手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位

陳杭 胡曉川 楊國勇 向明

手術(shù)治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位

陳杭 胡曉川 楊國勇 向明

【摘要】目的 探討喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷及手術(shù)治療效果。方法 2007 年 5 月至 2014 年5 月，我科采用肩部鎖骨遠(yuǎn)端沿 Langer 線縱形切口顯露、復(fù)位并固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折，修復(fù)肩鎖韌帶治療 12 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折患者。其中男 9 例，女 3 例；年齡 20～56 歲，平均 33 歲。肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為 Rockwood III 型，喙突骨折 Eyres 分型：III B 型 8 例，IV B 型 3 例，V B 型 1 例。所有患者均有外傷史，術(shù)前經(jīng) X 線片及 CT 證實(shí)喙突骨折移位。結(jié)果 12 例中 10 例獲得隨訪，時(shí)間 9～15 個(gè)月，平均 12 個(gè)月?；颊邆诰?I 期愈合，喙突骨折均達(dá)骨性愈合，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，肩關(guān)節(jié)功能良好。本組 10 例終末隨訪時(shí)，Constant 評(píng)分 83～95 分，平均 90.8 分；前屈上舉平均 156°，外旋平均 45°。Herscovici 療效評(píng)定優(yōu)8 例，良 2 例。結(jié)論 肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折中，喙突骨折容易漏診，所以診斷中應(yīng)予重視。沿 Langer線縱形切口顯露及復(fù)位固定治療，顯露充分，操作方便。術(shù)中對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位及喙突骨折雙重固定，可恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)及喙突正常的生理解剖位置，有利于患肢功能恢復(fù)，且術(shù)后切口美觀，是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；喙突；骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

肩胛骨喙突位置深在，周圍有肌肉及胸壁保護(hù)，發(fā)生骨折的概率較低，約占肩胛骨骨折的 2%～ 13%[1-3]。喙突骨折伴有肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病例則更少見。喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療在臨床中報(bào)道比較少，且有一定的爭(zhēng)議。2007 年 5 月至 2014 年5 月，我科采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)、空心螺釘固定喙突骨折治療 12 例 Rockwood III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 12 例，男 9 例，女 3 例；年齡 20～56歲，平均 33 歲。車禍傷 5 例，高處墜落傷 6 例，重物砸傷 1 例；左側(cè) 7 例，右側(cè) 5 例；12 例均為新鮮損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間 2～8 天，平均 5 天。臨床表現(xiàn)均為肩部腫痛，肩鎖關(guān)節(jié)壓痛、琴鍵征，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本組病例均常規(guī)行 X 線及肩部 CT檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位均為 Rockwood III 型，喙突骨折 Eyres[4]分型：III B 型 8 例，IV B 型 3 例，V B 型1 例。

二、手術(shù)方法

全麻監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷∩碁┮挝?，患肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。沿皮膚 Langer 線位于喙突與肩鎖關(guān)節(jié)之間作長(zhǎng) 5～6 cm 切口，深至三角肌及斜方肌筋膜，切開筋膜顯露肩鎖關(guān)節(jié)，順近側(cè)三角肌胸大肌間隙進(jìn)入，暴露喙突上方。探查喙鎖韌帶完整性，按壓鎖骨遠(yuǎn)端試行復(fù)位，復(fù)位困難的須清除嵌于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、破碎的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊等。選擇合適的鎖骨鉤鋼板將鉤端插入肩峰后下方，按下鎖骨使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，將鋼板貼于鎖骨上方，復(fù)位鉗臨時(shí)固定， 使用螺釘固定。檢查肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位滿意、鎖骨鉤鋼板復(fù)位有效后，將喙突周圍稍作鈍性分離，顯露喙突。術(shù)者以示、中指探查喙突上緣及內(nèi)緣作引導(dǎo)，順喙突軸線向喙突穿入克氏針臨時(shí)固定。透視位置滿意后，采用 1 枚 3 mm 或 4 mm 直徑的 AO 空心螺釘沿導(dǎo)針固定喙突，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無異常后，用可吸收線修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、筋膜、肩鎖韌帶及三角肌、斜方肌的腱性附著部分。術(shù)后常規(guī)處理，并指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

三、術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素 24 h，術(shù)后 14 天拆線，三角巾懸吊 6 周。術(shù)后 4 周內(nèi)以逐步被動(dòng)前屈上舉、被動(dòng)外旋鍛煉為主，術(shù)后 4 周逐步開始主動(dòng)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后 3 個(gè)月逐步負(fù)重活動(dòng)。復(fù)查 X 線片示喙突骨性愈合后取出鎖骨鉤鋼板，時(shí)間為術(shù)后 3～6 個(gè)月，平均 3.8 個(gè)月。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

X 線檢查評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位、喙突骨折的愈合情況。Constant 評(píng)分滿分 100 分，分別由疼痛( 15 分 )、肌力 ( 25 分 )、功能活動(dòng) ( 20 分 ) 及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ( 40 分 ) 4 個(gè)子量表組成。分?jǐn)?shù)越高表示功能越好。按照 Herscovici 等[5]肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，肩部不痛，恢復(fù)正常工作，活動(dòng)不受限，外展肌力 5 級(jí)；良，肩部輕度疼痛，正常工作略受影響，活動(dòng)稍受限，外展肌力 4 級(jí)；可，肩部中度疼痛，正常工作較多影響，外展 45°～90°，外展肌力 3 級(jí)；差，嚴(yán)重疼痛，活動(dòng)少于 45°，外展肌力2 級(jí)。

結(jié) 果

本組病例術(shù)中探查喙鎖韌帶，未見完全斷裂，僅有 2 例喙鎖韌帶纖維有損傷，但保持連續(xù)性。所有患者術(shù)后 X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)脫位完全復(fù)位，喙突骨折對(duì)位良好。10 例獲隨訪，時(shí)間 9～15 個(gè)月，平均 12 個(gè)月。1 例 X 線片示喙鎖韌帶走行方向少許鈣化物形成，2 例術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)存在疼痛，取出鎖骨鉤鋼板后，疼痛明顯緩解，經(jīng)過康復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)滿意。終末隨訪時(shí)，無肩鎖關(guān)節(jié)再脫位病例，喙突骨折均骨性愈合。Constant 評(píng)分 83～95 分，平均 90.2 分；前屈上舉平均 156°，外旋平均45°。按照 Herscovici 等肩關(guān)節(jié)評(píng)分，本組優(yōu) 8 例，良 2 例。典型病例見圖 1。

討 論

一、如何避免喙突骨折的漏診

肩部損傷引起的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，診斷相對(duì)容易，但對(duì)于合并的喙突骨折，特別是移位不大的骨折，臨床醫(yī)師容易忽視而引起漏診。對(duì)于喙突骨折，采用球管向頭端傾斜 45° 位投照或攝健側(cè)X 線片對(duì)比有助于其診斷；通過 CT 掃描結(jié)合三維重建，不僅能明確診斷，且能清晰地顯示骨折部位及移位情況，為明確骨折類型和制訂手術(shù)方案提供有力指導(dǎo)。

二、手術(shù)體會(huì)

術(shù)中沿皮膚 Langer 線位于喙突與肩鎖關(guān)節(jié)之間作手術(shù)切口，切口可以充分顯露鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及喙突，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后切口愈合良好，瘢痕小且隱蔽，較美觀。

術(shù)中先復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，固定鉤鋼板，喙鎖韌帶相對(duì)松弛，利于喙突骨折復(fù)位固定，否則，喙突骨折因喙鎖韌帶牽拉不易復(fù)位固定。手術(shù)難點(diǎn)是喙突螺釘?shù)闹踩?，術(shù)中將喙突復(fù)位后沿喙突軸線[1]偏外側(cè)先鉆入 1 枚克氏針臨時(shí)固定，同時(shí)也可以防止在擰入空心螺釘時(shí)喙突骨折塊產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)移位，喙突基底骨折一般不易直視下復(fù)位，術(shù)中須使用示、中指觸摸的方法間接復(fù)位及判斷復(fù)位情況，并可定位喙突軸線的方向，以利導(dǎo)針鉆入，術(shù)中反復(fù)透視確認(rèn)導(dǎo)針固定的位置及長(zhǎng)度合適后擰入空心螺釘固定。

圖 1 患者，男，31 歲，左肩部因騎電瓶車摔傷 a：術(shù)前雙肩關(guān)節(jié)正位對(duì)比片；b～c：術(shù)前 CT；d～e：空心螺釘固定喙突、鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位；f～i：術(shù)后 6 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能像Fig.1 Male, 31 years old, left shoulder injury by falling down a: Preoperative anteroposterior contrast of the shoulder; b-c: pre-operation CT, d-e: Coracoid was fixed by cannulated screw. Acromioclavicular joint dislocation was fixed by hook plate; f-j: Shoulder joint functions 6 months post-operation

三、喙突固定的意義

喙突尖部有喙鎖韌帶、喙肩韌帶附著，喙突基底部有聯(lián)合肌腱、胸小肌附著。一些學(xué)者認(rèn)為，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，喙突會(huì)自動(dòng)復(fù)位。因此，單純復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)脫位即可[1-3]。喙突骨折的內(nèi)固定僅僅適用于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位后，喙突不穩(wěn)定的情況[6-7]。隨著肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，喙突在維持肩胛帶穩(wěn)定中的作用越來越受到重視。喙突骨折移位必然改變喙鎖韌帶、喙肩韌帶、喙肱韌帶的生理位置及力線，進(jìn)而影響肩鎖關(guān)節(jié)及盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此，目前大多數(shù)學(xué)者更傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療移位的喙突骨折[8-9]。本組病例同期固定喙突骨折的目的是恢復(fù)喙突的解剖位置，使喙突骨折端加壓，以利更好地愈合，避免去除鎖骨鉤鋼板后遺留肩鎖關(guān)節(jié)的半脫位、肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限。

四、鎖骨鉤鋼板去除時(shí)機(jī)

鎖骨鉤鋼板通過穿過肩峰的鉤以及鎖骨端的釘板結(jié)構(gòu)形成杠桿作用，使鎖骨遠(yuǎn)端獲得穩(wěn)定而持續(xù)的壓力。保證肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織在穩(wěn)定的無張力環(huán)境愈合。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定具有使用方便、操作簡(jiǎn)單、固定可靠和術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療喙突骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用選擇。但存在術(shù)后肩痛及肩關(guān)節(jié)僵硬[10]、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限以及不同程度的肩峰撞擊，另外有鎖骨骨吸收[11-12]、內(nèi)植物周圍骨折[13]。鎖骨鉤鋼板一般應(yīng)在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)至前臂可完全舉過頭前，即術(shù)后8～12 周時(shí)取出。筆者建議喙突骨折愈合后盡早去除鉤鋼板。本組病例中 2 例術(shù)后 3 個(gè)月內(nèi)存在輕度疼痛、外展受限明顯，取出鎖骨鉤鋼板后，疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常。本組病例去除鉤鋼板時(shí)間 3～6 個(gè)月，平均 3.8 個(gè)月。

綜上所述，合并喙突骨折的肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床發(fā)生率低，需要仔細(xì)體檢及完善必要的影像學(xué)資料，避免漏診。鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)的同時(shí)空心螺釘固定喙突骨折，是一種有效的治療方法，合適時(shí)機(jī)取出鉤鋼板[14-16]，合理的康復(fù)可以達(dá)到較好的臨床治療效果。

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( 本文編輯：王萌 )

. 肩關(guān)節(jié)外科 Shoulder surgery .

Operative treatment of coronoid process fractures associated with acromioclavicular dislocation

CHEN Hang,

HU Xiao-chuan, YANG Guo-yong, XIANG Ming.

Department of Upper Extremity Trauma, Sichuan Orthopaedic

Hospital, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC
Corresponding author: XIANG Ming, Email: josceph_xm@sina.com

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis and effectiveness of operative treatment of acromioclavicular dislocation associated with coronoid process fractures. Methods From May 2007 to May 2014, 12 cases ( 9 males, 3 females ) of acromioclavicular dislocation associated with coronoid process fractures underwent longitudinal exposure of the distal clavicle of the shoulder along Langer line, reduction, fixation of the acromioclavicular dislocation and coronoid process fractures, and acromioclavicular ligament repair. The average age was 33 years old ( range: 20-56 years ). All acromioclavicular dislocations were of Rockwood type III. Eyres type of coronoid process fractures: III B in 8 cases, IV B in 3 cases, V B in 1 case. All patients had injury history, coronoid process dislocation and fracture were confirmed by preoperative X-ray films and CT scan. Results Ten out of 12 patients were followed up with the mean period of 12 months ( range: 9-15 months ). All incisions healed by the first intention. Coronoid process fracture healing was achieved in all patients with good acromioclavicular joint reduction and shoulder joint functions. In the latest follow-up, the mean Constant score was 90.8 points ( range: 83-95 points ). The mean forward flexion was 156°, while mean external rotation 45°. According to Herscovici evaluation criteria: excellent in 8 cases, good in 2 cases. Conclusions Missed diagnosis of coronoid process fractures may occur in the treatment of acromioclavicular dislocation associated with coronoid process fractures, which should be paid close attention. Longitudinal exposure of the distal clavicle of the shoulder along Langer line and reduction provide sufficient view and convenience. By the double fixation for acromioclavicular dislocation and coronoid process fractures, normal anatomical position can be restored, which is beneficial for the recovery of affected limb functions and post-operative oppearance of the incision. It is an effective treatment method.

【Key words】Acromioclavicular joint; Dislocations; Coracoid; Fractures, bone; Fracture fixation, internal

( 收稿日期：2015-04-28 )

通信作者：向明，Email: josceph_xm@sina.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.004
作者單位：610041 成都，四川省骨科醫(yī)院上肢科

中圖分類號(hào)：R683.4