維持性血液透析患者PP 及PPI 與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系

袁 方，魏 偉，何金朋 (南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院彩超室，江蘇 南京 223800)

心血管疾病是MHD 患者的主要并發(fā)癥，以高血壓最為常見，相關(guān)調(diào)查表明，80%以上的MHD 患者合并高血壓［1］。持續(xù)性血壓升高會(huì)導(dǎo)致左心室負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌重構(gòu)和心肌缺血的發(fā)生，從而造成心力衰竭，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。相關(guān)研究表明，PP 及PPI 與心臟功能與結(jié)構(gòu)有著密切關(guān)系，與CVD 有著密切關(guān)系，但是目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于心血管疾病患者的血壓異常研究較多，對(duì)PP 及PPI 和CVD 相關(guān)性的研究較少［2］。為了探討MHD 患者PP 及PPI 與心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)系，本文選取2010年6 月～2014 年5 月我院收治的MHD 高血壓患者86 例作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料來(lái)源于2010 年6 月～2012 年5 月我院收治的MHD 高血壓患者86 例，男48 例，女38 例，年齡在21 ～80歲，平均為(49.65±3.67)歲，其中60 歲及以上患者(老年組)32 例，60 歲以下患者(非老年組)54 例;均未使用降壓藥物，透析時(shí)間在4 ～85 個(gè)月，平均為(40.23±5.30)個(gè)月，每周透析3～4 次，每次時(shí)間在3 ～4 h。

1.2 觀察方法:觀察老年組和非老年組透析治療開始和透析治療2 年后血壓參數(shù)的變化，觀察透析充分組和非充分組透析前后血壓參數(shù)的變化，其中通過(guò)測(cè)得的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈壓(PP)和脈壓指數(shù)(PPI)，MAP=DBP+1/3 PP，PP=SBP－DBP，PPI=PP/SBP;采用美國(guó)Meditch 公司生產(chǎn)的ABPM－04 血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，精確測(cè)量患者非內(nèi)瘺側(cè)上肢動(dòng)脈血壓，為保證數(shù)據(jù)的可比性，所有操作均由同一人完成，SBP、DBP 取透析前四次血壓的平均值。尿素下降率URR=1－R，其中R 為透析開始2 年后與透析開始前血清尿素氮的比值，URR≥0.65 為透析充分。由于PP 和PPI 是動(dòng)態(tài)指標(biāo)，波動(dòng)比較大，為了研究的方便和需要，本研究將PP 和PPI 分為不同的層次觀察CVD(冠心病、心律失常、心絞痛、心力衰竭)發(fā)生率，其中PP 分為20 ～39、40 ～59、60～79、80 ～99、100 ～120，PPI 分為0.30 ～0.39、0.40 ～0.49、0.50～0.59、0.60 ～0.80。采用彩色多普勒超聲診斷儀，記錄LVDs、LVDd，計(jì)算EF、FS，觀察不同心臟彩超指標(biāo)間CVD 發(fā)生率。其中LVDs 正常范圍為23 ～34 mm;LVDd 正常范圍為35 ～56 mm;EF 為心臟收縮末期容積與舒張末期容積的比值，正常范圍50%～80%;FS=(舒張末期左室內(nèi)徑－收縮末期左室內(nèi)徑)/舒張末期左室內(nèi)徑×100%，F(xiàn)S 的正常值范圍34%±5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，影響因素分析采用Logistic 多因素回歸分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較:在MHD 開始和開始2 年后，老年組患者SBP、PP、PPI 明顯高于非老年組(P ＜0.05)，兩組在DBP 和MAP 上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);非老年組MHD 開始2 年后在SBP、PP 和PPI上明顯高于MHD 開始前(P ＜0.05)，但在DBP 和MAP 上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

2.2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較:透析充分組與不充分組SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在顯著差異(P ＜0.05)，在DBP 上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);兩組透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較，mm Hg))

表1 老年組和非老年組在不同透析齡上的血壓參數(shù)比較，mm Hg))

注:與非老年組比較，①P ＜0.05;與非老年組透析開始前比較，②P ＜0.05

老年組 非老年組參數(shù) 透析開始2 年后 透析開始2 年后(n=32)(n=24)(n=54)(n=40)SBP 167.31±12.89①169.20±11.24①146.75±9.36 158.28±10.85②DBP 85.70±11.82 87.26±10.68 90.15±7.23 90.61±8.05 MAP 105.80±11.34 105.78±11.35 108.68±11.61 109.30±10.29 PP 90.24±10.35①86.27±9.06① 65.64±9.17 78.35±7.40②PPI 0.44±0.02① 0.48±0.01① 0.41±0.01 0.45±0.02②

表2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較，mm Hg)

表2 透析充分組和不充分組在血壓參數(shù)上的比較，mm Hg)

注:與透析充分組比較，①P ＜0.05

參數(shù) 透透析析充前分 組(透n=析5后0)透透析析不前充 分組透(n析=后3 6)SBP 148.65±10.35 126.45±19.13170.47±17.07①159.33±15.40①DBP 86.70±11.14 84.82±12.75 87.58±14.75 89.66±9.47①M(fèi)AP 99.47±14.55 90.34±10.28 124.67±17.84①109.59±16.35①PP 64.35±12.33 52.35±10.34 79.23±17.32①69.21±15.49①PPI 0.40±0.03 0.38±0.02 0.48±0.02① 0.42±0.03①

2.3 不同PP 和PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較:不同PP 和PPI 患者各心臟彩超指標(biāo)間存在顯著差異(P ＜0.05)，CVD 發(fā)生率存在顯著差異(P ＜0.05)，提示隨著PP 和PPI 的增加，LVDs、LVDd、EF、FS 等心臟彩超指標(biāo)會(huì)發(fā)生明顯變化，CVD 發(fā)生率會(huì)增加。結(jié)果見表3、4。

表3 不同PP 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

表3 不同PP 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

注:與PP20 ～39 組比較，①P ＜0.05

PP LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)20 ～39 27.1±3.2 39.5±2.0 54.5±6.9 29.1±4.3 0(0/4)40 ～59 31.3±4.0① 41.4±2.5① 52.2±7.1① 26.4±4.0① 30.0%(3/10)①60 ～79 33.5±3.8① 43.8±2.3① 51.0±7.0① 25.9±4.3① 52.6%(20/38)①80 ～99 35.1±3.6① 46.8±2.9① 49.3±6.8① 24.6±4.6① 90.0%(18/20)①100 ～120 38.9±4.2① 49.7±2.7① 48.5±6.9① 23.8±4.1① 100.0%(14/14)①

表4 不同PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

表4 不同PPI 患者心臟彩超指標(biāo)和CVD 發(fā)生率比較

注:與PPI0.30 ～0.39 組比較，①P ＜0.05

PPI LVDs(mm) LVDd(mm) EF(%) FS(%) CVD(%)0.30 ～0.39 29.1±3.2 39.2±2.1 54.5±6.9 29.2±4.0 28.6%(4/14)0.40 ～0.49 32.0±3.3① 42.7±2.4① 52.3±7.0① 26.5±4.3① 60.0%(18/30)①0.50 ～0.59 35.3±3.9① 44.8±2.5① 50.7±7.2① 25.7±4.2① 75.0%(24/32)①0.60 ～0.80 37.0±3.6① 47.6±2.6① 48.4±6.9① 24.5±4.5① 90.0%(9/10)①

2.4 MHD 患者CVD 危險(xiǎn)因素分析:經(jīng)過(guò)Logistic 多因素回歸分析，以有無(wú)CVD 做因變量，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 為自變量，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均與心血管事件發(fā)生率相關(guān)，PP、PPI 尤為突出，除URR、EF、FS 呈負(fù)相關(guān)，年齡、透析齡、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相關(guān)，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表5。

表5 MHD 患者CVD 危險(xiǎn)因素分析

3 討論

80%以上的MHD 患者存在高血壓，在透析治療后高血壓仍然不能夠較好的控制，從而造成各種心血管疾病的發(fā)生［3］。近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床研究顯示PP 與心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有直接的關(guān)系，是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，也是臨床上很容易獲得的反映動(dòng)脈僵硬度的敏感而重要的指標(biāo)之一。

相關(guān)研究表明，隨著年齡的增加，持續(xù)性血壓升高會(huì)造成心血管壁損傷和僵硬，血管負(fù)荷增加會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞的損害，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成，引發(fā)各種心臟疾病［4］。年齡是造成血壓變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在MHD 開始和開始2 年后，老年組患者SBP、PP、PPI 明顯高于非老年組，非老年組MHD 開始2 年后在SBP、PP 和PPI 上明顯高于MHD 開始前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明血液透析并不能使血壓降低，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，透析會(huì)導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的增多，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，動(dòng)脈硬化會(huì)加重。

血液透析患者體內(nèi)總液體量與患者的血壓有明顯關(guān)系［5］。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，透析充分組與不充分組SBP、MAP、PP、PPI 在透析前存在顯著差異，兩組透析后SBP、DBP、MAP、PP、PPI 上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這主要是因?yàn)橥肝霾怀浞謺?huì)造成患者體內(nèi)容量和毒素增加，交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用增強(qiáng)，從而引發(fā)高血壓和CVD，而透析充分患者體內(nèi)容量負(fù)荷得以清除，血管活性物質(zhì)活性降低，血壓較容易得到控制。

本研究結(jié)果顯示，不同PP 和PPI 患者之間CVD 發(fā)生率存在顯著差異，提示PP、PPI 與CVD 呈正相關(guān)，PP 和PPI 越大，CVD 發(fā)生率越高。PP 增加是動(dòng)脈彈性減退的重要標(biāo)志，而PPI能夠反映血管的順從性，PP 和PPI 的增加會(huì)導(dǎo)致血管硬度增大，血管順從性減小，會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧增加和心臟負(fù)荷增加，引起各種心臟疾?。?］。由于PP 是SBP 與DBP 的差值，是一個(gè)相對(duì)值，從理論上講同一個(gè)PP 值可以有無(wú)數(shù)的SBP 與DBP 的組合，因此很難就同一個(gè)PP 值來(lái)評(píng)價(jià)不同個(gè)體間血管僵硬度的差異。另外，PP 的測(cè)定也還存在壓力波傳導(dǎo)放大和人為因素等的影響。因此，基于以上原因，有學(xué)者提出了脈壓指數(shù)(PPI，PPI=PP/SBP) 的概念，PPI 不僅考慮了血管的固有順應(yīng)性，而且考慮了血管的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性。PPI 在0 ～1 之間取值，越接近于1 說(shuō)明血管順應(yīng)性越小，越接近于0 說(shuō)明血管順應(yīng)性越大，因而從理論上講PPI 的大小能反映血管順應(yīng)性的大小。此外，經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)，PPI 的變化幅度明顯小于PP，且二者存在著明確的相關(guān)性［7］。當(dāng)不同個(gè)體PP 相同而SBP 和DBP 不同時(shí)，PPI的差異就更真實(shí)地反映了血管僵硬度的不同。這樣，PP 的變化可能較大而PPI 的變化則相對(duì)恒定，也就能更好地反映同一個(gè)體血管僵硬度的大小。

心血管事件是影響維持性血透患者生存質(zhì)量和生存率的首要因素。左室大小是預(yù)測(cè)CVD 發(fā)生的重要標(biāo)志，EF、FS 是反映心臟功能的重要指標(biāo)，能夠預(yù)測(cè)CVD 的發(fā)生［8］。維持性血液透析患者的心臟舒張功能差，故LVDs 及LVDd 大于等于正常值，EF 及FS 小于等于正常值，且隨著PP/PPI 的增大，提示患者心功能狀態(tài)較差，LVDs 及LVDd 增大，EF 及FS 減小，CVD發(fā)生率增大。本研究中不同PP 和PPI 患者各心臟彩超指標(biāo)間存在顯著差異，CVD 發(fā)生率存在顯著差異，提示隨著PP 和PPI的增加，各心臟彩超指標(biāo)會(huì)發(fā)生明顯變化，CVD 發(fā)生率會(huì)增加。經(jīng)過(guò)Logistic 多因素回歸分析，年齡、透析齡、URR、PP、PPI、LVDs、LVDd、EF、FS 均與心血管事件發(fā)生率相關(guān)，PP、PPI 尤為突出，除URR、EF、FS 呈負(fù)相關(guān)，年齡、透析齡、LVDs、LVDd、PP、PPI 均呈正相關(guān)，提示PP、PPI 是MHD 患者CVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故PP、PPI 可預(yù)測(cè)MHD 患者心血管事件的危險(xiǎn)性。

綜上所述，MHD 患者在透析期間PP 和PPI 會(huì)發(fā)生明顯變化，透析的充分性會(huì)影響血壓參數(shù)的變化，隨著PP 和PPI 的增加，患者心臟彩超變化明顯，心血管事件發(fā)生率明顯增加。通過(guò)PP 和PPI 的監(jiān)測(cè)能夠有效預(yù)測(cè)心血管事件的危險(xiǎn)性，說(shuō)明維持性血液透析患者PP 及PPI 與心臟結(jié)構(gòu)和功能有著密切關(guān)系。

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