自體血液回收和控制性降壓兩種減少異體輸血的方法及對(duì)脊柱外科手術(shù)患者腦組織氧合和乳酸代謝的影響

[摘要] 目的 探討自體血液回收聯(lián)合控制性降壓技術(shù)對(duì)減少異體輸血的價(jià)值，并分析其對(duì)脊柱外科手術(shù)患者腦組織氧合及乳酸代謝的影響。方法 2013年1月—2014年12月間納入80例脊柱外科手術(shù)患者，隨機(jī)均分為兩組：觀察組予自體血液回收聯(lián)合控制性降壓；對(duì)照組常規(guī)自體血液回收。對(duì)比兩組圍手術(shù)期出入量，統(tǒng)計(jì)計(jì)算術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）水平、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）、持續(xù)性降壓穩(wěn)定時(shí)平均動(dòng)脈壓。結(jié)果 兩組術(shù)中失血量、引流量、尿量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組異體輸血量明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)前Hb接近（P>0.05），但術(shù)后即刻、24 h觀察組Hb明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)前C（a-jv）O2、CERO2及ADVL無明顯差異（P>0.05），但術(shù)后即刻、24 h觀察組CERO2明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)中MAP穩(wěn)定值明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 自體血液回收和控制性降壓是減少異體輸血量的有效措施，其有助于改善脊柱外科手術(shù)患者腦氧攝取率，但不會(huì)影響腦乳酸代謝。

[關(guān)鍵詞] 血液回收；控制性降壓；異體輸血；脊柱；外科；腦組織氧合；乳酸代謝

[中圖分類號(hào)] R331.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0005-03

[Abstract] Objective To investigate the value of autologous blood recovery combined with controlled hypotension technology in reducing allogeneic blood transfusion， and analyze its effect on brain tissue oxygenation and lactic acid metabolism in patients with spinal surgery. Methods 80 cases with spinal surgery admitted from January 2013 to December 2014 were randomly and equally divided into two groups， the observation group and the control group. The observation group were given autologous blood recovery combined with controlled hypotension， while the control group were given conventional autologous blood recovery. The intake and output of the two groups in peri-operation were compared. The hemoglobin （Hb）， cerebral oxygen consumption level [C（a-jv）O2]， cerebral oxygen extraction rate（CERO2）， arteriovenous blood lactic acid content （ADVL） before operation， immediately after and 24h after operation were counted and calculated and compared. The mean arterial pressure （MAP） after stable was also compared. Results The volume of blood loss， drainage and urine during operation between the groups showed no significant difference （P>0.05）， but the volume of allogeneic blood transfusion in the observation group was significantly less than that in the control group （P<0.05）. Before operation the Hb of the two groups were similar（P>0.05）， but immediately after operation and 24h after operation， Hb in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The preoperative C（a-jv）O2， CERO2 and ADVL in the two groups showed no significant difference （P>0.05）. But the CERO2 immediately after operation and 24h after operation in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. The stable MAP during the operation of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination of autologous blood recovery and controlled hypotension is an effective measure for decreasing the amount of transfusion， which contributes to the improvement of cerebral oxygen extraction rate in patients with spinal surgery. And it also shows no effects on the brain lactic acid metabolism.

[Key words] Blood recovery； Controlled hypotension； Allogeneic transfusion； Spine； Surgery； Brain tissue oxygenation； Lactic acid metabolism

脊柱外科手術(shù)多為大型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量極大，為保證安全，必須行有效的術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)血[1]。但異體輸血可能導(dǎo)致溶血、異體免疫等并發(fā)癥，且可能存在血源不足的問題，故目前有研究推薦應(yīng)用自體血液回收[2]，且指出聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓能夠更顯著地減少異體輸血量[3]。然而控制性降壓為非生理狀態(tài)，有可能導(dǎo)致重要臟器缺血，造成其它嚴(yán)重并發(fā)癥。為驗(yàn)證兩種異體輸血方法聯(lián)用的安全性，該研究以腦組織氧合和乳酸代謝為例，進(jìn)行對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入符合上述要求患者80例，行隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。觀察組40例，男女比例13：7，年齡33～71歲，平均（53.2±7.1）歲；對(duì)照組男女比例14：6，年齡36～73歲，平均（53.7±7.6）歲。

1.2 方法

患者均行脊柱后路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療，行氣管插管全麻，手術(shù)方案基本一致。對(duì)照組予常規(guī)自體血液回收；觀察組聯(lián)合應(yīng)用自體血液回收及控制性降壓技術(shù)。

1.2.1 控制性降壓 術(shù)中予硝酸甘油（國藥準(zhǔn)字H20057880，1 mL：5 mg）持續(xù)靜脈泵入，速度0.5～5 μg/（kg·min），使MAP逐漸、緩慢降低至基礎(chǔ)值的70%，期間根據(jù)生命體征調(diào)整給要速度，至主要操作結(jié)束后，立即停止給藥。

1.2.2 自體血液回收 血液回收機(jī)為國產(chǎn)自體-2000型，創(chuàng)口血液經(jīng)管道通過濾網(wǎng)存儲(chǔ)至儲(chǔ)血器，管道配套連接抗凝藥滴管，持續(xù)提供肝素生理鹽水（2 500 U肝素：500 mL生理鹽水）。肝素生理鹽水與血液混合比例1：5。行清洗式血液回收，洗出后血液即刻回輸，儀器參數(shù)均為出廠設(shè)置。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，脊柱骨折，行外科手術(shù)治療者；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常；未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、心血管疾病等，符合手術(shù)指征；術(shù)中失血超過500 mL；知情同意；入院時(shí)間在2013年1月—2014年12月間。該研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目

①分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h行頸靜脈逆行穿刺、采集血液標(biāo)本行血?dú)夥治觯瑱z測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)象頸靜脈血氧分壓、頸靜脈血氧飽和度、頸靜脈球血乳酸含量；動(dòng)脈穿刺，檢測(cè)統(tǒng)計(jì)對(duì)象動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、動(dòng)脈血乳酸含量。參考Fick公式計(jì)算上述時(shí)刻腦動(dòng)脈血氧含量、頸靜脈球血氧含量、腦氧耗[C（a-jv）O2]、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)靜脈血樣乳酸含量差（ADVL）；②統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期出入量，包括失血量、引流量、異體輸血量、尿量；③統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h血紅蛋白（Hb）水平；④統(tǒng)計(jì)術(shù)中持續(xù)性降壓穩(wěn)定時(shí)平均動(dòng)脈壓；⑤統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期出入量對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間（4.0±0.8）h對(duì)比對(duì)照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 腦組織氧合和乳酸代謝對(duì)比

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 圍術(shù)期Hb及MAP變化對(duì)比

觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中MAP穩(wěn)定后明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 圍術(shù)期不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組圍術(shù)期未出現(xiàn)不良反應(yīng)，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)照組數(shù)學(xué)期間出現(xiàn)過敏性發(fā)熱1例、蕁麻疹1例，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，術(shù)后亦無嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

相較異體輸血，自體血液回收有顯著優(yōu)勢(shì)，如可避免血源短缺、免疫相關(guān)并發(fā)癥等，故已得到全面普及，但實(shí)踐表明，即便行自體輸血，患者圍術(shù)期可能還需要補(bǔ)充異體血，這可能與集體應(yīng)激、創(chuàng)傷等因素有關(guān)[4]，并提示還需通過其他策略進(jìn)一步減少異體血輸注量。研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（4.0±0.8）h對(duì)比對(duì)照組（4.0±0.6）h，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組圍術(shù)期除異體輸血量外，其它統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該例對(duì)照組僅行自體血液回收，圍術(shù)期消耗異體血（2.5±0.6）U，而觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合行控制性降壓技術(shù)，異體血消耗量下降至（0.6±0.2）U，可見控制性降壓有助于進(jìn)一步減少異體輸血量。

然而控制性降壓狀態(tài)下，機(jī)體血流灌注異常下降，可能影響重要臟器新陳代謝，考慮到腦組織在人體內(nèi)新城代謝率最高、對(duì)缺氧較為敏感[5]，該研究認(rèn)為分析患者腦組織氧合和乳酸代謝可能有助于評(píng)價(jià)自體血液回收聯(lián)合控制性降壓對(duì)機(jī)體缺氧、缺血的影響，結(jié)果則顯示觀察組腦組織氧儲(chǔ)備良好，乳酸代謝亦無明顯變化。此結(jié)果較為合理，主要是因?yàn)楸狙芯恳灶i靜脈球血?dú)鈪?shù)、Fick公式計(jì)算腦組織氧合及乳酸代謝，而頸內(nèi)靜脈球部血不包含頸外靜脈血，多來自大腦半球。

兩組C（a-jv）O2、ADVL在各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后24 h CERO2均明顯低于對(duì)照組，此差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過對(duì)比兩組C（a-jv）O2變化，可以看出，所有患者術(shù)后此指標(biāo)均明顯下降，這可能是由于面罩吸入氧濃度下降、血紅蛋白水平下降，機(jī)體自然代償，降低腦新陳代謝所致[6]。術(shù)后此指標(biāo)組間差異雖不顯著，但亦可將觀察組略低于對(duì)照組，這可能是因?yàn)橛^察組Hb水平更低，動(dòng)脈血氧含量更低[7]。

CERO2則與Hb差異無關(guān)，此指標(biāo)僅與有氧代謝及腦血流量有關(guān)，因此能更清楚地反映患者腦氧代謝情況。觀察組在術(shù)后即刻及術(shù)后24 h該指標(biāo)更低，這說明觀察組減少異體輸血的策略能夠減少腦神經(jīng)細(xì)胞從動(dòng)脈血氧中攝取氧，從而改善微循環(huán)，增加腦組織氧供，查本俊等人的亦得出了相似的結(jié)論[8]。對(duì)照組此指標(biāo)術(shù)后上升，則表明腦氧代謝高，可能出現(xiàn)腦缺氧問題。本例術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則提示只要掌握輸血指征，保證紅細(xì)胞水平，無論是何種輸血方案，均有較高的安全性，這與其他研究結(jié)果類似[9-10]。

ADVL則反應(yīng)無氧代謝程度，該指標(biāo)越高，無氧代謝率越高。本研究結(jié)果指出兩種輸血方案下，患者ADVL并無明顯差異，說明聯(lián)合應(yīng)用控制性降壓及自體血液回收，并不會(huì)導(dǎo)致腦組織無氧代謝增加。

由上述3指標(biāo)的變化，能夠看出兩種減少異體輸血量的策略聯(lián)用，不僅能夠協(xié)同降低異體輸血量，還不會(huì)嚴(yán)重影響腦氧供需平衡。為明確兩種策略對(duì)機(jī)體循環(huán)的影響，本研究還直接檢測(cè)了患者的Hb及MAP變化，研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻及術(shù)后24 h Hb明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中MAP穩(wěn)定后明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果表明觀察組術(shù)后Hb含量更高，這說明控制性降壓還有助于減少血液的丟失；觀察組MAP雖明顯降低，但依舊在安全范圍內(nèi)，并未引起其它不良反應(yīng)，有說明控制性降壓聯(lián)合自體血液回收具有較高的安全性。

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（收稿日期：2015-03-09）