感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者認(rèn)知功能的影響*

柴春香 陳學(xué)勛 張海波 曹波 牟靈英

慢性腎臟病已成為全球健康問題，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥幾乎出現(xiàn)在所有的終末期腎臟病患者中，從中樞系統(tǒng)到周圍神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)階段均可能受到影響[1]。維持性血液透析患者存在認(rèn)知功能障礙的比例顯著高于腎功能正常的其他患者及普通人群，其中80%伴有不同程度的認(rèn)知功能損害[2-3]。認(rèn)知功能損害給維持性血液透析患者的用藥、治療、護(hù)理等帶來困難，重度認(rèn)知障礙也給社會(huì)及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，且嚴(yán)重影響維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。感覺統(tǒng)合是指人的大腦將從各種感覺器官傳來的感覺進(jìn)行多次分析、綜合處理，并作出正確應(yīng)答，使個(gè)體在外界環(huán)境的刺激中和諧有效的運(yùn)作[4]。有研究報(bào)道感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在兒童智力開發(fā)、常態(tài)老年人中起到良好的效果[5]。本研究旨在探討感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)維持性血液透析患者認(rèn)知功能的影響，以尋求改善或延緩維持性血液透析認(rèn)知功能損害的有效措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月-2013年6月于本院腎臟內(nèi)科（血液凈化中心）行維持性血液透析治療并符合輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）診斷標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)律門診維持性血液透析患者48例作為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者及家屬簽署知情同意書。按年齡段、性別進(jìn)行分層隨機(jī)分組，訓(xùn)練組26例，其中男16例，女10例，平均年齡（50.71±11.19）歲，平均受教育年限（9.17±2.49）年，平均血液透析時(shí)間（19.60±3.92）個(gè)月，MoCA 量表評(píng)分（21.36±2.64）分，BI指數(shù)（70.32±22.62）分。對(duì)照組22例，其中男12例，女10例，平均年齡（50.86±11.02）歲，平均受教育年限（10.13±3.82）年，平均血液透析時(shí)間（19.79±3.75）月，MoCA量表評(píng)分（21.76±2.24）分，BI指數(shù)（69.82±21.18）分。兩組性別、年齡、教育程度、MoCA量表評(píng)分、ADL-BI評(píng)分及血液透析時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于35歲，接受透析治療不少于6個(gè)月，每周透析時(shí)間不少于12 h，且病情相對(duì)穩(wěn)定無影響認(rèn)知功能及調(diào)查的急性并發(fā)癥。（2）患者均符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者或親屬主訴認(rèn)知障礙；②患者或親屬報(bào)告其認(rèn)知功能在過去1年里與以往相比出現(xiàn)衰退；③臨床評(píng)定證明存在記憶障礙或其他一項(xiàng)認(rèn)知功能障礙；④沒有嚴(yán)重的日常生活能力減退；⑤認(rèn)知功能損害尚未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥MoCA量表評(píng)分18~25分，BI評(píng)分40~95分[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有尿毒癥腦病及急性并發(fā)癥；（2）存在嚴(yán)重的視力、聽力障礙，體質(zhì)虛弱影響檢查；（3）有嚴(yán)重的頭部外傷史，腦卒中及腦出血病史，精神疾病史及長(zhǎng)期服用抗精神病或影響認(rèn)知的藥物；（4）患有其他可能影響認(rèn)知的疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦炎、癲癇、腫瘤、多發(fā)性硬化、甲狀腺功能低下、酗酒或?yàn)E用藥物等）；（5）缺勤>5 d，有急性并發(fā)癥或其他特殊情況不能堅(jiān)持訓(xùn)練的予以剔除，同時(shí)將分層選入患者剔除。

1.3 方法

1.3.1 訓(xùn)練方法 本研究訓(xùn)練方法是在專業(yè)訓(xùn)練老師指導(dǎo)下，由2名經(jīng)過培訓(xùn)的心理學(xué)醫(yī)生根據(jù)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練原理，結(jié)合當(dāng)前感覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法制訂，并負(fù)責(zé)定時(shí)隨訪及訓(xùn)練效果監(jiān)測(cè)評(píng)估。訓(xùn)練組在專業(yè)訓(xùn)練老師指導(dǎo)下，由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師在每周訓(xùn)練日，進(jìn)行訓(xùn)練1.5 h。具體方法：（1）視聽統(tǒng)合訓(xùn)練，包括綜合訓(xùn)練、健腦呼吸訓(xùn)練、視覺功能訓(xùn)練、閱讀訓(xùn)練等。（2）手眼腦協(xié)調(diào)訓(xùn)練，包括做認(rèn)圖、折紙、計(jì)算、物品分類等活動(dòng)。（3）日常生活能力的訓(xùn)練，選擇患者熟悉且與日常生活方式密切聯(lián)系的生活內(nèi)容，訓(xùn)練患者日常生活自理能力，盡可能讓患者自己料理生活，如進(jìn)食、穿衣、洗漱等。培養(yǎng)患者良好的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、排泄、服藥等習(xí)慣[5]。持續(xù)3個(gè)月，記錄考勤。對(duì)照組不進(jìn)行任何干預(yù)訓(xùn)練。

1.3.2 評(píng)估方法 （1）MoCA量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分[7]。輕度認(rèn)知障礙18~25分。分?jǐn)?shù)增加為改善，顯效：總分增加>2分；有效：增加1~2分；無效：增加<1分。總有效率=顯效率+有效率。（2）ADL-BI評(píng)分：共10個(gè)條目，包括排便、排尿、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)、穿衣、洗澡及上下樓梯。每次測(cè)量用5~10 min，滿分100分，≥95分為正常，75~94分為輕度依賴，50~74分為中度依賴，21~49分重度依賴，≤20分為完全依賴[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后MoCA量表評(píng)分比較 訓(xùn)練組與對(duì)照組平均Ridit值分別是R1=0.36，R2=0.62，總R=0.50，訓(xùn)練組R值小于總R值，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組R值大于總R值，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組比較，訓(xùn)練組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后MoCA量表評(píng)分比較 例（%）

2.2 兩組訓(xùn)練前后MoCA、ADL-BI評(píng)分比較 訓(xùn)練后，訓(xùn)練組MoCA量表評(píng)分、ADL-BI評(píng)分均優(yōu)于訓(xùn)練前及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組訓(xùn)練后MoCA量表評(píng)分低于訓(xùn)練前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組訓(xùn)練前后ADL-BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后MoCA、ADL-BI評(píng)分比較（s） 分

表2 兩組訓(xùn)練前后MoCA、ADL-BI評(píng)分比較（s） 分

*P<0.05，與對(duì)照組訓(xùn)練后比較

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3 討論

長(zhǎng)期維持性血液透析患者常伴有抑郁、焦慮、恐慌、軀體化不適、心理障礙等神經(jīng)精神系統(tǒng)損害，約有80%維持性血液透析患者伴有不同程度的認(rèn)知功能損害[1-2]。曾有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在長(zhǎng)期血液透析治療患者中，存在認(rèn)知功能障礙的比例顯著高于腎功能正常的其他患者及普通人群，出現(xiàn)認(rèn)知功能損害機(jī)制可能與血液透析本身，以及慢性腎衰竭所致的貧血、代謝障礙、微炎癥狀態(tài)和尿毒癥毒素等因素有關(guān)，但各種因素究竟起何作用，有多大的作用，還有待進(jìn)一步研究[3，7-8]。許多研究對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行護(hù)理心理干預(yù)后，取得了良好的效果，改善了患者心理障礙及生活質(zhì)量[7，9-11]。但大多數(shù)研究者進(jìn)行心理干預(yù)的患者已是伴有明顯心理障礙的患者，多數(shù)采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，MMSE量表是國(guó)際通用認(rèn)知損害的篩查量表，近年來研究表明，MMSE量表的敏感性較低，且主要注重記憶及語言的損害而忽略了對(duì)執(zhí)行功能損害的評(píng)估[12-13]。對(duì)早期出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的診斷及干預(yù)欠缺。而本研究采用的MoCA量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力等多個(gè)方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分[12，14]。與MMSE量表比較，MoCA量表做了大量的改進(jìn)，有研究表明MoCA量表對(duì)血液透析患者認(rèn)知功能損害的敏感性及診斷效能比MMSE量表更高，是一個(gè)簡(jiǎn)便，高敏感性的認(rèn)知篩查工具，能早期、準(zhǔn)確的篩查血液透析患者的認(rèn)知功能損害[12-14]。故本研究采用更為敏感的MoCA量表對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行評(píng)估。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者認(rèn)知功能損害比例72%，日常生活活動(dòng)能力巴氏指數(shù)多集中在輕-中度依賴，與以往報(bào)道相似[2-3]。對(duì)照組MoCA量表評(píng)分較3月前有所下降，說明維持性血液透析患者認(rèn)知功能水平隨著疾病病程延長(zhǎng)及血液透析月齡的增加而下降，具體機(jī)制尚不明確，可能與以往報(bào)道的因素有關(guān)[3，7，9]。

在改善維持性血液透析患者認(rèn)知功能障礙上，多數(shù)學(xué)者采取血液凈化、藥物等治療，而忽略了認(rèn)知功能的訓(xùn)練。李香玲等[9]研究分析了不同血液凈化方式對(duì)慢性腎衰竭患者認(rèn)知功能的影響，發(fā)現(xiàn)血液透析濾過與血液灌流均有較好的效果，具體機(jī)制認(rèn)為可能與改善內(nèi)環(huán)境、糾正代謝性酸中毒、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)，但長(zhǎng)期效果及更深入的研究尚不明確。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可使感受器接受更多的傳入性神經(jīng)沖動(dòng)，激活腦細(xì)胞促進(jìn)大腦功能的可塑性發(fā)展。有些研究報(bào)道感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在開發(fā)兒童青少年智力和改善常態(tài)老年人認(rèn)知功能方面的作用顯著[5]。本研究結(jié)果顯示，通過訓(xùn)練的患者有效率明顯高于對(duì)照組，訓(xùn)練組通過3個(gè)月的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，訓(xùn)練后，訓(xùn)練組MoCA量表評(píng)分、ADL-BI評(píng)分均優(yōu)于訓(xùn)練前及對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明經(jīng)過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練能明顯改善維持性血液透析患者認(rèn)知水平和日常生活活動(dòng)能力。感覺統(tǒng)合訓(xùn)練長(zhǎng)期效果及聯(lián)合先進(jìn)的血液透析方式效果是否更好需待進(jìn)一步的觀察研究。

本研究利用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在患者血液透析時(shí)進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，無需額外時(shí)間進(jìn)行集中訓(xùn)練，無需額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不但可改善維持性血液透析患者認(rèn)知水平和日常生活活動(dòng)能力，而且提高了患者用藥、診療、護(hù)理的依從性，從而提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量。值得在伴有認(rèn)知功能障礙的維持性血液透析患者中推廣應(yīng)用。

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