綜合康復(fù)療法在腦卒中后肩手綜合征治療中的應(yīng)用

侯妮娜，呂曉穎，孫永新，趙 帥

近年來(lái)，腦卒中病人日趨年輕化，50歲左右人群的發(fā)病率和致殘率逐年升高［1］，對(duì)社會(huì)及人類健康造成危害［2］。腦卒中的并發(fā)癥中，肩手綜合征較常見(jiàn)，表現(xiàn)為偏癱一側(cè)肩部疼痛、手部腫脹不適，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致疼痛加重，病人上肢處于強(qiáng)迫病態(tài)體位，長(zhǎng)期會(huì)造成固定畸形，患肢功能喪失［3］。我院將綜合康復(fù)療法應(yīng)用于肩手綜合征的治療中，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2014年1月在我院康復(fù)科住院的腦卒中后診斷為肩手綜合征的病人536例。所有病人均簽署知情同意書，無(wú)倫理學(xué)爭(zhēng)議。腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用全國(guó)第四次腦血管病學(xué)會(huì)議的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)康復(fù)研究中心制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有皮膚潮紅、皮膚溫度上升、外傷感染、凝血障礙或精神障礙、腫瘤晚期及心、肺等器官合并癥的病人。其中，男321例，女215例；年齡43歲～92歲（67.0歲±28.9歲）；病程11d～123d（39.0d±27.0d）。將病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組287例和對(duì)照組249例。兩組病人性別、年齡、病程及病情等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 試驗(yàn)組采用國(guó)際Bobath及Brunnstrom技術(shù)，包括運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、姿勢(shì)矯正建立、恢復(fù)功能活動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作練習(xí)、日常生活自理能力建立等方法，結(jié)合中醫(yī)針灸、推拿及理療。根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化治療量及治療方式。對(duì)照組采用傳統(tǒng)單一運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)方法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括上肢功能恢復(fù)、肌力恢復(fù)、平衡訓(xùn)練及行走練習(xí)等。所有病人均在發(fā)病早期即開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，每日2次，時(shí)長(zhǎng)約50min，療程為1個(gè)月。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用Fugl－Meyer（FMA）法及Fenchary活動(dòng)指數(shù)法評(píng)定上肢功能及活動(dòng)度恢復(fù)情況；采用Barthel指數(shù)評(píng)分法進(jìn)行病人的日常生活質(zhì)量評(píng)分；采用肌電圖（EMG）檢測(cè)患肢的臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)速度情況。分別于治療前和治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMA評(píng)分、Fenchary活動(dòng)指數(shù)及Barthel指數(shù)評(píng)分比較（見(jiàn)表2～表4）

表2 兩組FMA評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組FMA評(píng)分比較（±s） 分

個(gè)月試驗(yàn)組組別 例數(shù) 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6 287 23.32±0.22 25.69±1.52 27.87±24.37對(duì)照組 249 20.38±0.21 21.22±0.99 23.73±16.81 P 0.65 0.32 0.04

表3 兩組Fenchary活動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組Fenchary活動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

個(gè)月試驗(yàn)組組別 例數(shù) 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6 287 37.45±4.83 43.58±12.11 56.43±4.83對(duì)照組 249 28.52±5.21 32.51±10.72 39.32±4.83 P 0.03 0.02 0.01

表4 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

表4 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月試驗(yàn)組287 46.53±7.82 52.13±7.53 59.54±6.72對(duì)照組 249 36.31±3.21 38.44±4.35 41.25±7.23 P 0.04 0.03 0.01

2.2 兩組治療前后EMG檢測(cè)結(jié)果比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組治療前后EMG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

表5 兩組治療前后EMG檢測(cè)結(jié)果比較（±s）

個(gè)月試驗(yàn)組 287 39.53±12.23 41.34±11.54 43.18±11.72 51.組別 例數(shù) 治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月 治療6 35±17.2對(duì)照組 249 37.32±10.26 40.51±7.28 41.35±12.95 42.67±16.9 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肩手綜合征在腦卒病人中發(fā)病率和致殘率較高，其病因可能在于腦卒中后的神經(jīng)損傷及伴隨肢體活動(dòng)障礙所帶來(lái)的錯(cuò)誤姿勢(shì)誘發(fā)的肩部、腕部關(guān)節(jié)的累積性損傷［4］。治療肩手綜合征的要點(diǎn)在于消除水腫、恢復(fù)神經(jīng)功能、緩解病人疼痛及癥狀、改善病人自理能力及生活質(zhì)量［5］。上肢的功能恢復(fù)較下肢慢，以往采用單一的針灸按摩或再學(xué)習(xí)療法，效果往往不滿意［6］。本研究采用國(guó)際Bobath及Brunnstrom技術(shù)，建立學(xué)習(xí)計(jì)劃，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)、姿勢(shì)矯正建立、恢復(fù)功能活動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作練習(xí)、日常生活自理能力建立等方法，結(jié)合中醫(yī)針灸、推拿及理療，根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化的治療量及治療方式，取得了較為滿意的效果。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在治療6個(gè)月后，F(xiàn)MA評(píng)分、Fenchary活動(dòng)指數(shù)、Barthel指數(shù)及EMG檢查結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，尤其Fenchary活動(dòng)指數(shù)及Barthel指數(shù)，在早期治療后即開(kāi)始顯效，給后期的恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于神經(jīng)功能的恢復(fù)具有良好的效果，但是由于神經(jīng)損傷恢復(fù)速度較慢，6個(gè)月后在EMG檢測(cè)中才有明顯的改善。臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)控制著上肢的大部分運(yùn)動(dòng)功能，通過(guò)綜合治療恢復(fù)其神經(jīng)功能，對(duì)于病人上肢運(yùn)動(dòng)功能、精細(xì)動(dòng)作的改善尤其有益。隨著綜合康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)增加，病人在治療3個(gè)月及6個(gè)月后，F(xiàn)MA評(píng)分明顯提高，這表明對(duì)于肩手綜合征的病人，持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練是有效的，對(duì)于早期康復(fù)不理想的病人，也應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，延長(zhǎng)康復(fù)訓(xùn)練時(shí)程，可能會(huì)增加上肢功能改善的幾率［6］。在綜合康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，要注意控制單次訓(xùn)練的時(shí)間，注意病人的承受能力，可以交叉使用不同的康復(fù)方法，在力量訓(xùn)練中要注意對(duì)病人造成的副損傷。

本研究表明，合理的綜合康復(fù)訓(xùn)練可以改善腦卒中病人患肢的功能恢復(fù)，降低致殘率，且綜合康復(fù)訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單，設(shè)備要求不高，在社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)院均可開(kāi)展，有利于合理利用醫(yī)療資源，改善病人的生活質(zhì)量［7］。

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