醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露調(diào)查分析與防護(hù)對(duì)策

王文琴

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理活動(dòng)過程中意外被血源性傳染病感染或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況，以及吸入具有感染性的氣溶膠或直接接觸了傳染性物質(zhì)而暴露于某種傳染源的情況[1]。職業(yè)暴露導(dǎo)致的傷害不僅直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員的身心健康。艾滋病、肝炎等血液傳播疾病是最具威脅及最常見的職業(yè)暴露傷害，在護(hù)理與診療的操作過程中一旦感染將嚴(yán)重影響個(gè)體的身心健康[2-3]。調(diào)查研究證實(shí)，健康的醫(yī)務(wù)人員因職業(yè)暴露而患血源性傳染病80%~90%是由銳器傷所致，被傷的醫(yī)務(wù)人員80%為護(hù)士，給她們?cè)斐闪撕艽蟮男睦韷毫4]。所以為了全面了解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的現(xiàn)狀，降低其發(fā)生率，必須制定行之有效的防護(hù)對(duì)策。為了解本院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露發(fā)生的情況，從而提出職業(yè)暴露的預(yù)防控制對(duì)策，現(xiàn)以本院2012年10月-2014年10月醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的情況做回顧性分析研究，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月-2014年10月所有發(fā)生職業(yè)暴露的本院職工及相關(guān)人員均在暴露發(fā)生后立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科，以便獲得進(jìn)一步的應(yīng)急處理，填寫《醫(yī)療銳器傷登記表》，以備案的42例為研究對(duì)象。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員的基本資料，暴露時(shí)間、地點(diǎn)，暴露源，暴露方式，暴露發(fā)生的環(huán)節(jié)及醫(yī)護(hù)人員有無防護(hù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生職業(yè)暴露人員調(diào)查 發(fā)生職業(yè)暴露以臨床護(hù)士為主，占71.4%；以參加工作年限較短為多，工齡小于5年的占71.4%；職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)以在病房為主，占54.8%，見表1。

表1 42名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)、工齡及發(fā)生地點(diǎn)構(gòu)成情況

2.2 暴露源及構(gòu)成比 暴露源最高為不明暴露，20例，占47.6%；其次為乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均為1例，各占2.1%；病原體檢查陰性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分與搶救外傷、神志不清及不合作的急診患者有關(guān)，另外也與處置醫(yī)療廢物發(fā)生職業(yè)暴露后，無法確定銳器來源有關(guān)。

2.3 發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)、暴露方式及防護(hù) 在42例職業(yè)暴露中最容易發(fā)生的暴露方式為銳器傷，占83.3%；發(fā)生的操作環(huán)節(jié)最常見的是采血、穿刺或拔針，占23.8%；大部分醫(yī)護(hù)人員是有防護(hù)的，占76.2%，見表2。

表2 發(fā)生職業(yè)暴露的操作環(huán)節(jié)、暴露方式及防護(hù)的構(gòu)成情況

3 討論

3.1 主要職業(yè)暴露的危害因素及原因分析 （1）調(diào)查資料顯示職業(yè)暴露主要發(fā)生在護(hù)理人員，以針刺傷為主，這與馬靜玲等[5]報(bào)道的相符，銳器傷所致血液性職業(yè)暴露問題是醫(yī)務(wù)人員工作中最常見的職業(yè)性危害之一。有研究發(fā)現(xiàn)81.37%的護(hù)士過去1年中至少發(fā)生1次銳器傷，可見，護(hù)士是最常發(fā)生銳器傷的高危群體之一[6]，其中以低年資護(hù)士居多，主要是護(hù)士的工作繁忙、診療量大，從事抽血、注射、輸液等操作較多，很容易導(dǎo)致注意力不集中，加上部分低年資護(hù)士技術(shù)操作不熟練、不規(guī)范，從而導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生。同時(shí)護(hù)士有不良習(xí)慣導(dǎo)致違規(guī)操作，如雙手回套針帽、拔除靜脈輸液針后不及時(shí)放入銳器盒，無防護(hù)措施情況下進(jìn)行醫(yī)療操作等因素亦是造成職業(yè)暴露的重要原因。而發(fā)生地點(diǎn)以病區(qū)為主，這可能是病房工作較繁忙，住院患者輸液、注射、采血等的治療頻率高于其他科室，從而增加了發(fā)生職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性。（2）本調(diào)查中保潔員在處理垃圾時(shí)發(fā)生職業(yè)暴露的也較多，主要是醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙，有時(shí)不規(guī)范使用銳器盒，導(dǎo)致保潔員在回收污物、銳器及打掃衛(wèi)生時(shí)易被針頭及其他醫(yī)療器械刺傷[7]。同時(shí)保潔員基本屬于醫(yī)院編外人員，很少接受專業(yè)培訓(xùn)，對(duì)職業(yè)暴露的危害性認(rèn)識(shí)不足，工作中不注意防護(hù)，加上大多數(shù)保潔員文化層次低，工作理解能力差，長(zhǎng)期不規(guī)范操作，手衛(wèi)生意識(shí)淡薄等容量導(dǎo)致職業(yè)暴露。（3）職業(yè)暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，這是因?yàn)樵诩?、門診發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，人員流行性大，查暴露源比較難以操作，另外保潔員在處理垃圾時(shí)也是不明暴露，在病區(qū)一般都可知道暴露源的種類。暴露源為乙型肝炎病毒占第二位，這與我國乙肝病毒的攜帶率為7.2%，乙型肝炎高發(fā)有關(guān)[8]。調(diào)查中大部分醫(yī)務(wù)人員都注射過乙肝疫苗，42例職業(yè)暴露者未發(fā)生血源性感染。

3.2 防護(hù)職業(yè)暴露的對(duì)策 如發(fā)生職業(yè)暴露，現(xiàn)場(chǎng)處置應(yīng)遵循“一擠二洗三消毒”原則，在傷口旁，由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，禁止在傷口局部擠壓，用肥皂液在流動(dòng)水下面反復(fù)沖洗3~4次，然后用75%酒精或0.5%聚維碘酮（碘伏）進(jìn)行傷口消毒，并包扎傷口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，要報(bào)告醫(yī)院感染管理部門或其他主管部門，由這些部門進(jìn)行評(píng)估，確定感染的危險(xiǎn)性、暴露級(jí)別和是否需要實(shí)施暴露后預(yù)防用藥，并進(jìn)行暴露基線水平檢測(cè)[9]。要建立有效的職業(yè)暴露防護(hù)制度，發(fā)生職業(yè)暴露后，醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門一起認(rèn)真分析查找原因，采取適當(dāng)措施，并做到以下幾點(diǎn)。

3.2.1 制定本院職業(yè)暴露后處理的標(biāo)準(zhǔn)程序和免疫接種計(jì)劃及建立職業(yè)暴露報(bào)告管理制度 通過這些制度的建立和嚴(yán)格實(shí)施，可促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后進(jìn)行正確的處理，并及時(shí)上報(bào)、合理預(yù)防用藥等，從而更好地保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。本次調(diào)查的42名醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露事件中，占76.2%的人有保護(hù)性抗體，未有當(dāng)事人因職業(yè)暴露而發(fā)生感染，可見強(qiáng)化對(duì)癥處理和免疫接種對(duì)預(yù)防職業(yè)暴露所致的感染是非常有效的。

3.2.2 加強(qiáng)培訓(xùn)力度 醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)定期組織各科室的醫(yī)務(wù)人員和工勤人員學(xué)習(xí)職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)，讓大家熟悉發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施和報(bào)告流程等；據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心研究，62.0%~80.0%的針刺傷是可以預(yù)防的，安全注射，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)是減少銳器傷的有效措施之一。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)針刺傷認(rèn)識(shí)不足、預(yù)防意識(shí)疏忽、操作不規(guī)范是導(dǎo)致職業(yè)暴露的主要原因[10]。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)暴露相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，特別是重點(diǎn)科室的管理及高危人群培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員思想上高度重視，形成良好的職業(yè)技能習(xí)慣，從而有效降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

3.2.3 醫(yī)院相關(guān)部門或其他機(jī)構(gòu)應(yīng)能24 h提供齊多夫定/拉米夫定（雙汰芝）等預(yù)防HIV感染的藥物 近年來我國艾滋病病毒職業(yè)暴露的情況不斷發(fā)生，且呈逐年上升的趨勢(shì)[11]。目前僅有FDA批準(zhǔn)使用的HIV感染患者的治療藥物，尚無批準(zhǔn)使用的發(fā)生HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防藥物[5]。經(jīng)過專家評(píng)估后可在2~4 h內(nèi)開始預(yù)防性用藥，最遲不得超過24 h；但即使超過24 h也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察1年[1]。

3.2.4 對(duì)暴露者進(jìn)行調(diào)查 對(duì)暴露者開展流行病學(xué)調(diào)查，了解發(fā)生暴露的危險(xiǎn)因素并定期分析[1]。后續(xù)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床癥狀評(píng)估，并提供暴露者心理咨詢，建立醫(yī)務(wù)人員健康檔案。

3.2.5 建立長(zhǎng)效機(jī)制 醫(yī)院管理人員應(yīng)多渠道保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的健康，管理應(yīng)該更人性化：配足人員，合理增加重點(diǎn)科室人員配置，避免醫(yī)務(wù)人員因超負(fù)荷工作而導(dǎo)致職業(yè)暴露的發(fā)生；改善工作環(huán)境，改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，完善防護(hù)用品，切實(shí)保障醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全。

3.2.6 加強(qiáng)防護(hù) 為所有醫(yī)務(wù)人員提供足夠的防護(hù)用品，配備必要的安全防護(hù)設(shè)施是預(yù)防職業(yè)暴露的重要措施之一。醫(yī)務(wù)人員操作進(jìn)行手衛(wèi)生，規(guī)范使用利器盒，做好醫(yī)療垃圾的分類，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，避免銳器傷的發(fā)生。

3.2.7 加強(qiáng)教育，糾正不良的工作習(xí)慣 如使用后的銳器要立即放入銳器盒內(nèi)，不能彎曲、折斷或手工拔除針頭，嚴(yán)禁分離針頭，手術(shù)刀必須使用工具移除，銳器盒收集到容量的3/4時(shí)，立即密閉更換，不能打開、清空和重復(fù)使用，防止因容器過滿針頭外露而發(fā)生針刺傷[12]。嚴(yán)禁回套針頭、針帽，預(yù)防職業(yè)暴露的發(fā)生。

醫(yī)護(hù)人員由于職業(yè)的特殊性面臨職業(yè)暴露的高危風(fēng)險(xiǎn)，就職時(shí)提前注射疫苗做好自我保護(hù)、醫(yī)院院感科建立快速有效的監(jiān)測(cè)報(bào)告機(jī)制、加強(qiáng)高危人群的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、暴露后及時(shí)處理傷口合理用藥及暴露后按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行追蹤均是降低職業(yè)感染的有效辦法。

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