抑郁自我控制結(jié)局的修訂及信效度檢驗(yàn)*

孟惠 宋麗萍 白雪姣 李素萍

抑郁自我控制結(jié)局的修訂及信效度檢驗(yàn)*

孟惠①宋麗萍②白雪姣①李素萍②

目的：修訂抑郁自我控制結(jié)局，檢驗(yàn)其在抑郁障礙患者評(píng)定中的信、效度。方法：將《護(hù)理結(jié)局分類（第3版）》中直譯的抑郁自我控制結(jié)局進(jìn)行兩輪專家咨詢和預(yù)調(diào)查，對(duì)39名專家將結(jié)局的度量尺度、各個(gè)指標(biāo)進(jìn)行咨詢，對(duì)20例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，最終確立結(jié)局內(nèi)容。對(duì)100例抑郁障礙住院患者進(jìn)行調(diào)查后，評(píng)定該結(jié)局的信、效度。結(jié)果：修訂后的抑郁自我控制結(jié)局有19個(gè)指標(biāo)，其Cronbach’s α系數(shù)為0.839，分半信度為0.765；具有較好的內(nèi)容效度，探索因子分析得出5個(gè)公因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為64.690%。結(jié)論：修訂后的抑郁自我控制結(jié)局具有良好的信、效度，適合國(guó)內(nèi)精神科護(hù)士對(duì)抑郁障礙患者抑郁自控能力的測(cè)量。

護(hù)理結(jié)局分類； 抑郁障礙； 修訂； 信度； 效度

護(hù)理結(jié)局分類（Nursing Outcomes Classification，NOC）是全球第一個(gè)綜合性的、用來(lái)測(cè)量與護(hù)理有關(guān)的患者結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，目前已有7個(gè)領(lǐng)域、32個(gè)類別、490項(xiàng)結(jié)局，多個(gè)國(guó)家已驗(yàn)證與應(yīng)用，成為近年來(lái)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)研究的國(guó)際熱點(diǎn)［1-3］。在我國(guó)，2006年《護(hù)理結(jié)局分類（第3版）》在國(guó)內(nèi)的首次出版發(fā)行是護(hù)理結(jié)局引入的標(biāo)志［4］，其應(yīng)用研究雖在逐年增多，但其中關(guān)于結(jié)局的修訂研究都是將多個(gè)結(jié)局進(jìn)行合并重新設(shè)計(jì)為一個(gè)問(wèn)卷，而對(duì)某一結(jié)局或某一專科領(lǐng)域的系列結(jié)局的修訂及應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。

抑郁障礙是最常見(jiàn)的精神障礙之一，被WHO預(yù)測(cè)至2020年將成為全球第2大疾病負(fù)擔(dān)，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率和高自殺率［5］。為防止疾病復(fù)發(fā)與自殺，抑郁障礙患者在除治療和心理社會(huì)干預(yù)的外在支持外，其自我控制也很重要［6］。而在抑郁障礙的多個(gè)護(hù)理結(jié)局中，抑郁自我控制結(jié)局可評(píng)估患者抑郁自控能力，有助于護(hù)士積極引導(dǎo)患者和采取高效的護(hù)理措施。NOC因各國(guó)文化差異不能直接通用［7］。因此，本研究對(duì)抑郁自我控制結(jié)局進(jìn)行修訂和信效度檢驗(yàn)，為精神科護(hù)士提供一個(gè)評(píng)估抑郁障礙患者抑郁自我控制水平的工具。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 結(jié)局的來(lái)源與結(jié)構(gòu) 結(jié)局來(lái)源于由吳袁劍云與吳瑛主譯的《護(hù)理結(jié)局分類（第3版）》，共包涵330項(xiàng)結(jié)局［8］，課題組從中選出對(duì)抑郁障礙患者重要的結(jié)局——抑郁自我控制。該結(jié)局屬于心理社會(huì)健康領(lǐng)域、自我控制類別，共有19個(gè)指標(biāo)，采用“從不到始終”Likert5級(jí)計(jì)分法的度量尺度，總分越高，抑郁自我控制能力越好。

1.1.2 專家咨詢對(duì)象 共選取專家39名，分布于山西省13家綜合醫(yī)院及精神?？漆t(yī)院。選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）在護(hù)理、心理或臨床專業(yè)工作5年以上；（2）學(xué)歷本科及以上；（3）職稱中級(jí)及以上；（4）積極性高。

1.1.3 調(diào)查對(duì)象 預(yù)調(diào)查，選取20例抑郁障礙患者。正式調(diào)查，量表信效度檢驗(yàn)的樣本量應(yīng)達(dá)條目數(shù)的5～10倍［9］，結(jié)合考慮實(shí)際情況，采取方便取樣方法，共選取1所三甲綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科100例住院患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病分類ICD 10中抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)其他嚴(yán)重軀體疾??；（3）知情并愿意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢法 共進(jìn)行兩輪專家咨詢，專家咨詢表的收集采取當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和函詢兩種形式。專家咨詢表的內(nèi)容，首先是研究背景介紹、詳細(xì)的填寫指南；其次是修訂部分，包括對(duì)指標(biāo)的權(quán)重賦值、修改、增加、度量尺度建議等；最后是一般資料、判斷依據(jù)、影響程度、熟悉程度，其中判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺(jué)，影響程度分為大、中、小，分別賦值：理論分析（0.3，0.2，0.1），實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5，0.4，0.3），參考國(guó)內(nèi)外資料（0.1，0.1，0.1），直覺(jué)（0.1，0.1，0.1）；熟悉程度分為非常熟悉（1.0）、較熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不了解（0）［10］。依據(jù)專家咨詢法要求［11］，在第2輪咨詢將上次咨詢結(jié)果反饋給專家。

1.2.2 調(diào)查過(guò)程 預(yù)調(diào)查，對(duì)20例患者發(fā)放經(jīng)初步修訂的結(jié)局，聽(tīng)取意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)并調(diào)整難以理解或有歧義的條目，最終形成適于本土文化使用的抑郁自我控制結(jié)局。正式調(diào)查時(shí)間為2015年4-9月，由1名已取得護(hù)士資格證的調(diào)查者對(duì)100例患者進(jìn)行調(diào)查，患者均在調(diào)查者的指導(dǎo)下填寫抑郁自我控制結(jié)局，當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)局修訂的專家咨詢，以專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)來(lái)評(píng)定專家的可靠性，專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和專家的判斷依據(jù)（Ca）決定，Cr=（Cs+Ca）/2［10］。結(jié)局的信效度，以內(nèi)部一致性信度和分半信度來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)局信度，以內(nèi)容效度與探索性因子分析來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)局效度。

2 結(jié)果

2.1 修訂結(jié)果

2.1.1 專家的可靠性 專家共39名。兩輪專家咨詢表的回收率分別為100%、94.87%，一般認(rèn)為回收率超過(guò)70%代表專家的積極性較高，說(shuō)明專家的積極系數(shù)好，積極性高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.76、0.84，一般認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.70為可接受程度［10］，說(shuō)明專家的權(quán)威性高。

2.1.2 專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，修改情況總結(jié)如下：合并了指標(biāo)“遵循治療計(jì)劃”與“堅(jiān)持治療安排”為“遵循治療計(jì)劃”；增加了指標(biāo)“了解抑郁障礙的預(yù)后”；調(diào)整了13個(gè)指標(biāo)的表述方式，如指標(biāo)“檢測(cè)注意力集中的能力”修改為“能夠正確判斷自身注意力是否集中”，指標(biāo)“向衛(wèi)生保健提供者述說(shuō)癥狀有所改變”修改為“向醫(yī)護(hù)人員述說(shuō)癥狀有所改變”，指標(biāo)“避免濫用酒精”修改為“避免酗酒”，以及其他10個(gè)指標(biāo)的表述方式進(jìn)行了調(diào)整，以期滿足國(guó)人習(xí)慣與理解；將度量尺度“從未顯示到始終顯示”修改為“從不到總是”。對(duì)于專家的其他建議，如建議增加指標(biāo)“述說(shuō)自我與家庭關(guān)系改善”、“述說(shuō)自我與同事關(guān)系改善”、“培養(yǎng)興趣愛(ài)好”，考慮到此3項(xiàng)均可歸于指標(biāo)“有計(jì)劃減少抑郁原因的策略”和“遵循治療計(jì)劃”中，經(jīng)課題組討論而未予采納。

2.1.3 形成適于本土文化的抑郁自我控制結(jié)局 該結(jié)局（圖1）由19個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，采用Likert5級(jí)計(jì)分法，每個(gè)指標(biāo)均按1～5分計(jì)分，結(jié)局總分為19個(gè)指標(biāo)的累計(jì)得分。得分越高，抑郁障礙患者越有較好的抑郁自我控制能力。預(yù)調(diào)查顯示，因抑郁障礙患者存有不同程度的認(rèn)知損害，結(jié)局自評(píng)難度較大，更適合于他評(píng)。

圖1 抑郁自我控制圖表

2.2 結(jié)局的信度評(píng)估

2.2.1 內(nèi)部一致性信度 Cronbach’sα系數(shù)為0.839，一般認(rèn)為a≥0.8為極好，0.6≤a＜0.8為較好，a＜0.6為較差，內(nèi)部一致性既是一個(gè)信度指標(biāo)，也是一個(gè)結(jié)構(gòu)效度的指標(biāo)［12］，說(shuō)明該結(jié)局的內(nèi)部一致性好。

2.2.2 分半信度 分半信度值為0.765，說(shuō)明該結(jié)局的分半信度好。

2.3 結(jié)局的效度評(píng)估

2.3.1 內(nèi)容效度 所咨詢的專家來(lái)自護(hù)理、心理和臨床專業(yè)不同的領(lǐng)域，集中了多個(gè)的角度的修訂意見(jiàn)，且經(jīng)過(guò)預(yù)調(diào)查，結(jié)局的內(nèi)容可被調(diào)查對(duì)象接受，結(jié)局的內(nèi)容效度得以保證。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度

2.3.2.1 KMO和Bartlett球形檢驗(yàn) KMO值愈大時(shí)，表示變量間的共同因素愈多，愈適合進(jìn)行因素分析，KMO＞0.7時(shí)，尚可進(jìn)行因素分析［13］。表1為該結(jié)局的KMO和Bartlett的檢驗(yàn)結(jié)果，說(shuō)明適合進(jìn)行因素分析。

表1 KMO和Bartlett的檢驗(yàn)結(jié)果

2.3.2.2 探索性因子分析 提取出5個(gè)因子，累計(jì)方差貢獻(xiàn)為64.690%，見(jiàn)表2，且19個(gè)指標(biāo)在其中一個(gè)公共因子的負(fù)荷值為0.494～0.842。當(dāng)公共因子與所假設(shè)的量表結(jié)構(gòu)一致，公共因子的累計(jì)方差貢獻(xiàn)率＞40%，且每個(gè)條目都應(yīng)在其公共因子的負(fù)荷值＞0.4。則認(rèn)為該問(wèn)卷有較好的結(jié)構(gòu)效度［13］，說(shuō)明該結(jié)局的結(jié)構(gòu)效度較好。

表2 各因子的特征值及累計(jì)貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 結(jié)局的修訂 因所選的抑郁自我控制結(jié)局是直譯而來(lái)，某些內(nèi)容的表述不符合國(guó)人習(xí)慣，通過(guò)修訂可使結(jié)局符合本土文化、適于臨床使用。

專家咨詢法的關(guān)鍵是專家的選擇［11］，專家選擇除了專家應(yīng)自愿、有價(jià)值、有可信的咨詢過(guò)程、有專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)有不同背景，基于此，本研究在專家的積極性、學(xué)歷、職稱、工作年限條件的基礎(chǔ)上，選取了多個(gè)專業(yè)的專家，使精神衛(wèi)生科組成人員醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師都能參與，且專家來(lái)自于不同的綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生科和精神病?？漆t(yī)院，廣泛的知識(shí)得以集中，其合成的判斷可靠性高。

德?tīng)柗品ǖ膶＜易稍兌鄶?shù)經(jīng)過(guò)2～3輪，專家意見(jiàn)已大致保持一致，本研究就選擇2輪咨詢，對(duì)條目的增減及表述方式進(jìn)行了修訂，又通過(guò)預(yù)調(diào)查征詢患者的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)該結(jié)局適于他評(píng)，保證臨床可行性，最終形成了19個(gè)條目單維度的Likert5級(jí)計(jì)分法的抑郁自我控制結(jié)局。

3.2 結(jié)局的信效度分析 信度是指根據(jù)測(cè)驗(yàn)工具所得結(jié)果的穩(wěn)定性及一致性，信度越大，則其測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)誤愈小，包括重測(cè)信度、內(nèi)部一致性信度和分半信度［13］。本研究考慮到抑郁障礙患者一經(jīng)確診就會(huì)采取治療措施和健康教育，從而引起結(jié)局測(cè)量值的變化，故未采用重測(cè)信度。經(jīng)調(diào)查檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示本結(jié)局的內(nèi)部一致性信度與分半信度較好，結(jié)局可信。

效度是指能夠測(cè)到該測(cè)驗(yàn)所欲測(cè)（使用者所設(shè)計(jì)的）心理和行為特質(zhì)到何種程度，即正確測(cè)量的特質(zhì)程度，分為內(nèi)容效度、效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度、建構(gòu)效度［13］。經(jīng)文獻(xiàn)回顧，目前國(guó)際尚無(wú)抑郁自我控制的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此本研究未選取效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。本研究?jī)?nèi)容效度較好；探索性因素分析結(jié)果，說(shuō)明結(jié)局有較好的結(jié)構(gòu)效度。

以上顯示本研究的結(jié)局信效度好，適合對(duì)臨床上抑郁障礙患者的抑郁自我控制能力的評(píng)價(jià)。

3.3 抑郁自我控制結(jié)局的意義與應(yīng)用 本研究的來(lái)源《護(hù)理結(jié)局分類（第3版）》有330項(xiàng)結(jié)局，目前國(guó)際上最新的第五版護(hù)理結(jié)局分類有490項(xiàng)結(jié)局，這些結(jié)局涵蓋了用于評(píng)價(jià)護(hù)理措施效果所需的所有結(jié)局，因此護(hù)士從中確定出自己專科實(shí)踐領(lǐng)域所用的結(jié)局是有必要的［2，8］。有研究顯示，自我控制類別的護(hù)理結(jié)局是精神疾病患者最為常用的［14］，而對(duì)于抑郁障礙患者，較好的抑郁自我控制可促進(jìn)治療依從行為、病情觀察、有效應(yīng)對(duì)，從而預(yù)防復(fù)發(fā)與自殺，因此精神科護(hù)士選擇抑郁自我控制結(jié)局來(lái)評(píng)估患者有必要。

此結(jié)局用于評(píng)價(jià)抑郁障礙患者的抑郁自我控制情況，其總分的高低和各指標(biāo)的得分顯示著患者抑郁自控能力的好壞與具體表現(xiàn)，有助于精神科護(hù)士確定重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，并制定個(gè)性化的護(hù)理措施，同時(shí)敏感地評(píng)估出該護(hù)理措施的有效性。這也體現(xiàn)出，研究中使用護(hù)理結(jié)局這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言，是確切評(píng)估在患者照護(hù)中護(hù)理專業(yè)所起作用大小的最有效的一個(gè)方法，對(duì)護(hù)理程序有積極的作用［15］。本研究是抑郁障礙系列結(jié)局研究的開(kāi)端，為未來(lái)建立抑郁障礙標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言的數(shù)據(jù)庫(kù)提供可能。

關(guān)于抑郁障礙患者的抑郁自我控制水平及其影響因素，以及抑郁障礙其他重要結(jié)局的修訂、信效度檢驗(yàn)和應(yīng)用是本研究的后續(xù)研究方向，以期能結(jié)合護(hù)理診斷、護(hù)理措施和臨床路徑，形成適合于國(guó)內(nèi)精神專科抑郁障礙的系列護(hù)理結(jié)局，有效評(píng)估抑郁障礙患者狀態(tài)并引導(dǎo)促進(jìn)其恢復(fù)，使護(hù)理工作系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)我國(guó)健康服務(wù)系統(tǒng)與國(guó)際接軌。

［1］曾皖欣.護(hù)理結(jié)局分類研究與應(yīng)用的意義與困難分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（12）：1075-1077.

［2］ Sue Moorhead，Marion Johnson. Nursing Outcomes Classification（NOC）（Fifth Edition）［M］.Mosby，2013.

［3］ Tastan S，Linch G C，Keenan G M， et al. Evidence for the existing American Nurses Association-recognized standardized nursing terminologies： a systematic review［J］.Int J Nurs Stud， 2014，51（8）：1160-1170.

［4］楊亞，戴新娟. 護(hù)理結(jié)局分類的臨床實(shí)施及國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（4）：18-20.

［5］許委娟.抑郁癥的流行病學(xué)及治療學(xué)研究新進(jìn)展（附病例報(bào)告一例）［D］.杭州：浙江大學(xué)，2007.

［6］許有云，周宵，劉亞鵬，等.學(xué)校氛圍對(duì)青少年抑郁的影響：自我控制的中介作用［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2014，22（5）：860-863.

［7］殷蓉，陳璇.護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的臨床驗(yàn)證和應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2011，25（4C）：1045-1047.

［8］吳袁劍云，吳瑛.護(hù)理結(jié)局分類（NOC）［M］.第3版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

［9］倪平，陳京立，劉娜.護(hù)理研究中量性研究的樣本量估計(jì)［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（4）：378-380.

［10］關(guān)勛強(qiáng)，李瑞興，劉運(yùn)成.醫(yī)學(xué)研究生教育評(píng)價(jià)研究與實(shí)踐［M］.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：86.

［11］ Powell C. The Delphi technique： myths and realities［J］.Adv Nurs，2003，41（4）：376-382.

［12］孫振球，徐勇勇.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：435-436.

［13］吳明隆.問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)分析與實(shí)務(wù)——SPSS操作與應(yīng)用［M］.重慶：重慶大學(xué)出版社，2010：5.

［14］ Escalada-Hernández P，Mu?oz-Hermoso P，González-Fraile E，et al. A retrospective study of nursing diagnoses，outcomes，and interventions for patients with mental disorders［J］. Appl Nurs Res，2015，28（2）：92-98.

［15］ Jones D，Lunney M，Keenan G，et al. Standardized nursing languages：essential for the nursing workforce［J］. Annu Rev Nurs Res，2010，28（8）：253-294.

Reliability and Validity Test and Revision of Depression Self Control Outcom

e/MENG Hui，SONG Li-ping，BAI Xue-jiao，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（36）：112-115

Objective：To revise depression self-control outcome，and investigate the validity， reliability of the outcome on assessing the ability of depression self-control among Chinese patients with depression disorder. Method： Depression self-control outcome from 《Nursing Outcomes Classification（Third Edition）》 which was important to patients with depression disorder was selected. Utilizing Delphi method by consult 39 experts，and after a small sample pre-survey，the outcome were revised. The reliability and validity were test 100 patients with depression disorders using the outcome. Result：The revised depression self-control outcome had 19 indexes，the revised outcome internal consistency was 0.839，split-half reliability was 0.765. Content validity was good. The KMO and Bartlett’s test showed that suitable for factor analysis，exploratory factor analysis to extract five common factors， the cumulative variance contribution rate of 64.690%. Conclusion：The revised outcome has high reliability and validity， can be used to assess ability of depression self-control of patients with depression disorder by psychiatric nurses.

Nursing outcomes classification； Depressive disorder； Revision； Reliability； Validity

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.36.037

2015-08-09） （本文編輯：蔡元元）

山西省科技公關(guān)項(xiàng)目（20120313027-3）

①山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

宋麗萍

First-author’s address：Nursing College of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China