股骨遠(yuǎn)端骨折兩種治療方法療效的比較

[摘要] 目的 比較逆行交鎖髓內(nèi)釘（RIIN）、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定（LCP）兩種固定方法對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 回顧分析該院46例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，AO/OTA分型為A、B、C型患者，采用逆行交鎖髓內(nèi)釘（RIIN）及鎖定加壓接骨板（LCP）治療，以特種外科醫(yī)院評(píng)分（HSS）作為術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。結(jié)果 隨訪9～26個(gè)月，RIIN與LCP在A型骨折中HSS評(píng)分差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.260，P>0.05）；在B型骨折中HSS評(píng)分差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.471，P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于A型及B型損傷 可以使用RIIN固定，而C型損傷，LISS具有明確使用適應(yīng)征。

[關(guān)鍵詞] 股骨遠(yuǎn)端骨折；AO/OTA分型；逆行交鎖髓內(nèi)釘； 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0036-02

[Abstract] Objective To compare the healing effect of distal femoral fractures on the use of two different fixation methods： retrograde interlocking intramedullary nail （RIIN） and locking compress plate（LCP）. Methods 46 cases of distal femoral fractures received different treatment， RIIN or LCP. Different methods were analyzed retrospectively. Results All cases were followed-up for 9～26months. Hospital of special surgeon Score （HSS）was valued. There was no significant difference between two groups， in fracture of type A and type B.（t=-1.260，P>0.05；t=1.471，P>0.05）. Conclusion RIIN can be used in distal femoral fractures type A and type B， LCP is a better choice for type C distal femoral fractures.

[Key words] Distal femoral fractures.； AO/OTA ； Retrograde interlocking intramedullary nail； Locking compress plate

股骨遠(yuǎn)端骨折是常見(jiàn)高能量損失的一種，根據(jù)AO/OTA分類，常被分為A、B、C 3大類型。目前常用的治療方法為逆行交鎖髓內(nèi)釘（RIIN）及微創(chuàng)內(nèi)固定支架系統(tǒng)如鎖定加壓接骨板（LCP）。對(duì)于兩種內(nèi)固定方法，臨床療效報(bào)道不一[1]。該院自2012 年4月—2014 年8月共治療股骨遠(yuǎn)端骨折患者46例。治療前期主要采用逆行交鎖髓內(nèi)釘（RIIN組）固定術(shù)，后期實(shí)施微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)鎖定加壓接骨板（LCP組），現(xiàn)將對(duì)骨愈合和功能恢復(fù)方面實(shí)施的兩種內(nèi)固定術(shù)研究和分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院自2012 年4月—2014 年8 月共收治股骨遠(yuǎn)端骨折46 例，RIIN 組20 例， 男12例，女8 例；平均年齡35 歲（24～65 歲）。致傷原因：車禍傷11 例，高處墜落傷6例，壓砸傷3 例。按AO/OTA 分類，A1型6例，A2 型8 例，A3 型4 例，B1型2例。LCP 組26 例， 男17例，女9 例；年齡在20～71 歲，平均年齡32歲。受傷原因：14例車禍傷，7例高處墜落傷，5例壓砸傷。按AO/OTA 分類，A1 型4 例，A2 型7 例，A3 型4 例，B1型2例，B2型1例，B3型1例，C1 型3 例，C2 型2 例。C3型2例。兩組病例組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 RIIN組 通過(guò)術(shù)前對(duì)損傷股骨拍攝完整準(zhǔn)確的X線片來(lái)確定補(bǔ)充固定的途徑以及估測(cè)髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉病人取仰臥位并墊高患肢臀部。入路途經(jīng)為大腿下段前外側(cè)，切開(kāi)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)囊直達(dá)膝關(guān)節(jié)，顯示髕骨向內(nèi)側(cè)翻并屈曲膝關(guān)節(jié)，使髁間窩暴露，進(jìn)釘點(diǎn)位于髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)前方。將骨折復(fù)位并置入導(dǎo)針擴(kuò)髓。選用較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，使髓腔峽部靠近釘?shù)闹胁浚M量選用適合病人的最大型號(hào)髓內(nèi)釘。必要時(shí)，可由前向后另外擰入幾枚4.5 mm或6.5 mm螺絲釘，用以固定冠狀骨折線。髓內(nèi)釘末端沉入髁間切跡表面下2～5 mm，釘尾大約在關(guān)節(jié)軟骨下1～2 mm，至少在骨折近端及髁部各置入兩枚鎖釘，進(jìn)行引流。

1.2.2 LCP 組 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉的病人取仰臥位并將患側(cè)臀部抬高，使用止血帶。切口位于大腿下段前外側(cè)，直視下解剖復(fù)位髁間骨折，將關(guān)節(jié)面平整固定、繼而復(fù)位股骨髁上骨折，接骨板長(zhǎng)度依據(jù)骨折線長(zhǎng)度選擇，通過(guò)股外側(cè)肌下置入到骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁，小心保護(hù)血運(yùn)，盡量避免骨膜剝離。在骨折近側(cè)和股骨髁經(jīng)皮分別擰入4～5 枚自攻型鎖定螺釘。通過(guò)膝部傷情情況，決定是否放置引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后康復(fù)治療是由骨折固定的穩(wěn)定性及骨折類型決定的，必須區(qū)別對(duì)待每位患者。所有患者初期都應(yīng)膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，3 d后行功能鍛練，2周扶拐不負(fù)重站立，大約14周后進(jìn)行部分負(fù)重行走。

1.3 術(shù)后評(píng)估

隨訪9～26 個(gè)月，平均15個(gè)月。此期間，依照美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法（HSS）評(píng)估患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度，有疼痛、肌力、功能、活動(dòng)度、屈膝畸形及穩(wěn)定性等指標(biāo)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，構(gòu)成比的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

在A型股骨遠(yuǎn)端骨折，2種固定術(shù)后9個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)比較。RIIN組HSS評(píng)分（92.4±4.3），LCP組HSS評(píng)分（90.8±2.6），兩組比較t=1.260，P=0.217，評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在B型骨折中，RIIN組HSS評(píng)分（84.6±3.7），LCP組HSS評(píng)分（89.7±4.1），兩組比較t=1.471，P=0.215，兩組評(píng)分亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)

股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)繁瑣，從骨干到髁部髓腔逐漸增寬，由皮質(zhì)漸移行為松質(zhì)骨，髁間窩成為骨折的好發(fā)部位。高能量損傷后， 股骨遠(yuǎn)端極易發(fā)生不同程度骨折。按照AO/OTA分型，簡(jiǎn)單可分為A、B型C型3大類別。A型骨折為關(guān)節(jié)外髁上移行區(qū)域骨折，對(duì)骨折環(huán)境的生物力學(xué)條件要求較高，B型骨折為涉及單髁的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，C型骨折廣泛破壞股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)骨折愈合的血供和力學(xué)環(huán)境提出更高要求。

3.2 本研究顯示

在A型股骨遠(yuǎn)端骨折，2種固定術(shù)后9個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)比較。RIIN組HSS評(píng)分（92.4±4.3），LCP組HSS評(píng)分（90.8±2.6），兩組比較t=1.260，P=0.217，評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在B型骨折中，RIIN組HSS評(píng)分（84.6±3.7），LCP組HSS評(píng)分（89.7±4.1），兩組比較t=1.471，P=0.215，兩組評(píng)分亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于C型骨折患者，因?yàn)榉荝IIN適應(yīng)征，選取LCP板作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段，故兩者之間不能夠就關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行比較。該研究結(jié)果支持以下結(jié)論：在股骨遠(yuǎn)端A及B型骨折中。RIIN及LCP接骨板均可以作為良好的選擇。有些作者指出[3]，RIIN在骨折固定中，需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)顯露較多，會(huì)額外增加軟骨破壞，導(dǎo)致異位骨化，破壞關(guān)節(jié)功能等情況發(fā)生。我們認(rèn)為，RIIN的釘尾留置于軟骨下1～2 mm，且進(jìn)釘點(diǎn)關(guān)節(jié)軟骨破壞位于非負(fù)重區(qū)，不會(huì)導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率增加，也不會(huì)影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)后的臨床隨訪結(jié)果，也沒(méi)有明顯的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例發(fā)生，關(guān)節(jié)功能評(píng)分也同LCP無(wú)明顯差異，但可以明顯減低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在C型骨折中，由于股骨關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重?fù)p壞，使RIIN的進(jìn)釘位置及置釘部位均出現(xiàn)選擇困難，這種情況下，LCP是更好的治療選擇，此觀點(diǎn)亦有相關(guān)文獻(xiàn)支持[4]。

3.3 兩種內(nèi)固定方法的比較

應(yīng)用RIIN可避免過(guò)多分離組織，能促進(jìn)骨折愈合，從膝關(guān)節(jié)逆行置釘，對(duì)峽部以下骨折起到固定，避免短縮和旋轉(zhuǎn)移位。同時(shí)維持下肢力線，與力學(xué)要求一致，實(shí)現(xiàn)彈性固定，術(shù)后早期鍛練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高骨折愈合率。但對(duì)于股骨髁部，例如C型復(fù)雜性骨折和大部分B型骨折依然是RIIN 的相對(duì)禁忌，均因骨折塊由于髓內(nèi)釘?shù)淖钃醪荒芄潭ǘ曳€(wěn)定差， 易產(chǎn)生并發(fā)癥。此外，對(duì)骨質(zhì)疏松患者螺釘與骨質(zhì)的咬合力不能實(shí)現(xiàn)牢固[5]。而LCP 是在AO/ASIF 微創(chuàng)外科基礎(chǔ)上，依靠MIPO 技術(shù)發(fā)展的一類新型的內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)中不需要預(yù)彎、塑形。術(shù)中避免廣泛切開(kāi)，軟組織的損傷也減少。同時(shí)，由于LCP鋼板干骺端有密集的釘孔，而且置入的螺釘具有角穩(wěn)定性，在不同方向，置釘角度經(jīng)過(guò)精確設(shè)計(jì)，不僅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且保護(hù)了髕骨關(guān)節(jié)面。其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)維持，固定可靠，即刻穩(wěn)定性值得信賴，術(shù)后早期可功能鍛練。對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，多枚集中的低螺距成角穩(wěn)定型鎖定螺釘可提供更好的錨力[6]。LCP接骨板的每個(gè)鎖定螺絲釘可借助于精確瞄準(zhǔn)器經(jīng)皮置入，MIPPO原則充分體現(xiàn)。

該組應(yīng)用RIIN及LCP治療的病例均未出現(xiàn)延遲愈合、不愈合、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥，A型及B型骨折患者中兩組患者晚期關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差別。而C型骨折患者使用LCP接骨板治療，也取得滿意療效。所以我們認(rèn)為，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，對(duì)于A型及B型損傷 可以針對(duì)患者具體情況，使用RIIN固定。而C型損傷，LCP具有明確使用適應(yīng)征。

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（收稿日期：2015-03-05）