連續(xù)性護(hù)理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用研究*

李慶華

肝硬化是臨床常見肝臟疾病之一，在肝硬化持續(xù)的發(fā)展進(jìn)程中，患者會慢慢喪失在工作方面的能力與生活自理能力，對患者的心理造成多種負(fù)面影響[1]。在臨床治療中，多數(shù)患者存在短期內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作入院的情況，常導(dǎo)致患者肝功能快速惡化，很大程度上降低了患者的生活質(zhì)量，減少其生存的時間；此外，該疾病的治療占用了大量的醫(yī)療資源，為整個社會及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重影響到患者正常生活，大大降低了患者的生活質(zhì)量?；颊唠m在住院期間均接受到精心的治療及護(hù)理，其臨床癥狀有明顯的改善和控制。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此類患者出院后的延續(xù)性管理方面缺乏重視，導(dǎo)致30 d的再入院率已經(jīng)達(dá)到19%[2]。所以，有必要對肝硬化失代償期患者開展綜合、連續(xù)的管理。本研究采用自醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性護(hù)理方法對肝硬化失代償期患者進(jìn)行出院后的全方面管理，同時為他們提供比較長期的、形式多樣的差異化干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年3月在本院住院的肝硬化失代償期患者170例作為研究對象，排除肝性腦病患者與肝功能處于Child評分C級的患者。170例患者中男98例，女72例；年齡25~78歲，平均（47.35±12.55）歲；文化程度： 小學(xué)及以下42例、初中50例、高中46例、大專及以上32例；病因類型：病毒性肝炎導(dǎo)致肝硬化95例、酒精中毒55例、其他20例；住院經(jīng)濟(jì)顧慮：有顧慮120例、無顧慮50例。按照入院的先后順序隨機(jī)分組，前面85例為對照組，后面85例為干預(yù)組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)組 患者簽署知情同意書，在對其進(jìn)行常規(guī)的健康教育基礎(chǔ)上，按照患者的不同癥狀、不同病程和其差異化的需求，還對其進(jìn)行家庭走訪、電話隨訪及肝病門診隨訪等多種干預(yù)措施。

1.2.1.1 家庭訪視 （1）首次家庭訪視：①評估患者攝入鹽量、是否有堅持監(jiān)測體質(zhì)量并且方法正確與否、是否有飲酒、吸煙習(xí)慣及吸煙頻率和量、是否曾漏服藥及其原因、是否有服藥提醒措施等。②評估患者對肝硬化失代償期疾病知識的了解和自身需求。③評估患者的家庭功能以及社會支持系統(tǒng)：家庭成員的相互照護(hù)、情感及經(jīng)濟(jì)情況。④評價各項(xiàng)指標(biāo)：服藥依從性、生活質(zhì)量、再入院率及病死率評價。⑤布置家庭作業(yè)：稱體質(zhì)量，并要記錄好每日攝入的食鹽量、運(yùn)動時間、方式、強(qiáng)度以及導(dǎo)致不適癥狀的因素，最后做好電話隨訪預(yù)約以及下次的家庭走訪時間。（2）干預(yù)性家庭訪視：分別在首次家訪之后的1、3、6、12個月時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，其內(nèi)容大致涵蓋：①依據(jù)評估得出的結(jié)果，同患者一起編寫個性化的干預(yù)計劃及干預(yù)目標(biāo)，并要鼓勵患者將自己的所有的需求及愿望表達(dá)出來，同時實(shí)施干預(yù)措施，并且對實(shí)施效果進(jìn)行評價。②用藥指導(dǎo)：要求患者嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行服藥，告知患者何為藥物中毒的表現(xiàn)和一些緊急的應(yīng)對措施；對于服用利尿藥的患者，要教會其如何識別電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)、對尿量做好監(jiān)測并記錄；告知其使用藥劑過程中要注意的安全事項(xiàng)和一些不良反應(yīng)，然后要求其能夠定時做好肝腎功能的監(jiān)測并記錄。③腹水為肝硬化失代償期的一個典型癥狀，亦是晚期肝硬化較為突出的臨床表現(xiàn)。對腹水的患者而言，指導(dǎo)患者采取舒適的半臥位，以增加肺活量，緩解呼吸困難癥狀。每天測量腹圍、體重并進(jìn)行記錄。④飲食指導(dǎo)：飲食主要以高熱量、高蛋白且高維生素，以攝入易消化食物為主。飲食不當(dāng)會造成失代償期肝硬化患者消化道出血，忌堅硬刺激性食物、細(xì)嚼慢咽，同時切勿過飽，而對于患有食管胃底靜脈曲張的患者要引導(dǎo)其以軟食為主。對患腹水者飲食攝入需高蛋白且低鹽，而對于有肝性腦病先兆者，要嚴(yán)格限制其蛋白質(zhì)攝入。要求患者或家屬進(jìn)行飲食記錄，定期測量體重以及腹圍評估患者營養(yǎng)狀況。⑤活動指導(dǎo)：在肝硬化失代償期，患者應(yīng)以臥床為主要休息方式，且平臥對減少患者的體能消耗有顯著作用，同時亦可減輕肝臟的負(fù)荷[3]。要養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣，盡量不要用力排便，勿搬重物。但是由于過多的躺臥極易引起消化不良和情緒不佳等癥狀，因此，要根據(jù)患者自身的情況進(jìn)行適量的活動，標(biāo)準(zhǔn)為未感到疲勞或乏力。⑥心理護(hù)理：肝硬化肝病進(jìn)展的最后階段即為肝硬化失代償階段，該階段期間，患者處于病情較重時期，且沒有任何特效藥物或較好的治療方法。這就導(dǎo)致患者心理發(fā)生諸多問題，如焦慮、恐懼及敵對等，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)自殺行為[3]?；颊叩男睦斫】邓街苯佑绊懼委熜Чo(hù)理人員應(yīng)主動與患者溝通，了解患者的心理顧慮，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，從而提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，以提高患者治療效果及生活質(zhì)量。

1.2.1.2 電話隨訪 由肝病方面專業(yè)知識豐富并有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行電話隨訪，隨訪時要嚴(yán)格按照《標(biāo)準(zhǔn)電話訪問手稿》做電話訪問[4]。電話訪問做到1次/7 d，15~30 min/次，同時要強(qiáng)化家庭訪視的相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.1.3 門診隨訪 每個月進(jìn)行一次肝病門診隨訪，通過肝病醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范用藥指導(dǎo)，同時對各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測并調(diào)整治療方案，在對患者的復(fù)診預(yù)約進(jìn)行督促及安排的同時，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院同社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效轉(zhuǎn)診溝通及協(xié)調(diào)。

1.2.2 對照組 患者簽署知情同意書，對患者和家屬進(jìn)行一次健康教育指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容涉及飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、體重監(jiān)測方法、自我癥狀監(jiān)測以及運(yùn)動指導(dǎo)等，對患者提出的有關(guān)疾病的相關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)的說明，同時派發(fā)《肝硬化患者手冊》，時長45~60 min。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 服藥依從性量表 應(yīng)用MORISKY編制的服藥依從性量表[5]，該量表共計包含5個問題，每個問題附4個選項(xiàng)（分別為：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到），并對其依次賦予1、2、3、4分，滿分合計20分，若分?jǐn)?shù)越高就表明服藥依從性越好。

1.3.2 生活質(zhì)量量表 源自美國明尼蘇達(dá)大學(xué)，目前已經(jīng)被譯成多種語言版本，也在全球獲得了比較廣泛的應(yīng)用[6]。MLHFQ包含疲倦等身體領(lǐng)域條目8項(xiàng)、沮喪等情緒領(lǐng)域條目5項(xiàng)以及其他領(lǐng)域條目8項(xiàng)，問題共計21個。若綜合得分越高就說明生活質(zhì)量越差。就其中文版本來說，其有非常良好的信度及效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.881，同SF-36的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度是r=0.610，我國的應(yīng)用比較廣泛。

1.3.3 事件發(fā)生概率比較 涵蓋再入院率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服藥依從性比較 干預(yù)組患者1、3、6、12個月的評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 生活質(zhì)量MLHFQ評分比較 干預(yù)組患者1、3、6、12個月的評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表1 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性的比較（s） 分

表1 干預(yù)前后兩組患者服藥依從性的比較（s） 分

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表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較（s） 分

表2 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)LHFQ得分的比較（s） 分

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2.3 兩組患者的再入院情況及病死率的比較 干預(yù)組患者死亡3例，存活82例，對照組死亡10例，存活75例。兩組患者3、12個月的再入院情況及病死率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組再入院情況及病死情況的比較

3 討論

3.1 自醫(yī)院到社區(qū)進(jìn)行連續(xù)性護(hù)理的意義 自醫(yī)院到社區(qū)所進(jìn)行的連續(xù)性護(hù)理切實(shí)體現(xiàn)了“以人為本”理念，也是醫(yī)院管理中比較先進(jìn)的理念。能夠做到以患者為中心，就可以將對患者進(jìn)行健康教育服務(wù)過程中的斷點(diǎn)重新相連接，全面利用好醫(yī)護(hù)人員、患者以及家庭的優(yōu)勢[7-8]。在多方位、全角度的護(hù)理過程中，增進(jìn)互動，建立良好的溝通渠道，確?；颊呓邮茏o(hù)理無斷點(diǎn)現(xiàn)象，這也是現(xiàn)代護(hù)理管理領(lǐng)域的一個新進(jìn)展，連續(xù)性護(hù)理服務(wù)較好地滿足了患者對現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的需求，同時也全面呈現(xiàn)了整體護(hù)理的深層次內(nèi)涵[9-10]。

3.2 自醫(yī)院到社區(qū)連續(xù)性護(hù)理的個性化 通過對患者進(jìn)行家庭訪視、電話隨訪、肝病門診隨訪以及健康教育講座等綜合性干預(yù)，有效彌補(bǔ)了各個措施各自的自身缺點(diǎn)[11-12]。在研究過程中，對于年齡處在70~80歲之間的患者而言，其部分人有聽力下降的情況，這時電話隨訪就很難達(dá)到有效溝通的目的，但可以對他們進(jìn)行家庭訪視，同時對患者或其主要照護(hù)者實(shí)施干預(yù)措施，進(jìn)而按照評估結(jié)果進(jìn)行個體化干預(yù)措施編制，更好地滿足了患者中不同人群的不同需求，提高了護(hù)理質(zhì)量。由于健康講座有受眾廣的特點(diǎn)，因此，患者在聽講座時，可以同講授者或其他患者進(jìn)行溝通、交流，實(shí)現(xiàn)資源共享。干預(yù)組患者經(jīng)過長期的干預(yù)，其基本養(yǎng)成了良好的自我護(hù)理習(xí)慣，隨時間推移，其生活質(zhì)量的分值亦有慢慢增加跡象[12-13]。對照組于干預(yù)前期在生活質(zhì)量及服藥依從性等方面確有一定程度的改善，但是，隨時間推移，由于缺乏連續(xù)性的強(qiáng)化干預(yù)措施，其各項(xiàng)指標(biāo)均有下降的態(tài)勢。所以，連續(xù)性護(hù)理管理對患者的長期生活質(zhì)量方面的改善有積極的作用，在減少再入院率及病死率方面具有切實(shí)的臨床意義。

本研究統(tǒng)計學(xué)分析可見，干預(yù)組經(jīng)過對肝硬化失代償期患者進(jìn)行綜合的連續(xù)性護(hù)理，干預(yù)組患者的各項(xiàng)指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。綜合的連續(xù)性護(hù)理使患者養(yǎng)成了良好的服藥依從性，降低了再入院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，減少了患者的痛苦，減輕了護(hù)理者的負(fù)擔(dān)，也節(jié)省了大量的社會醫(yī)療資源，同時也為衛(wèi)生資源的再分配及決策提供了可借鑒性的參考。由于肝病患者的住院時間相對較長，因此，肝病?？频牟〈埠茈y滿足患者住院治療的需求[14-15]。開展連續(xù)性護(hù)理對提高臨床的治療效果起到了積極的作用。該護(hù)理方式在改善患者生活質(zhì)量的同時，也提高了其自我護(hù)理能力的信心。采用自醫(yī)院到社區(qū)的連續(xù)性護(hù)理可以促進(jìn)對肝硬化失代償期患者的有效管理。

[1]匡霞，張先翠.心理護(hù)理干預(yù)對肝硬化患者心理健康狀況的影響[J].臨床護(hù)理雜志，2011，7（2）：31-32.

[2]肖秀麗.心理干預(yù)對肝硬化失代償期患者的影響[J].臨床護(hù)理，2012， 8 （50）：105-106.

[3]夏玉.肝硬化失代償期護(hù)理干預(yù)和健康教育[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（20）：107-108.

[4]王莉.肝炎后肝硬化病人的心理表現(xiàn)與護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，21（10）：28-36.

[5]余權(quán)珍. 肝硬化患者對健康教育的需求調(diào)查[J].時珍國醫(yī)國藥，2012，17（5）： 215-881.

[6]李秀麗，王淑香，韓笑峰.心理干預(yù)改善肝硬化失代償期抑郁狀態(tài)的研究[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，29（2）：150-151.

[7]林佩純，楊玉云，秦宏.健康教育對肝硬化患者生存質(zhì)量的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（6）：20-21.

[8]張漢語，瞿金娥，劉平.健康教育干預(yù)對肝硬化失代償期患者生活質(zhì)量的影響[J].世界華人消化雜志，2012，16（33）：3814-3817.

[9]盧嬌.連續(xù)性護(hù)理對初產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的影響[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：49-50.

[10]薛曉紅.肝硬化患者心理狀態(tài)及護(hù)理措施[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（25）：115-116.

[11]王鳳玲，高華，高輝，等.肝硬化門脈高壓癥脾切除術(shù)的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：59-60.

[12]朱翔.善得定治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的觀察與護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：158-159.

[13]王萍，張艷云，高蘭柱.肝硬化患者生活質(zhì)量調(diào)查及相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：160-162.

[14]胡瑩.肝硬化并上消化道大出血患者的臨床護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（29）：75-76.

[15]莫成會，孫冬梅.肝硬化失代償期的護(hù)理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（33）：77-79.