但是這種隨訪方式還存在一定的局限性。而采用病案的科學(xué)查閱技術(shù)，如可以利用計(jì)算機(jī)以短信的方式將隨訪信息以及出院指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容發(fā)給患者，不但不會(huì)讓患者感到隱私受到侵犯，同時(shí)還能夠取得患者的積極配合，有效提升了隨訪結(jié)果的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，為更好進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目提供了具有參考價(jià)值的隨訪信息資料。

利用病案信息技術(shù)能夠充分了解患者的整個(gè)疾病發(fā)生以及治療過程，進(jìn)而了解到醫(yī)務(wù)人員的整體業(yè)務(wù)水準(zhǔn)及執(zhí)行能力，因此，病案信息技術(shù)也能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)質(zhì)量起到一定的評(píng)估和監(jiān)督的作用。通過對(duì)病案信息的內(nèi)容進(jìn)行分析，相關(guān)人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院工作過程中存在的問題，做出及時(shí)處理，使問題得到解決，進(jìn)而使我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量得到有效提升。同時(shí)，傳統(tǒng)的醫(yī)院工作模式已經(jīng)難以滿足人們的需求，因此，為了提高醫(yī)院工作質(zhì)量，相關(guān)人員可以采用高科技工作方法，使得病案管理技術(shù)得到有效提升，不斷完善和提高自身的服務(wù)意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院更好的發(fā)展。

在管理手段上，已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的手工操作方式向現(xiàn)代化的應(yīng)用管理技術(shù)發(fā)展。當(dāng)前，我院在病歷檔案管理方面，已經(jīng)逐漸朝向計(jì)算機(jī)管理方向，還有信息化管理的發(fā)展。而隨著病案發(fā)展的全過程，包括病案的存儲(chǔ)，以及病案的查閱系統(tǒng)等，都應(yīng)用了計(jì)算機(jī)的管理系統(tǒng)，逐漸將應(yīng)用紙張病案過渡到電子病案之中，逐漸建立起完整的計(jì)算機(jī)病案管理系統(tǒng)。在管理的內(nèi)容上，包括對(duì)于傳統(tǒng)信息的收集、編目、索引、保管的時(shí)候，逐漸轉(zhuǎn)成信息資源的開發(fā)利用，并且實(shí)現(xiàn)了資源的共享。在傳統(tǒng)的病案管理的時(shí)候，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息管理的轉(zhuǎn)變，滿足病案管理工作的需要，也與臨床醫(yī)療、科研、統(tǒng)計(jì)和社會(huì)服務(wù)等各個(gè)方面的需求向符合。在管理的方法上，已經(jīng)在封閉式管理上轉(zhuǎn)向了開放式的管理，并且建立起了電子病案信息系統(tǒng)，保證病案的信息能夠更加充分得到傳遞和共享，實(shí)現(xiàn)全院的統(tǒng)一與通暢的醫(yī)學(xué)信息的流動(dòng)。而作為病歷檔案的管理人員，需要能夠從被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)服務(wù)，這樣才能夠保證對(duì)需求者在適宜的時(shí)間內(nèi)做好服務(wù)。

五、結(jié)束語(yǔ)

在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中，醫(yī)院的病案信息占據(jù)了非常重要的位置，這是因?yàn)椴“感畔⒂涊d著整個(gè)醫(yī)療信息的全過程。病案是應(yīng)用價(jià)值比較高的數(shù)據(jù)資源，但是在實(shí)際的管理中，存在管理不當(dāng)、信息遺漏以及使用率等問題，影響著工作質(zhì)量和效率的提升。傳統(tǒng)模式下主要是通過紙質(zhì)媒介記錄病案信息，信息記錄的錯(cuò)誤率高，且隨著儲(chǔ)存時(shí)間變長(zhǎng)會(huì)造成信息的遺漏和破壞，在具體的使用過程中，會(huì)造成很大的麻煩。所以，需要進(jìn)一步做好病案檔案的科學(xué)管理。

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（作者單位：福建省醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院）