奧氮平與利培酮治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡所致精神障礙療效對照分析*

葉慶紅 陳志斌 唐鍇 楊敏 張東平

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種嚴(yán)重的慢性全身性自身免疫性疾病，臨床上有典型蝶形或盤狀紅斑皮膚損害，并可以累及多種臟器，主要臨床特征為大量自身抗體產(chǎn)生和多臟器損害。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在我國發(fā)病率約為0.4%~0.8%，好發(fā)于青年女性，其中育齡期女性占90%~95%，15~40歲為發(fā)病高峰年齡段，蝶形紅斑和脫發(fā)影響容貌，而疾病引發(fā)的心腎功能不全不適合妊娠，影響其自我評價和婚姻家庭生活[1]；男女發(fā)病比例約為1∶9，其中兒童和老年患者男女發(fā)病比例約為1∶2，最近的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示全球患病率為（20~50）/10萬[2]，我國患病率約為70/10萬[3]。SLE如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損， 即可診斷神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）， 發(fā)生率達14%~75%，是SLE病情危重的臨床先兆，也是狼瘡危象的主要死亡原因之一，影像學(xué)顯示腦實質(zhì)損害，并排除其他疾病，便可診斷，可表現(xiàn)為精神癥狀、癲癇等癥狀[4]。狼瘡腦病的發(fā)病機制有以下幾種假說：（1）免疫復(fù)合物沉積性血管炎；（2）抗神經(jīng)原抗體及腦組蛋白（BIMP）抗體；（3）抗心磷脂抗體直接作用于血管內(nèi)皮細胞和血小板的磷脂成分；（4）抗核糖體P蛋白抗體；（5）低蛋白血癥；（6）細胞因子致病[5-10]。精神癥狀表現(xiàn)為精神病樣反應(yīng)，如妄想視聽幻覺木僵恐懼被控制感[11]。本研究用奧氮平治療紅斑狼瘡所致精神障礙，療效確切，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月就診于桂林市精神衛(wèi)生中心、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及桂林市第五人民醫(yī)院門診及住院患者300例，診斷均符合1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。其中男30例，女270例；年齡18~50歲，平均（26.8±3.2）歲；病程1~19年，平均（18.0±21.5）個月；活動期180例，緩解期120例。所有患者均無智力和認知功能障礙，均可自己填寫或回答量表問題。由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員用癥狀自評量表（SCL-90）對患者進行精神狀態(tài)的評估篩查[12]。此表包括90個項目，可以全面評定受評者的精神狀態(tài)如思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習(xí)慣及精神病性癥狀等。其中伴發(fā)有嚴(yán)重精神障礙患者共64例。將篩查出來的患者用陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）進行進一步評估，總分均≥60分，其中男6例，女48例；年齡18~48歲，平均（30.5±10.1）歲；病程1.5~18年，平均（17±20.5）個月。均符合《精神與行為障礙分類》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其他特定性精神障礙[13]。將患者隨機分為奧氮平組及利培酮組各32例，兩組患者的性別、年齡、病程、PANSS總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均進行常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，奧氮平組：奧氮平片（5 mg/片），治療劑量（10.0±5.5）mg/d；利培酮組：利培酮片（1 mg/片），治療劑量（3.0±1.5）mg/d。服藥方式以每晚1次，醫(yī)生根據(jù)患者的病情及不良反應(yīng)調(diào)整藥量，療程均為4周。研究期間禁用其他抗精神病藥，錐體外系反應(yīng)（EPS）明顯時可使用苯海索（2~4 mg/d），嚴(yán)重失眠者晚間服用苯二氮卓類藥物，并予以記錄。兩組患者均輔以心理治療，如放松訓(xùn)練、認知治療、支持性心理治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療中每1周檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)，肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖，并做心率、血壓、體重的測定。治療前及治療后1、2、3、4周末采用PANSS量表評定療效，采用副反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)[14]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以減PANSS減分率來劃分，減分率75%~100%者為痊愈，50%~75%者為顯著進步，25%~50%者為進步，小于25%者為無效。總有效=痊愈+顯著進步+進步。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS量表評分的比較 奧氮平組治療1、2、3、4周的PANSS量表評分較治療前均顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.63、 6.92、14.25、18.58，P<0.01）。利培酮組除治療1周PANSS評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.53，P>0.05），利培酮組治療2、3、4周的PANSS量表評分較治療前均顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.40、8.83、12.66，P<0.01）。兩組患者治療后各時間段的PANSS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者PANSS量表評分的比較（s） 分

表2 兩組患者PANSS量表評分的比較（s） 分

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2.2 兩組患者療效比較 兩組均無脫落病例。奧氮平組痊愈15例，顯著進步8例，進步5例，無效4例，總有效率為87.5%；利培酮組痊愈10例，顯著進步5例，進步5例，無效12例，總有效率為62.5%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=9.375，P<0.01）。

2.3 兩組患者TESS量表評分的比較 奧氮平組常見不良反應(yīng)多為第1周時出現(xiàn)，多為過度鎮(zhèn)靜，1周后緩解均能耐受；其次是體重增加，囑患者注意飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運動。利培酮組常見不良反應(yīng)有閉經(jīng)、椎體外系不良反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜、體重增加。奧氮平組各時間段TESS量表評分均小于利培酮組，不良反應(yīng)小于利培酮組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組患者TESS量表評分的比較（s） 分

表3 兩組患者TESS量表評分的比較（s） 分

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3 討論

Freud認為在本我欲望和超我標(biāo)準(zhǔn)之間有時會出現(xiàn)矛盾和沖突，而且這種沖突通常會引起一種彌漫性的恐懼感，或謂之焦慮。系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種心身疾病，心理防御機制作為穩(wěn)定的自身心理因素對其有著巨大或深遠的外顯或潛隱的影響，因此將心理防御方式作為影響狼瘡活動指數(shù)的因素進行分析 分析發(fā)現(xiàn)軀體化和退縮影響狼瘡活動指數(shù)總分呈顯著負相關(guān)；假性利他和壓抑影響狼瘡活動指數(shù)總活動指數(shù)分呈顯著正相關(guān)[15]。

SLE病情雖不會立即危及患者生命， 以皮質(zhì)類固醇激素治療為主，但療程長，病情變化快，患者易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，對患者生活帶來明顯的不良影響，讓患者在確診時的急性心理應(yīng)激導(dǎo)給患者帶來巨大的心理壓力，如此造成惡性循環(huán)。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變， 社會心理因素、性格特征與SLE的關(guān)系越來越受到醫(yī)護人員的重視。心理社會因素對SLE患者的心身癥狀具有重要影響，因此臨床上在對SLE患者進行藥物治療的同時，有必要加強心理社會干預(yù)，及時干預(yù)抑郁焦慮情緒，調(diào)動社會支持系統(tǒng)，以改善患者的心身狀況，提高其生活質(zhì)量， 以促進疾病的康復(fù)[16]。在SLE的發(fā)生發(fā)展治療轉(zhuǎn)歸的全過程中心理社會因素起著極其重要的作用[17]。對SLE患者進行心理干預(yù)后可明顯改善患者的心理狀況進而提高生活質(zhì)量[18]。

利培酮是屬苯丙異惡唑衍生物，由氟哌啶醇發(fā)展而來，是一種強5-HT2A和相對弱的D2受體拮抗劑，對陽性癥狀及陰性癥狀均有效，有EPS、TD及QT間隔延長，但有明顯的刺激催乳素分泌作用[19]。奧氮平其抗5-HT2A、5-HT2C乙酰膽堿M1組胺H1受體性能均比與抗多巴胺D2受體強，但其抗腎上腺素受體性能比與抗多巴胺能受體弱故其增加體質(zhì)量較明顯[20]。奧氮平的鎮(zhèn)靜作用使其患者的活動減少從而導(dǎo)致體質(zhì)量增加。有報道奧氮平在在急性期更易控制精神癥狀[21]。

本研究提示奧氮平與利培酮對紅斑狼瘡所致精神障礙均有顯著性療效，而奧氮平起效較利培酮快，不良反應(yīng)亦明顯少于利培酮，更適合用于控制紅斑狼瘡所致精神障礙患者的精神病性癥狀。本研究樣本量較小有待擴大樣本進一步研究。

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