低分子肝素在早發(fā)型重度子癇前期中的應(yīng)用

楊保珍 (廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 臺(tái)山 529200)

妊娠期高血壓疾病為妊娠期一種特有的疾病，主要包括妊娠期高血壓、子癇前期等，嚴(yán)重地影響母嬰健康，且是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的一個(gè)主要原因［1］。早發(fā)型重度子癇前期，為妊娠34 周前患者發(fā)生的重度子癇前期，其發(fā)病時(shí)間早，發(fā)生多臟器功能受損時(shí)間早，圍生兒的病死率較高，為臨床研究的重點(diǎn)［2］。我院為更好地對早發(fā)型重度子癇前期的患者進(jìn)行治療，選取2011 年2 月～2014 年2 月共130 例進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)，采用常規(guī)治療聯(lián)合低分子肝素的方法治療的65 例患者效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年2 月～2014 年2 月我院收治的130 例早發(fā)型重度子癇前期的患者作為臨床研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn):患者無合并其他疾病，初次妊娠，無原發(fā)性高血壓，無糖尿病，無肝腎疾病，無嚴(yán)重心肺疾病，無感染及胎膜早破，血壓可控?zé)o需立即終止妊娠，均簽署知情同意書。

使用計(jì)算機(jī)隨機(jī)的方法將患者隨機(jī)分為兩組。對照組患者65 例，年齡在24 ～33 歲之間，平均為(27.72±2.81)歲;孕周平均為(30.98±3.11)周。試驗(yàn)組患者65 例，年齡在25 ～34 歲之間，平均為(27.62±2.73)歲;孕周平均為(30.54±3.08)周。兩組患者的基本資料對比差異不明顯，P ＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法:對照組患者給予臨床常規(guī)的治療，包括鎮(zhèn)靜、解壓、降壓，提供高蛋白低脂飲食、維生素和鈣劑，適當(dāng)擴(kuò)容并利尿，促進(jìn)胎肺成熟等。主要治療藥物包括:硫酸鎂(25%)20 ml 融入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注;硝苯地平10 mg 口服，地西泮10 mg 肌內(nèi)注射，地塞米松6 mg 肌內(nèi)注射。

試驗(yàn)組患者在對照組患者治療的基礎(chǔ)上使用低分子肝素治療，劑量為50 ～85 AXaIU/kg，以6 000 AXaIU 為最大劑量。給藥方法采用皮下注射，1 次/d，連續(xù)給藥五天后停兩天再循環(huán)給藥。給藥期間要注意患者的凝血功能，如凝血時(shí)間為30 min以上要注意減量。血小板在50×109/L 以下停藥。終止妊娠前24 h 停止給藥。

出現(xiàn)以下情況時(shí)終止妊娠:妊娠34 周以上，治療過程中出現(xiàn)了難以控制的高血壓或嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能異常、肝功能異常、凝血功能異常，胎兒窘迫［3－4］。

1.3 觀察指標(biāo):對比觀察兩組患者的孕期延長時(shí)間、動(dòng)脈壓、血脂(TC、TG)、24 h 尿蛋白定量，臍動(dòng)脈S/D 比值和凝血功能。凝血功能測定包括:血小板計(jì)數(shù)、APTT 及PT。血脂等測定均采集空腹靜脈血。

1.4 數(shù)據(jù)處理:本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果涉及到的觀察指標(biāo)中，計(jì)量資料使用t 檢驗(yàn)方法。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件使用SPSS17.0 軟件，當(dāng)P ＜0.05時(shí)，為樣本差異明顯且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確保所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者的治療后孕期延長時(shí)間為11.87±2.97 d 高于對照組(P ＜0.05);試驗(yàn)組動(dòng)脈壓更低，血脂TG、TC 低，24 h 尿蛋白定量低，臍動(dòng)脈S/D 比值低，各項(xiàng)指標(biāo)與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者的孕期延長時(shí)間等比較

表1 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者的孕期延長時(shí)間等比較

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) 孕期延長時(shí)間(d) 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) TG(mmol/L) TC 24 h 尿蛋白定量(g/d) 臍動(dòng)脈S/D 比值試驗(yàn)組65 11.87±2.97 105.33±10.92 4.33±1.45 7.02±1.98 6.17±1.29 2.16±0.18對照組65 7.02±1.69 114.98±7.12 5.23±1.09 7.91±3.02 7.96±2.87 2.89±0.32 t 值 11.443 5.968 4.000 1.987 4.586 16.030 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者的凝血功能，包括血小板計(jì)數(shù)、APTT 及PT 對比差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者的凝血功能比較

表2 兩組早發(fā)型重度子癇前期患者的凝血功能比較

組別 例數(shù) 血小板計(jì)數(shù)(×109/L) APTT(s) PT(s)試驗(yàn)組65 168.22±37.22 32.61±3.45 11.77±1.09對照組65 167.98±34.08 32.71±3.19 11.72±1.32 t 值 0.038 0.172 0.235 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

子癇前期是妊娠期高血壓的一個(gè)分類，其包括輕度和重度兩類。由于早發(fā)和晚發(fā)患者的圍生兒結(jié)局有明顯的不同，因此臨床提出了早發(fā)型重度子癇前期的概念。此類患者病程較重，且并發(fā)癥較多，蛋白尿出現(xiàn)時(shí)間早，病情發(fā)展的速度快，并多伴有胎盤早剝、子癇、心力衰竭、腦水腫、肺水腫等嚴(yán)重的并發(fā)癥，且在二次妊娠的時(shí)候更容易復(fù)發(fā)。目前臨床對早發(fā)型重度子癇前期的患者，如妊娠在34 周內(nèi)，孕婦情況穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，胎兒臍動(dòng)脈舒張末期血流速度大于0，臨床治療多采用期待治療方法，將病情控制平穩(wěn)，并促進(jìn)胎兒的肺部成熟，避免胎兒窘迫［5］。而終止妊娠多采用剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)素陰道分娩、藥物引產(chǎn)等方法，其中剖宮產(chǎn)的應(yīng)用最為廣泛。

臨床研究中，子癇前期基本病理為患者的全身小動(dòng)脈痙攣，并會(huì)導(dǎo)致全身臟器的血流不順，微循環(huán)的供應(yīng)不足，導(dǎo)致組織器官缺血缺氧，嚴(yán)重者還會(huì)引起臟器的功能障礙［6］。且早發(fā)型重度子癇前期的患者的研究中還發(fā)現(xiàn)，凝血因子基因突變與患者發(fā)病有密切的關(guān)系，由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管通透性增加，腎小球蛋白的漏出和組織水腫;患者機(jī)體內(nèi)促凝血因子、血管收縮因子增加，血管擴(kuò)張因子減少，抗凝血因子減少，導(dǎo)致血小板的聚集和血栓的形成。

低分子肝素是通過化學(xué)方法及酶將普通肝素裂解形成的小分子肝素，其分子量在6 500 D 以下［7］。低分子肝素能夠有效地提高血漿纖溶酶原激活劑的濃度，并有效地抑制PA，提高t－PA 作用，進(jìn)而使血栓的溶解，藥物還可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞對內(nèi)源性肝素物質(zhì)的釋放，提高藥物抗血栓作用。低分子肝素的抗Xa/IIa 活性遠(yuǎn)高于普通肝素，對凝血酶產(chǎn)生的作用更大，不容易引起不良反應(yīng)［8－9］。低分子肝素由于分子量較小，不容易被血小板中和，藥物還可以激活血管活性物質(zhì)、血管緊張素，并有效地抑制血管收縮，改善患者的臟器血流，并增加腎小球?yàn)V過率，使患者尿量增加。

低分子肝素對凝血功能的干擾為多環(huán)節(jié)性，包括:增強(qiáng)血管壁負(fù)電荷，降低血液黏稠度，增加纖維蛋白溶解，減少纖維蛋白原的聚集橋聯(lián)作用，且避免了脂蛋白對血管內(nèi)皮的損傷，有效地糾正高凝血狀態(tài)［10］。

從臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，我們可以看出，試驗(yàn)組患者使用后，孕期延長時(shí)間更長，患者的動(dòng)脈壓更低，血脂TG、TC 低，24 h 尿蛋白定量低，臍動(dòng)脈S/D 比值低，與對照組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過這些指標(biāo)，我們認(rèn)為，低分子肝素的使用可以改善患者的腎小球微循環(huán)，并保護(hù)腎小球基底膜，避免蛋白漏出，并擴(kuò)張血管，使脂質(zhì)蛋白酶有效釋放，且還可以使LDL 盡快降解，減少動(dòng)脈粥樣硬化的作用，使血流通暢，減少微循環(huán)障礙。S/D 比值降低還有效地提示了我們胎兒宮內(nèi)缺氧程度減輕。

不良反應(yīng)方面，低分子肝素的不良反應(yīng)主要為出血。從表2 中我們也可以看出，試驗(yàn)組患者的凝血功能與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，說明其抗凝作用弱，抗血栓作用強(qiáng)，發(fā)揮抗血栓作用時(shí)發(fā)生出血的可能性較小。且試驗(yàn)組患者在治療過程中沒有發(fā)生血腫、皮膚黏膜出血等反映。

綜上所述，對早發(fā)型重度子癇患者給予早期低分子肝素抗凝具有較好的效果，有助于延長孕期，降低血壓血脂，且對抗凝功能無明顯的影響，值得應(yīng)用。

［1］ 劉偉武.早發(fā)型重度子癇前期不同孕齡與母嬰結(jié)局的關(guān)系研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，21(8):932.

［2］ 宋英娜，楊劍秋，劉俊濤，等.早發(fā)型重度子癇前期孕婦胎盤組織中差異表達(dá)基因的研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，9(7):501.

［3］ 劉 芬，馬玉燕，邢玉桂，等.復(fù)方丹參注射液和低分子肝素治療早發(fā)型重度子癇前期的圍產(chǎn)結(jié)局分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，32(1):13.

［4］ 趙艷琴.低分子肝素治療38 例重度子癇前期臨床觀察與護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(5):1068.

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［7］ 方 紅，宋 影，范 梅.早發(fā)型重度子癇前期85 例期待治療臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(25):5108.

［8］ 童重新，邢小芬，喬書花，等.早發(fā)型與晚發(fā)型重度子癇前期臨床生化指標(biāo)比較［J］.河北醫(yī)藥，2012，34(20):3060.

［9］ 曹江霞，胡學(xué)捷.低分子肝素注射體位對皮下出血和疼痛的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(4):740.

［10］ 肖海燕，席雅娟.抗磷脂抗體綜合征、血栓前狀態(tài)與早發(fā)型重度子癇前期發(fā)病的相關(guān)研究［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(16):2406.