關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折

[摘要] 目的 分析關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的價(jià)值。方法 以68例患者為對(duì)象，比較患者術(shù)前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和Lachman試驗(yàn)陰性率。結(jié)果：所有患者骨折均愈合良好。術(shù)后Lysholm評(píng)分為（92.84±1.65）分，顯著高于術(shù)前（28.46±1.37）的評(píng)分（t=33.486，P=0.000）。術(shù)后Lachman陰性率為0.00%，顯著低于術(shù)前100.00%的陽性率（χ2=36.942，P=0.000）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有較好的近期療效。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折；縫線“8”字打結(jié)；Lysholm評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0171-02

[Abstract] Objective to analyze the value of figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture. Methods the Lysholm knee score and the Lachman test negative rate of 68 cases of patients before and after surgical operation were compared to evaluate the value of the 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic. Results all fractures were healed well. Postoperative Lysholm score was （92.84+1.65），which was significantly higher than that before operation with score （28.46±1.37）（t=33.486，P=0.000）.Postoperative Lachman negative rate was 0%，which was significantly lower than that before operation with 100.00% （χ2=36.942， P=0.000）.Conclusion figure of 8 suture fixation with cannulated screw and washer under arthroscopic has good effect in the treatment of anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture.

[Key words] Anterior cruciate ligament tibial avulsion fracture； Figure of 8 suture fixation； Lysholm score

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折常見于青少年和運(yùn)動(dòng)員群體[1]。治療不及時(shí)，或治療方法不恰當(dāng)，可導(dǎo)致前交叉韌帶功能喪失、關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)等[2]。由于切開復(fù)位創(chuàng)傷大，閉合復(fù)位困難，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折治療一直困擾著骨科實(shí)踐[3]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，在2010年8月—2014年3月該院采用關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年8月—2014年3月該院收治的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者共68例為對(duì)象。其中：男52例（76.47%），女16例（23.53%）；年齡15～30歲，平均（22.8±4.6）歲；左側(cè)44例（64.71%），右側(cè)24例（35.29%）；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷32例（47.06%），車禍傷24例（35.29%），摔（跌）傷12例（17.65%）；合并傷：同側(cè)脛骨平臺(tái)骨折12例（17.65%），對(duì)側(cè)髖臼骨折4例（5.88%），對(duì)側(cè)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折4例（5.88%）。68例患者X線均示脛骨髁間棘骨塊斯脫。CT掃描示單純性骨折40例（58.82%），粉碎性骨折28例（41.18%）；骨塊≥10 mm 44例（64.71%），骨塊<10 mm 24例（35.29%）。Meyers-Mckeever分型：Ⅱ型28例（41.18%），Ⅲ型40例（64.71%）。患者傷后至手術(shù)時(shí)間3～20 d，平均（10.4±3.6）d。

1.2 方法

采用關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療。關(guān)節(jié)鏡為美國Stryker關(guān)節(jié)鏡系列。所有患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，常規(guī)氣囊止血帶。選擇合適入路并行膝關(guān)節(jié)檢查，徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)積血、小骨折片。屈患膝90°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做2 cm切口，插入前叉定位器。沿定位方向從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鉆入2.5 mm克氏針，并從前交叉斯脫骨床游離骨塊鉆出。在骨折床偏下方以同樣方法做另一條骨道。兩條骨道間距10 mm左右。通過內(nèi)置導(dǎo)引線，使用5號(hào)不可吸收性縫合線在韌帶前做“8”字交叉，牽引鉤從脛骨骨道導(dǎo)出縫線。做前抽屜實(shí)驗(yàn)，同時(shí)拉緊并固定脛前內(nèi)側(cè)不可吸收線。探針復(fù)位骨折塊后，打結(jié)將5號(hào)不可吸收線固定在脛骨前鈦質(zhì)紐扣上。關(guān)節(jié)鏡下探針彈撥前交叉韌帶，并反復(fù)伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查復(fù)位效果是否良好。然后固定，確定前交叉韌帶與股骨髁無撞擊后，沖膝關(guān)節(jié)。有合并傷者，予以針對(duì)處理。所有患者均可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具0°位固定4周以上。術(shù)后12～72 h拔出引流管。根據(jù)患者恢復(fù)情況，適時(shí)開展長收縮訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練、內(nèi)收肌訓(xùn)練、髕骨內(nèi)推活動(dòng)訓(xùn)練等。術(shù)后14～21 d，行CPM功能訓(xùn)練。手術(shù)6～10周后，在支具保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重行走。根據(jù)患者屈膝情況，在術(shù)后2～3個(gè)月，去除支具完全負(fù)重訓(xùn)練。所有患者均獲得6月以上隨訪。

1.3 隨訪與觀察指標(biāo)

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～14個(gè)月，平均（9.2±2.4）月。在術(shù)前和最后一次隨訪時(shí)使用Lysholm量表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。該量表分為跛行（5分）、疼痛（25分）、支撐（5分）、腫脹（10分）、交鎖（15分）、不穩(wěn)定（25分）、爬樓梯（10分）、下蹲（5分）等8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，得分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。在術(shù)前和術(shù)后均做Lachman試驗(yàn)，記錄手術(shù)前后陽性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

術(shù)中手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均（53.6±13.8）min。術(shù)后6～8周，患者骨折均愈合，未發(fā)生移位。10例患者因手術(shù)效果不理想，在術(shù)后3月內(nèi)再行麻醉下膝關(guān)節(jié)松解。X線檢查示患者骨折愈合良好，下肢力線正常。術(shù)前、后Lysholm評(píng)分為（28.46±1.37）、（92.84±1.65）分，術(shù)后評(píng)分顯著高于術(shù)前（t=33.486，P=0.000）。

2.2 術(shù)前、后 Lachman陰性率比較

術(shù)前Lachman陰性率為100.00%，術(shù)后Lachman陰性率為0.00%。手術(shù)前后Lachman陰性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=36.942，P=0.000），見表1。

3 討論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折常見于青少年和運(yùn)動(dòng)員群體。對(duì)于青少年而言，在受到暴力壓迫后，會(huì)破壞前交叉韌帶膠原纖維與脛骨棘軟骨膜的連接，導(dǎo)致下端大塊撕脫性骨折。成人在受到劇烈外力后，膝關(guān)節(jié)因強(qiáng)大的屈曲和旋轉(zhuǎn)暴力也易導(dǎo)致撕脫骨折[4]。按照Meyers-Mackeever分型，撕脫性骨折可以分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。目前臨床上認(rèn)為對(duì)于Ⅰ型骨折，采用伸直位石膏固定保守治療既可以獲得較好的效果。但是，對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型骨折，保守治療不僅不能起到良好的治療效果，還可能加重病情[5-7]。從臨床來看，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者多系外力劇烈作用，多以Ⅱ型、Ⅲ型骨折為主，Ⅰ型較為少見[8-9]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)未成熟之前，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)治療采用膝關(guān)節(jié)切口、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。該術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷大，而且難以徹底的根治關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷?；颊咝g(shù)后容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，無論是近期療效還是遠(yuǎn)期療效都難以令人滿意?；颊咝g(shù)后常伴有劇烈疼痛、難以負(fù)重行走、骨折愈合不良等情況。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，有效的改善了傳統(tǒng)術(shù)式的弊端。從現(xiàn)有的報(bào)道來看，關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折已經(jīng)成為臨床的“標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用”[1，4-6，9]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，復(fù)位效果好，關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷處理更完全，而且患者能在術(shù)后及早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折治療有多種術(shù)式和材料選擇[6-7]。但是，從臨床報(bào)道來看，縫線橫跨骨塊打結(jié)存在固定線易松脫、引起骨塊前緣翹起等弊端，影響了手術(shù)效果。針對(duì)傳統(tǒng)治療方案的不足，該院結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)于較小骨折采用不可吸收性縫線，并進(jìn)行“8”字打結(jié)縫合法、空心釘固定的方法。從該組68例患者資料來看，所有患者在隨訪6～8周后，骨折均很好愈合，未發(fā)生移位，下肢力線正常。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分作為反映膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要指標(biāo)，評(píng)分越高，表明患者膝關(guān)節(jié)功能越好[8]。在該研究中，比較了患者術(shù)前、術(shù)后Lysholm評(píng)分。術(shù)前評(píng)分為（28.46±1.37），術(shù)后評(píng)分（92.84±1.65）分，術(shù)后評(píng)分較術(shù)前高出近65分（t=33.486，P=0.000）。該結(jié)果則提示了關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折可以顯著的改善患者膝關(guān)節(jié)功能?！?”字縫線可以改善膝關(guān)節(jié)功能，可能與縫線可以減少骨折塊的剪切，而且操作更為方便有關(guān)。此外，“8”字固定可以防止骨塊前緣翹起，避免了固定松脫，固定效果更好。在“8”字打結(jié)的基礎(chǔ)上，行空心釘固定，則起到了“雙重固定”效果，可以獲得更好的生物力學(xué)效果，有利于術(shù)后早期康復(fù)。因此，筆者認(rèn)為一般情況下，對(duì)前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折患者宜考慮手術(shù)治療。該組68例患者均系Ⅱ型、Ⅲ型患者，從手術(shù)治療近期療效來看，患者骨折愈合狀況較好，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

Lachman試驗(yàn)可以排除半月板的干擾，顯著提升陽性率，并且可以檢查到韌帶終止點(diǎn)，是一種比前抽屜試驗(yàn)更好的前交叉韌帶斷裂檢查方法[9]。如果Lachman試驗(yàn)陰性，表明前交叉韌帶正常；相反，如果試驗(yàn)結(jié)果為陽性，則表明前交叉韌帶伴有不同程度的損傷。該研究68例患者均在術(shù)前和術(shù)后行Lachman試驗(yàn)。在術(shù)前所有患者均為陽性，陽性率為100%。但是在術(shù)后，所有患者均表現(xiàn)為陰性。手術(shù)前后Lachman陰性率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=36.942，P=0.000）。這一結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折可以促進(jìn)前交叉韌帶損傷恢復(fù)，是一種有效的方案。該研究結(jié)果與于長煦等人[3]、王凌等人[10]結(jié)論是一致的。于長煦，陳崇民等人的結(jié)果表明經(jīng)“8”字縫線空心釘固定治療方案治療的患者，術(shù)后Lysholm評(píng)分較術(shù)前提升了65分以上，所有患者Lachmen試驗(yàn)均從治療前的陽性變?yōu)殛幮浴Ｍ趿璧热说膱?bào)道則指出“8”字縫線后，患者均骨折愈合，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定型良好，是一種治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的有效方法。

綜合該研究，關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折具有較好的近期療效，可以顯著改善患者膝關(guān)節(jié)功能，值得在臨床中推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2015-03-07）