耐高壓雙腔PICC 導管在危重癥患者搶救治療中的臨床應用及護理

陳艷麗，張 迅，李美娟，王 敏，夏小卉 (南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中醫(yī)院，江蘇 南京 221003)

在危重患者的搶救治療中，建立一條安全有效的靜脈通路是基本需要，常規(guī)的中心靜脈導管(CVC)能夠滿足快速補液，血流動力學監(jiān)測等，但導管相關性感染發(fā)生率高，留置時間短，經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(PICC)雖能保持較長時間，但為一些急性、反復發(fā)作性、重癥患者，滿足基本治療及搶救監(jiān)護需要，普通PICC 導管還有些不足，如不能進行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測、不能滿足多種藥物同時注射，而耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導管(power peripherallyinserted central catheter Power PICC)的出現(xiàn)滿足了重癥患者的治療及監(jiān)護的需要。2012 年3 月～2014 年3 月，我院靜療小組對76 例急危重患者置入了Power PICC，在完成靜脈治療的同時，滿足了CVP 監(jiān)測、多通道疊加給藥的治療需求，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:資料來源于我院2012 年3 月～2014 年3 月收治的76 例重癥患者，隨機分為觀察組(Power PICC 組)、對照組(CVC 組)各38 例，觀察組由PICC 專職護士在超聲引導下實施Power PICC 置入術(shù)，導管為美國巴德公司生產(chǎn)耐高壓注射型PICC 雙腔導管，型號為5Fr，對照組由醫(yī)生實施CVC 導管置入術(shù)，導管為佛山特種醫(yī)用導管有限公司生產(chǎn)的舒貝康牌，型號7 Fr。76 例患者中男40 例，女36 例，ICU 26 例，NICU(神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室)24 例，神經(jīng)內(nèi)科12 例，神經(jīng)外科14 例，其中重度顱腦損傷20 例，COPD 伴呼吸衰竭20 例，腦出血20 例，大面積腦梗死12 例，感染性休克4 例，年齡31 ～81 歲。兩組患者在性別、年齡、病情比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 血管選擇:PICC 置管首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，盡可能不選頭靜脈，因雙腔PICC 導管管腔較粗，頭靜脈置管易引起靜脈炎;肘窩上10 cm 處測量并記錄雙側(cè)臂圍，測量置管長度(從穿刺點至右側(cè)胸鎖關節(jié)再向下反折到第三肋間);超聲顯示貴要靜脈穿刺位置并做好標記。CVC 置管首選鎖骨下靜脈，其次為頸外靜脈、股靜脈。

1.2.2 體位:對意識清醒者取去枕平臥，穿刺側(cè)上臂外展與軀干呈45 ～90°，導管置入至20 ～25 cm 時囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺次，使下頜盡量往肩部靠;意識不清者取20°～30°臥位，導管置入至20 ～25 cm 助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處，以四肢并攏向內(nèi)下方按壓頸內(nèi)靜脈，以阻斷進內(nèi)靜脈［1］;對于頸部外傷或頸項強直者取去枕平臥，助手協(xié)助按壓鎖骨上窩靠近胸鎖關節(jié)處，避免送管時導管異位的發(fā)生;CVC 置管除取去枕平臥，鎖骨下靜脈穿刺時肩部墊高10°～15°，頸外靜脈穿刺頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)充分暴露靜脈。

1.2.3 置管:PICC 置管由PICC 專職護士在超聲引導下進行，CVC 置管由ICU 醫(yī)生或麻醉科醫(yī)生進行。以穿刺點為中心用75%酒精和2%葡萄糖酸氯已定乙醇分別三遍常規(guī)消毒皮膚，直徑≥20 cm，建立最大無菌屏障，根據(jù)預先測量好的長度修剪好導管(耐高壓注射型PICC 導管為前端開口、尾端成型設計)，用肝素鹽水預沖導管的每個腔，并將延長管上拇指夾夾閉，有導絲的一腔不能夾閉拇指夾，用附在延長管上的滑輪夾閉，并用肝素鹽水浸泡濕潤導管。置管成功抽吸回血后將每一管腔脈沖沖管并正壓封管，關閉拇指夾，思樂扣固定，覆蓋透明敷料。置管成功后均進行床邊胸部X 線攝片定位。

1.3 觀察指標:比較兩組患者一次穿刺成功率、導管留置時間及置管后每1000 d 穿刺點紅腫、導管相關血行感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法:所有資料均采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2 結(jié)果

兩組患者導管穿刺成功率比較:見表1。兩組患者導管相關感染的發(fā)生率:見表2。兩組患者導管留置時間比較:見表3。

表1 兩組患者導管穿刺成功率(%)

表2 兩組患者導管相關感染的發(fā)生率(‰)

表3 兩組患者導管留置時間比較(d)

3 護理

使用雙腔Power PICC 導管除常規(guī)導管護理外，尤其要加強如下護理:①觀察穿刺局部有無紅腫及滲出血，穿刺側(cè)肢體有無腫脹，用手觸摸沿導管走行的皮膚有無變硬，最好定專人，每天測量穿刺點及穿刺點上10 cm 處臂圍［2］。置管后48 h內(nèi)穿刺點上方用康惠兒水膠體敷料貼敷，預防靜脈炎的發(fā)生。②導管維護及使用時嚴格無菌操作，避免酒精或含酒精的消毒劑擦拭導管，以免增加導管的脆性。③妥善固定防治導管移位及意外拔管。本觀察組各管腔分別用紙質(zhì)膠帶交叉固定外又用思樂扣加強固定，對躁動者根據(jù)病情適當約束雙手。④建立PICC C使用維護記錄單，包括置管時間、長度、局部情況、最大流速、換藥時間。導管使用過程中每8 小時測最大流速一次，最大流速＞100 滴/min，說明導管通暢，如果最大流速減慢至置管時的20%～30%，積極尋找原因及時處理，防治導管堵塞。⑤給藥前后抽吸有無回血，應用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，輸液畢用肝素生理鹽水(濃度為10 u/ml)正壓封管，若是雙腔導管同時用，每個腔必須如上法處理，再撤離封管注射器。⑥注射全胃腸外營養(yǎng)(TPN)每4 ～6 h 生理鹽水沖管1 次［3］，其他大分子藥物甘露醇、脂肪乳等，選擇精密過濾輸液器，通過PICC 導管輸入伊曲康唑前后，用藥物自帶溶媒2 ml沖管，因伊曲康唑宜于其他藥物起反應，導致導管堵塞［4］。⑦使用導管進行中心靜脈壓(cvp)監(jiān)測時應選擇主管腔，持續(xù)測壓時換能器連接濃度為10 u/ml肝素生理鹽水，壓力袋壓力為300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，防止導管堵塞;使用PICC 導管推注搶救用藥時應使用10 ml 以上注射器，需要加壓輸液時應確認是否為紫色管腔(因雙腔Power PICC 導管中紫色管腔為耐高壓導管)，以免壓力過大對導管造成損傷。⑧連續(xù)靜脈輸液應每24 小時更換輸液器，及時評估輸液附加裝置(三通管、肝素帽、無針輸液接頭)使用的必要性，盡可能減少使用，研究表明導管連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加鏈接裝置污染概率將成倍增加［5］。

4 討論

在危重患者的搶救治療中安全可靠的血管通路是必不可少的，尤其對一些反復發(fā)作性疾病COPD，呼吸衰竭、腦血管意外、重度顱腦損傷、感染休克等，在搶救治療時除了要求血管通路高流速外，還要能夠準確進行中心靜脈壓監(jiān)測、多通道給藥，盡可能低的導管相關性感染(CRI)。CVC 是目前廣泛應用于臨床的血管通路，在血流動力學監(jiān)測、血管活性藥物的應用，腸外營養(yǎng)支持、快速補液等方面發(fā)揮著重要作用，但CVC 易引起CRI，本組CVC 導管的CRI 發(fā)生率達到23.68‰;同時留置時間短，并發(fā)癥多如血胸、氣胸等。

經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管(PICC)在臨床上已經(jīng)得到廣泛使用，其留置時間長，感染發(fā)生率低，美國靜脈輸液協(xié)會推薦輸液時間7 d 以上者選擇PICC 導管，但單腔三向瓣膜式PICC 導管在危重患者的搶救中仍有不足，不能達到高流速以及進行有效的血流動力學監(jiān)測，新一代耐高壓雙腔注射型外周穿刺中心靜脈導管(Power PICC)，采用強化聚氨酯材料，耐高壓，具有良好的生物相容性，進入血液后逐漸變軟，減少了導管對血管壁的機械性摩擦，減少靜脈炎的發(fā)生，可以長期留置(6 ～12 月)，與CVC 相比，CRI 發(fā)生率低，本研究Power PICC 組CRI的發(fā)生率為5.23‰，平均留置時間(172.11±67.70)d，最長達365 d;Power PICC 雙腔管路，可用于增強CT 檢查，大量快速輸液(5 ml/s)、輸注高滲藥物、血管活性藥物及胃腸外營養(yǎng)等治療;其末端為開口式導管，可以進行中心靜脈壓監(jiān)測;置管時在超聲引導下穿刺，成功率高，本組置管成功率為97.36%，僅1例因血管畸形，送管困難未成功，因此在重危患者的搶救、監(jiān)護治療中Power PICC 導管的置入發(fā)揮了良好的作用，尤其對一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性反復發(fā)作性疾病患者的后續(xù)治療，減輕了患者反復穿刺的痛苦，值得臨床推廣應用。

［1］ 金 瑛，吳玉琴，蘇 琴.低半坐臥位聯(lián)合指壓進內(nèi)靜脈阻斷法在神經(jīng)外科PICC 置管中的應用［J］.護士進修雜志，2013，22(6):2267.

［2］ 于淑芹，孫麗芳，趙曉玉.PICC 的維護［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(22):4891.

［3］ 胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC 置管后并發(fā)癥的原因分析及處理對策［J］.護士進修雜志，2007，28(24):554.

［4］ 李紅梅，王 潔，胡娟，等.改良法輸注伊曲康唑注射液降低PICC 堵管率的護理［J］.護士進修雜志，2014，29(29):237.

［5］ 吳欣娟，徐 波，鄭一寧，等.靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范［Z］.中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.