經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察＊

田勝蘭， 譚 偉， 馮 丹， 呂 揚(yáng)， 徐清榜， 張小銘

1武漢科技大學(xué)醫(yī)院疼痛科，武漢 430065

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科，武漢 430022

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤退行性改變及非正常應(yīng)力致纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根或脊髓引起的以腰腿疼痛麻木為主要癥狀的一種病變［1］。在以腰腿疼痛為表現(xiàn)的門診就醫(yī)患者中，腰椎間盤突出癥患者高達(dá)36%［2］，其治療方法及療效始終是骨科和疼痛?？漆t(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)將工作套管直接置入椎管內(nèi)，在內(nèi)窺鏡直視下切除病變的髓核組織，對(duì)受壓神經(jīng)根直接減壓，不破壞脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，對(duì)組織損傷微小，效果顯著。該技術(shù)已在國(guó)內(nèi)開展。本文將2013年9月～2014年7月，58例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，探討經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月至2014年7月于華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院疼痛科行數(shù)字減影影像（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮椎間孔鏡突出髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的患者58例，男31例，女27例；年齡19～76歲，平均年齡為（52.5±11.2）歲。均為L(zhǎng)4／L5或L5／S1脫出型腰椎間盤突出，多為單發(fā)病變。多表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，根性疼痛為主，腿痛重于腰痛，體格檢查均有腰椎旁深壓痛，小腿外側(cè)或足背外側(cè)感覺減退43例，趾背伸肌力減弱15例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（20°～60°）52例。所有患者均經(jīng)過(guò)至少3個(gè)月的保守治療無(wú)效。全部患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、CT及MRI檢查。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI或CT證實(shí)為脫出型腰椎間盤突出，癥狀、體檢和影像學(xué)檢查相符，保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者；②疼痛VAS評(píng)分大于等于6。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎感染、腫瘤和畸形，腰椎不穩(wěn)和滑脫；②骨性腰椎管狹窄癥；③腰椎間盤突出癥較輕患者；疼痛VAS評(píng)分小于6的患者；④合并認(rèn)知障礙配合欠佳患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥合并心肺功能不全者、急性感染性疾病患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前再次閱讀影像學(xué)資料，確定椎間盤突出位置、椎間孔大小和髂脊的高度。患者俯臥于可透視X線手術(shù)床上，保持腰椎輕度后凸，C型臂X線機(jī)仔細(xì)確定標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位透視影像，正位像上棘突位于椎弓根連線中央，側(cè)位像上椎體終板互相平行，手術(shù)節(jié)段位于透視影像的中央。

定位及局麻：正、側(cè)位片確定穿刺目標(biāo)位置及穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)一般旁開中線12～14cm。以1%利多卡因行皮下至肌層穿刺途徑逐層浸潤(rùn)麻醉。

安置工作通道：正側(cè)位片下緩慢穿刺，直至達(dá)到目標(biāo)位置。植入導(dǎo)絲，手術(shù)刀在進(jìn)針點(diǎn)皮膚處切約7mm切口，沿導(dǎo)絲按由細(xì)到粗的順序逐級(jí)置入擴(kuò)張器后置入工作套管。若遇上關(guān)節(jié)突阻擋，則以環(huán)鋸絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔至插入7.5mm直徑的工作套管。正側(cè)位片確認(rèn)工作套管開口端位于目標(biāo)位置。

椎間盤髓核摘除：經(jīng)工作通道插入椎間孔鏡。在連續(xù)液體沖洗下，用經(jīng)皮椎間孔鏡觀察、辨識(shí)椎管內(nèi)組織，使用低溫射頻探查神經(jīng)，確認(rèn)為突出髓核組織后使用配套的不同大小型號(hào)的髓核鉗和髓核剪切除并取出突出、脫出或游離的髓核組織，探查和松解神經(jīng)。最后，在低溫消融射頻機(jī)輔助下行纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。雙極低溫射頻止血，術(shù)畢時(shí)向椎間孔內(nèi)注射7mg復(fù)方倍他米松注射液，拔除外套管，縫合切口，無(wú)菌輔料包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者納入臨床路徑管理?？股仡A(yù)防感染、甘露醇及激素減輕神經(jīng)根水腫，藥物應(yīng)用1～3 d。術(shù)后臥床3d，結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連。之后戴腰部護(hù)具逐步下床活動(dòng)，3～6周內(nèi)避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、過(guò)度伸展身體等。指導(dǎo)患者行腰背肌的等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，幫助穩(wěn)定腰椎。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS評(píng)分），評(píng)估手術(shù)后患者腰腿疼痛緩解的情況，采用Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù) （Oswestry disability index，ODI）［3］評(píng)價(jià)患者腰椎功能改善情況。同時(shí)觀察并處理圍術(shù)期并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)以改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來(lái)工作和生活；良：偶有疼痛，能從事較輕工作；可：癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差：有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療［4］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為45～100min，平均58.6min；術(shù)中出血20～50mL，平均42mL；住院時(shí)間為5～20d，平均12d。本組患者無(wú)1例出現(xiàn)椎間盤或椎間隙感染、椎旁血腫形成、神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂腦脊液漏等并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)病例。4例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢痛覺過(guò)敏，術(shù)側(cè)小腿外側(cè)及足背局部皮膚感覺麻木等癥狀，經(jīng)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等保守治療后癥狀緩解。所有患者均于術(shù)后1個(gè)月行MRI或CT檢查，提示突出椎間盤全部或大部分切除。所有患者均得到隨訪，58例患者手術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI均顯著低于術(shù)前，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。末次隨訪時(shí)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)為優(yōu)者27例，評(píng)價(jià)為良者25例，評(píng)價(jià)為可者6例，評(píng)價(jià)為差者0例，總體優(yōu)良率89.66%（52／58）。

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較（±s，n＝58）Table 1 Comparison of VAS score and ODI of patients before and after the surgery（±s，n＝58）

表1 患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較（±s，n＝58）Table 1 Comparison of VAS score and ODI of patients before and after the surgery（±s，n＝58）

與術(shù)前比較，＊P＜0.05

個(gè)月腰痛VAS 6.43±1.27 2.27±1.13＊ 2.03±1.05＊ 1.56±1.88＊ 1.51±0.98指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3＊腿痛VAS 8.49±2.32 1.16±1.42＊ 1.02±0.80＊ 0.83±0.62＊ 0.90±0.78＊ODI 68.49±5.46 47.22±3.72＊ 16.33±2.78＊ 15.40±1.70＊ 12.62±7.31＊

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的階梯治療及經(jīng)皮椎間孔鏡TESSYS技術(shù)的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)

脊柱疾病的治療理念是保證療效，減少創(chuàng)傷，盡可能保持脊柱的完整性和力學(xué)穩(wěn)定性，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。腰椎間盤突出癥的治療策略提倡階梯治療方法，根據(jù)患者椎間盤突出的位置和病程，遞進(jìn)或綜合選擇保守治療、介入治療、微創(chuàng)手術(shù)和手術(shù)治療［4－5］。在疼痛醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，腰椎間盤突出癥（LDH）的保守治療和介入治療已廣泛開展，在其適應(yīng)證范圍內(nèi)治療效果是肯定的，但仍有10%～20%的患者需要手術(shù)治療［6］。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的突破性進(jìn)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)以其同時(shí)具備微小創(chuàng)傷、并發(fā)癥少及直視下切除病變組織、療效顯著的優(yōu)點(diǎn)，成為治療LDH的重要方式之一，逐漸為臨床醫(yī)生掌握［7－8］。

目前臨床運(yùn)用的經(jīng)皮椎間孔鏡下突出椎間盤切除術(shù)主要有 Yeung［9］研制的 YESS（Yeung Endoscopy Spine System）技術(shù)和 Hoogland等［10］提出的TESSYS（Transforaminal Endoscopic Spine System）技術(shù)。YESS技術(shù)是經(jīng)椎間盤后外側(cè)“安全三角”入路，穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，從椎間盤內(nèi)向外“inside-out”選擇性切除椎間隙后部的病變髓核，降低椎間隙內(nèi)的壓力，其主要適應(yīng)證為包容型和極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，而對(duì)突入椎管內(nèi)的椎間盤組織則無(wú)能為力。TESSYS技術(shù)是在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)，是利用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔，建立工作通道至椎管內(nèi)，內(nèi)窺鏡直接經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)硬膜外腔，直視下從外向內(nèi)“outside-in”切除病變椎間盤組織，同時(shí)可探查硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根，手術(shù)的適應(yīng)證也由過(guò)去單純椎間盤膨出、突出的摘除發(fā)展到極外側(cè)型椎間盤突出摘除，同時(shí)也可行關(guān)節(jié)突切除的椎間孔成形術(shù)、側(cè)隱窩減壓術(shù)等。該技術(shù)通過(guò)導(dǎo)針從腰椎后側(cè)方穿刺，擴(kuò)張軟組織建立工作通道，創(chuàng)傷小，能夠盡量保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，減少了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的發(fā)生和術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕組織的形成，術(shù)中出血量少，直視下能辨識(shí)病變組織、受壓水腫的神經(jīng)根和隨呼吸波動(dòng)的硬膜囊，減少了神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可以讓患者更早下床活動(dòng)，縮短了康復(fù)時(shí)間。

3.2 TESSYS技術(shù)的局限性、并發(fā)癥及處理

3.2.1 TESSYS技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線陡峭 該手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)有三：穿刺定位準(zhǔn)確；鏡下解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確辨識(shí)及調(diào)整；內(nèi)窺鏡鏡下眼手分離的熟練操作。掌握這項(xiàng)技術(shù)需要一定的經(jīng)驗(yàn)積累。本組病例按照接受手術(shù)的時(shí)間排序，前29例患者按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為優(yōu)的例數(shù)為9例（31.03%），后29例患者中優(yōu)的例數(shù)為18例（62.07%），因此對(duì)于TESSYS技術(shù)而言，陡峭的學(xué)習(xí)曲線是術(shù)者難以避免的過(guò)程。要求術(shù)者必須熟練掌握側(cè)后路椎間孔區(qū)域局部解剖關(guān)系，建立良好的三維立體定位能力和手眼協(xié)調(diào)能力。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員接觸射線輻射 手術(shù)從定位、穿刺至放置工作通道均需反復(fù)X線透視，增加了醫(yī)務(wù)人員的射線輻射，除了做好術(shù)中防護(hù)外，隨著手術(shù)技巧的逐步熟練也可有效減少放射線的攝入量。

3.2.3 常見并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥有神經(jīng)損傷、硬膜囊撕裂、出血及感染。有研究報(bào)道，神經(jīng)根損傷及硬膜囊撕裂的發(fā)生率分別為2%和1.1%［11－12］。多發(fā)生于術(shù)中放置工作通道時(shí)刺激和損傷神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)，患者術(shù)后出現(xiàn)受損神經(jīng)支配區(qū)域感覺障礙，這種感覺遲鈍多會(huì)持續(xù)1周以上，大多數(shù)患者在4周內(nèi)恢復(fù)。硬膜囊的撕裂多由于術(shù)者器械使用不當(dāng)所致。因此要求術(shù)者術(shù)前要有詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中操作要輕柔、細(xì)心。本組未出現(xiàn)神經(jīng)根或硬膜囊損傷，與本組病例均采用局麻、術(shù)中與患者及時(shí)溝通，以及選擇突出物較大，硬膜囊擠向一側(cè)的患者密切相關(guān)。

在手術(shù)室內(nèi)嚴(yán)格無(wú)菌操作的環(huán)境下，由于TESSYS技術(shù)操作過(guò)程中持續(xù)水泵局部沖洗，出血與感染的發(fā)生率都比較低。

3.3 手術(shù)體會(huì)

3.3.1 嚴(yán)格選擇適應(yīng)證 椎間孔鏡技術(shù)適應(yīng)證較廣，基本上可用于各種類型腰椎間盤突出癥的治療。我們的體會(huì)是，在開展椎間孔鏡技術(shù)的初期，只做臨床癥狀典型，無(wú)鈣化，單椎間隙的旁中央型、椎間孔型腰椎間盤突出，待技術(shù)熟練后再做部分鈣化、椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚等較復(fù)雜的病例。完全骨性椎管狹窄、多層面的突出物鈣化、已出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的病例則建議采取開放手術(shù)治療。

3.3.2 穿刺的技巧 術(shù)前仔細(xì)閱讀腰椎正側(cè)位片和腰椎CT、MRI，了解目標(biāo)椎間盤的立體空間定位。我們的穿刺方法類似國(guó)內(nèi)宋文閣等［13］的經(jīng)上關(guān)節(jié)突上緣入路。經(jīng)皮穿刺點(diǎn)的選擇根據(jù)患者的具體情況做出調(diào)整：一般L5－S1進(jìn)針點(diǎn)與正中線的旁開距離為12～14cm，L4－L5為10～12cm，L3－L4為8～10cm，L2－L3為7～9cm，身體越胖，穿刺點(diǎn)越偏外側(cè)；對(duì)向下掉的髓核，進(jìn)入點(diǎn)偏向頭側(cè)和外側(cè)；如果椎間盤向外側(cè)突出（極外側(cè)型），穿刺點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)偏內(nèi)側(cè)，縮小與矢狀面的夾角。通過(guò)調(diào)節(jié)穿刺點(diǎn)的位置和穿刺角度，使工作通道準(zhǔn)確置入椎間盤突出的區(qū)域。選擇一個(gè)穿刺點(diǎn)后，經(jīng)過(guò)3次調(diào)整仍不能達(dá)到最佳穿刺角度，則調(diào)整穿刺點(diǎn)，以免造成不必要的透視次數(shù)和增加手術(shù)時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中患者應(yīng)保持清醒狀態(tài)，以及時(shí)反映術(shù)中不適，一旦出現(xiàn)下肢放射痛、麻木感時(shí)，術(shù)者應(yīng)立即調(diào)整穿刺角度及方向，避免對(duì)神經(jīng)造成損傷。

3.3.3 鏡下組織的辨識(shí) 熟悉椎管的空間立體解剖是基礎(chǔ)。手術(shù)中建立工作通道的正確位置，正位片下，工作通道開口端位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣（圖1A）；側(cè)位片下，工作通道開口端尖端位于椎體后緣（圖1B）。在此位置下，硬膜囊、神經(jīng)根處于工作套管的內(nèi)、后方。低溫射頻可用于探查神經(jīng)，有利于椎管內(nèi)組織的辨識(shí)。

圖1 正側(cè)位片下工作套管的位置Fig.1 Proper location of the work tube in anteroposterior and lateral position films

3.3.4 關(guān)于術(shù)后反應(yīng) 術(shù)后患者最常見的并發(fā)癥是下肢感覺異常（痛覺過(guò)敏和感覺減退），文獻(xiàn)報(bào)道［14］發(fā)生率約2.8%～17%，原因可能與術(shù)中反復(fù)穿刺、工作通道擠壓神經(jīng)根、雙極射頻技術(shù)使用不當(dāng)及患者的個(gè)體條件有關(guān)。在我們的觀察中，手術(shù)后即刻，大多數(shù)患者即感患肢原有的疼痛麻木明顯緩解，術(shù)后24h后，部分患者會(huì)出現(xiàn)臀部、小腿外側(cè)、足背的痛覺過(guò)敏或感覺減退，癥狀可輕可重，持續(xù)時(shí)間3d～1月，均可在保守治療下好轉(zhuǎn)。本組中有1例術(shù)后小腿外側(cè)及足背麻木，站立時(shí)加重的患者，出現(xiàn)在開展TESSYS手術(shù)早期，可能與手術(shù)操作不熟練、多次穿刺、調(diào)整工作套管時(shí)擠壓刺激神經(jīng)根有關(guān)。

總之，椎間孔鏡TESSYS技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效的方法，具有良好的應(yīng)用前景和發(fā)展前途。

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