脊髓型頸椎病圍手術(shù)期血瘀證證候變化的臨床觀察?

王 楠，溫鑫柱Δ，鄔夢云

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

脊髓型頸椎病圍手術(shù)期血瘀證證候變化的臨床觀察?

王 楠1，溫鑫柱1Δ，鄔夢云2

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

目的:研究血瘀證候在脊髓型頸椎病圍手術(shù)期的變化特點(diǎn)，探討手術(shù)對(duì)證候變化作用的機(jī)制。方法:選取2014年1月至2014年5月期間接受前路椎間盤髓核摘除+椎體間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)的30例脊髓型頸椎病患者，手術(shù)前后均按照血瘀證定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，并記錄術(shù)前及術(shù)后7 d的血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原數(shù)值并進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果:術(shù)前血瘀證評(píng)分與頸椎椎體間隙受累數(shù)目有相關(guān)性;術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d的血瘀證評(píng)分經(jīng)方差分析有差異，術(shù)后第7天，血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原2組數(shù)值與術(shù)前1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論:初步推斷通過手術(shù)干預(yù)治療脊髓型頸椎病能改善脊髓受壓所致的局限性缺血情況，從而促進(jìn)改善患者全身血瘀證的表現(xiàn)。

脊髓型頸椎病;圍手術(shù)期;血瘀證;證候評(píng)分

頸椎病是骨科臨床常見病，其中脊髓型頸椎病(CSM)是最嚴(yán)重的一種，約占頸椎病的10% ～15%。CSM的發(fā)病機(jī)制與脊髓血供障礙相關(guān)，當(dāng)恢復(fù)了脊髓血供后，其臨床癥狀可以得到一定的緩解。臨床觀察CSM圍手術(shù)期患者也多存在血瘀證型。本觀察旨在研究血瘀證候在脊髓型頸椎病圍手術(shù)期的變化特點(diǎn)，探索手術(shù)與脊髓型頸椎病血瘀證候變化是否存在相關(guān)性，以進(jìn)一步探討手術(shù)對(duì)證候變化產(chǎn)生的機(jī)制，為今后指導(dǎo)臨床在該病圍手術(shù)期的中醫(yī)辨證治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014年1月至2014年5月間，北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科住院病人符合脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用前路髓核摘除+椎間融合術(shù)的患者30例。

1.1.1 性別與年齡 研究入選30例患者，其中男性19例(占63.3%)，女性11例(占36.7%)，男女比約為1.73∶1，平均年齡(51.03±8.51)歲，最大70歲，最小37歲。以55歲為分界線，37～55歲患者21例(占70.0%)，56～70歲患者9例(占30.0%)。

1.1.2 病程 所有病人的病程在0.2～15年范圍內(nèi)，平均病程(3.85±3.74)年，最長15年，最短2個(gè)月。病程小于1年者9例，1～5年者13例，5～10年者6例，大于10者2例。

1.1.3 癥狀 根據(jù)患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)的主要癥狀，統(tǒng)計(jì)后得出曾出現(xiàn)頭痛、頭暈的病人8例占26.7%，出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬的病人9例占30%，出現(xiàn)上肢無力、麻木、精細(xì)動(dòng)作困難的病人23例占76.6%，出現(xiàn)下肢發(fā)沉、發(fā)麻、步態(tài)不穩(wěn)、踩棉花感的病人20例占66%，出現(xiàn)排尿、排便障礙的病人4例占13.3%，出現(xiàn)肌張力增高的病人21例占70.0%，出現(xiàn)病理征的病人18例占60.0%。

1.1.4 頸椎受累間隙分布情況 30例患者的頸椎受累間隙數(shù)目平均為(2.27±0.94)個(gè)，其中7例僅有1個(gè)間隙受累占23.3%，11例有2個(gè)間隙受累占36.7%，9例有3個(gè)間隙受累占30.0%，3例有4個(gè)間隙受累占10.0%(表5)。受累間隙的分布中，以C5/6最多，其次為C4/5。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 脊髓型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)第三屆全國頸椎病專題座談會(huì)紀(jì)要［1］《頸椎病的分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2.2 血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn) 按血瘀證研究國際會(huì)議1988年10月在北京制定的《血瘀證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》［2］。

1.2.3 脊髓型頸椎病的手術(shù)適應(yīng)證 近年來，骨科界已達(dá)成共識(shí)，脊髓型頸椎病一經(jīng)診斷，即應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。

1.2.4 脊髓型頸椎病的手術(shù)禁忌癥 全身情況差，或者合并有重要臟器的疾病，不能耐受手術(shù)的患者;頸椎病病程時(shí)間較長，合并有四肢癱瘓肌肉的萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，脊髓損害嚴(yán)重，即使手術(shù)減壓，脊髓功能也難以得到恢復(fù);伴有活動(dòng)性感染、處于免疫性疾病活動(dòng)期的患者;因精神異常狀態(tài)等無法很好配合治療的患者;妊娠期及哺乳期婦女。

1.2.5 觀察時(shí)間點(diǎn)選擇 術(shù)前1 d作為自身對(duì)照，術(shù)后3 d為手術(shù)創(chuàng)傷操作所帶來的創(chuàng)傷急性期，術(shù)后7 d為切口愈合時(shí)間。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;符合手術(shù)適應(yīng)癥者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有心、腦血管疾病，肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，影響本病辨證的患者;符合手術(shù)禁忌癥中的任何一條者;主觀上拒絕手術(shù)治療的患者;臨床病例資料不全的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)心腦血管意外，不能繼續(xù)按計(jì)劃采集病例信息的患者;術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓的患者;觀察期內(nèi)因主觀原因退出者。

1.6 病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 血瘀證定量瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn) 表1顯示，參照《實(shí)用血瘀證學(xué)》［3］制定血瘀證定量評(píng)分的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)本研究根據(jù)頸椎病的癥狀特點(diǎn)，將內(nèi)科病癥或客觀生理原因?qū)е吗鲅恼飨筇蕹?，例?瘀血腹癥，痛經(jīng)伴色黑有血塊或閉經(jīng)等。將病理性腫塊歸為椎間盤突出，因頸椎間盤突出壓迫脊髓神經(jīng)或血管導(dǎo)致經(jīng)脈不暢、缺血，符合瘀血腫物。修改后標(biāo)準(zhǔn)總分100分。

表1 血瘀證定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6.2 病情分級(jí)判定 根據(jù)血瘀證項(xiàng)目積分，將病情分為輕度、中度、重度三級(jí)。輕度:綜合積分在20分以下;中度:綜合積分在30～49分之間;重度:綜合積分在50分以上。

2 研究方法

2.1 治療方法

入選的30例患者采用手術(shù)前后自身對(duì)照。手術(shù)方案全部采用前路椎間盤髓核摘除+椎體間植骨融合鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后均未使用活血藥、抗凝藥、止血藥等可能對(duì)血瘀證臨床表現(xiàn)產(chǎn)生影響的藥物，術(shù)后給予抗感染藥(如頭孢西丁)、調(diào)節(jié)骨代謝(如鹿瓜多肽)及營養(yǎng)神經(jīng)(如腺苷鈷胺)藥物治療。

2.2 觀察指標(biāo)

2.3.1 病例的一般資料 年齡、性別、癥狀、體征。

2.3.2 血瘀證評(píng)分 按血瘀證評(píng)分量表分別記錄術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d的血瘀證評(píng)分。

2.3.3 一般癥狀 手術(shù)前后的癥狀、體征、舌苔、脈象及術(shù)后傷口愈合情況。

2.3.4 理化檢查 包括術(shù)前1 d及術(shù)后第7天血常規(guī)檢查、凝血4項(xiàng)。

2.3.5 不良反應(yīng) 包括術(shù)后異常表現(xiàn)、處理方法和病情轉(zhuǎn)歸。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)校對(duì)及邏輯檢查。采用描述性分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布后再行t檢驗(yàn)，組間相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比及頻率采用Fisher確切檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)水平α=0.05。|r|＞0.6為強(qiáng)相關(guān)，|r|=0.4-0.6為中等程度相關(guān)，|r|＜0.4為無相關(guān)。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)前1 d血瘀證評(píng)分與受累間隙數(shù)相關(guān)

表2顯示，按血瘀證評(píng)分量表記錄并統(tǒng)計(jì)得出，30例患者術(shù)前1 d平均血瘀證評(píng)分(51.53±8.26)分，最低評(píng)分27分，最高評(píng)分65分。按照血瘀證輕、中、重度病情分級(jí)，無輕度血瘀患者，中度血瘀患者10人占33.3%，重度患者20人占66.7%。將患者按血瘀證評(píng)分與受累間隙數(shù)進(jìn)行比較分析，經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)，r=0.587，有相關(guān)性，P=0.001＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)前1 d血瘀證評(píng)分與受累間隙數(shù)分布［例(%)］

3.2 血瘀證評(píng)分比較

術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血瘀證評(píng)分為(51.53±8.26)、(45.47±9.62)、(33.30±7.40)，進(jìn)行ANOVA方差分析，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血瘀證評(píng)分與術(shù)前1 d比較均有顯著性降低(P＜0.05);術(shù)后7 d血瘀證評(píng)分與術(shù)后3 d比較也有顯著下降(P＜0.05)。

3.3 血小板計(jì)數(shù)及纖維蛋白原比較

表3顯示，術(shù)后7 d血小板計(jì)數(shù)(PLT)及纖維蛋白原(FIB)2組數(shù)值與術(shù)前1 d比較，均有顯著降低(P＜0.05)。

表3 術(shù)前1 d與術(shù)后7 d PLT、FIB比較

4 討論

頸髓局部缺血是脊髓型頸椎病的重要病因之一，頸脊髓受到來自椎間盤、骨贅、韌帶等結(jié)構(gòu)的慢性壓迫，其周圍的血液供應(yīng)發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致脊髓的缺血、缺氧及營養(yǎng)供應(yīng)障礙，這一觀點(diǎn)已被不少研究者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢中所證實(shí)［4-6］。

本研究對(duì)30例CSM患者的一般情況及癥狀體征進(jìn)行分析，CSM的發(fā)病呈年輕化趨勢，其體征以肌張力的增高、病理征的引出為主，而在影像學(xué)改變上，全部伴有頸椎曲度的改變及骨質(zhì)增生。對(duì)于CSM患者的受累間隙，本研究得出的結(jié)果是以C4/ 5、C5/6為主，與一些學(xué)者的關(guān)于CSM流行病學(xué)的調(diào)查一致［7］。

本組病例全部采用前入路的手術(shù)方式，其目的為直接減壓，能最大程度地解除脊髓前動(dòng)脈的壓迫，改善脊髓局部血供，為脊缺血灶恢復(fù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，從而改善臨床癥狀。本研究通過對(duì)CSM圍手術(shù)期血瘀證的定量評(píng)分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者全身血瘀證表現(xiàn)均有改善，可認(rèn)為脊髓局部血供障礙造成了局部的血瘀證型，局部血瘀癥狀的改善對(duì)全身的瘀血表現(xiàn)也起到了積極的作用。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸椎病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，血瘀證為其基本證型［8-10］。本組選取的均為脊髓型頸椎病病例，其血瘀證分型多在中、重度范圍內(nèi)，脊髓受壓較重，均需手術(shù)治療。除髓性癥狀外，多伴有嚴(yán)重的疼痛病史，“不通則痛”也是血瘀證的重要表現(xiàn)。臨床許多醫(yī)家［11］采用活血化瘀法治療頸椎病均取得了顯著的療效。

脊髓的受壓是導(dǎo)致CSM的直接原因，血瘀證的嚴(yán)重程度與其息息相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證評(píng)分與CSM患者的受累間隙數(shù)存在正相關(guān)，考慮受累間隙的增加，一方面說明患者的患病時(shí)間較長，病情較重;另一方面多節(jié)段的頸椎病變必然會(huì)導(dǎo)致受壓的脊髓范圍相對(duì)較廣，血瘀證的臨床表現(xiàn)也就更嚴(yán)重。

鑒于以上分析認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSM脊髓缺血的認(rèn)識(shí)與中醫(yī)學(xué)對(duì)頸椎病尤其是對(duì)本組脊髓型頸椎病手術(shù)患者的血瘀證認(rèn)識(shí)有相通之處。對(duì)脊髓型頸椎病患者行前路手術(shù)，當(dāng)脊髓的局部缺血狀態(tài)得到改善后患者全身血瘀證也有所改善。同時(shí)近代研究提示，纖維蛋白原的水平升高易造成纖維蛋白原血癥，可引起全血黏度增高，血小板激活，凝血因子活性增強(qiáng)，抗凝及纖溶活性下降［12］。通過本研究我們認(rèn)為，在解除脊髓受壓缺血的狀態(tài)之后，全身的高凝狀態(tài)亦得到進(jìn)一步的改善。同時(shí)血瘀證與血小板以及凝血指標(biāo)異常的相關(guān)性已得到普遍公認(rèn)［13］。本研究也顯示，血瘀證評(píng)分與PLT、FIB都有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。

通過本研究，脊髓受壓所致的局限性缺血病理可能是脊髓型頸椎病患者全身血瘀證型的病因病機(jī)之一，通過對(duì)脊髓血供的改善能部分緩解患者全身血瘀證的癥狀，并間接揭示了血瘀證在脊髓型頸椎病圍手術(shù)期的變化特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床用藥。

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Clinical Observation of the Change of Blood Stasis Pattern in Patients with Cervical Spondylotic Myelopathy(CSM)during Perioperative Period

WANG Nan1，WEN Xin-zhu1，WU Meng-yun2
(1．Dongfang Hospital，the second clinical medical college of BUCM，Beijing 100078，China; 2．Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

Objective:To investigate the characteristics in blood-stasis pattern in perioperative period of cervical spondylotic myelopathy(CSM)and to discuss the mechanism of how the surgery impacts on the patterns changing in the perioperative period of CSM.Methods:Patient sample:A total of 30 consecutive patients with cervical spondylotic myelopathy operated on during a 4-month period(January 2014 to May 2014)formed the study group.Methods:The participants in this study underwent anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)for cervical spondylotic myelopathy before and after surgery.The scales of blood-stasis pattern were evaluated，the PLT and FIB were recorded，which were analyzed by SPSS 19.0.The change of blood-stasis pattern before and after the surgeries，the relationship among the related indication can be understood，then draw the corresponding conclusion.Results:The relevance between the scales of bloodstasis pattern and the number of involved cord gaps，the platelet count and the fibrinogen content is present in this study. The difference of scales between 3 days after the surgery and 1 day before the surgery was also relevant with the course and the number of involved cord gaps.There was a significant difference in the scale of 1 day before the surgery and 3 days，7 days after the surgery，as well as 3 days after the surgery and 7 days after the surgery.There was also a significant correlation between the platelet count and fibrinogen content in 1 day before surgery and 7 days after the surgery. Conclusion:This study indicates that the ischemia of spinal cord can be ameliorated by the intervention of operation for the treatment of CSM，which may contibute to improve the performance of systemic blood-stasis pattern in patients.

Cervical spondylotic myelopathy;Perioperative period;Blood-stasis pattern;Syndrome score

R681.5+5

:A

:1006-3250(2015)11-1425-03

2015-03-27

北京中醫(yī)藥大學(xué)2013校級(jí)課題(2013-X-018)

王 楠(1981-)，男，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中西醫(yī)骨傷科的臨床與研究。

△通訊作者:溫鑫柱(1982-)，男，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)骨傷科的臨床與研究，Tel:13601103604，E-mail:wendoc@163.com。