踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的綜合分析

[摘要] 目的 探討和分析臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方法、臨床療效以及術(shù)后患者的康復(fù)情況。 方法 選取2011年1月至2014年3月期間在我科接受治療的98例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各49例，觀察組實(shí)行手術(shù)治療，對(duì)照組實(shí)行手法復(fù)位治療。分析兩組治療效果。 結(jié)果 術(shù)后隨訪10～30個(gè)月，觀察組治療的優(yōu)良率為91.8% ，明顯高于對(duì)照組的73.5%。 結(jié)論 在治療踝關(guān)節(jié)骨折患者時(shí)，采用手術(shù)治療的方法，效果更為顯著，值得在臨床上大力推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 踝關(guān)節(jié)骨折；手術(shù)治療；綜合分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0089-02

[Abstract] Objective surgical treatment of ankle fractures， clinical efficacy and rehabilitation of patients on postoperative clinical discussion and analysis. Methods January 2011-March 2014 period in our department treated 98 cases of ankle fractures in patients for the study， all patients were implemented method of surgical treatment， the patient's clinical efficacy and recovery from postoperative. Results The patients were followed up 10 months to 30 months， surgery was 91.8% excellent. Conclusion In the treatment of ankle fractures in patients treated by surgery methods， the effect is significant， beneficial to the patient's speedy recovery， to achieve the best reduction， easy to infection after surgery to strengthen the ankle joint functional exercise helps accelerate functional recovery normal， reduce the incidence of complications.

[Key words] Ankle fracture；Surgical treatment；Comprehensive analysis

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上一種常見(jiàn)的骨科損傷疾病，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生原因多為暴力間接造成[1]，這種疾病多發(fā)于青壯年和中老年。踝關(guān)節(jié)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療時(shí)，需要進(jìn)行解剖復(fù)位、內(nèi)固定和修復(fù)損傷的韌帶[2]。處理踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，如果處理不當(dāng)或者治療不及時(shí)，很容易造成患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并發(fā)生關(guān)節(jié)炎癥等，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的功能受損，這將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。所以一旦發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折，及時(shí)治療、正確處理是關(guān)鍵。該研究分析該院對(duì)2011年1月—2014年3月期間收治的98例踝關(guān)節(jié)骨折患者采用手術(shù)治療的臨床效果以及患者在術(shù)后的康復(fù)情況，結(jié)果令人較為滿意，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

整群選取2011年1月—2014年3月期間在該院接受治療的98例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對(duì)象，其中男性57例，女性41例，年齡27～68歲，平均年齡在（41.7±13.8）歲，骨折原因：扭傷31例，跌倒致傷24例，交通事故原因16例，砸傷9例，運(yùn)動(dòng)致傷13例，高處墜落致傷5例。根據(jù)影像學(xué)拍片檢查，67例患者是閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，31例患者是開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折。根據(jù) Lauge-Hansen 骨折分類(lèi)法來(lái)劃分，其中旋后內(nèi)收型、旋后外旋型分別有31例和 32 例，旋前外旋型、旋前背屈型分別有15例和13例，垂直壓縮型7例。將這98例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各49例，兩組患者性別、年齡、病情等基礎(chǔ)資料的比較上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者均實(shí)行手法復(fù)位的治療方法。具體操作為：助手先緊握患者小腿的中段，然后患者一只手握住前足，另一只手要拖住后跟。手指緊握內(nèi)外踝，并對(duì)患肢形成持續(xù)的牽引。然后，使用逆原應(yīng)力損傷方向，并逐步改變方向。同時(shí)向前提拉根骨，同時(shí)下壓脛腓骨、背伸踝關(guān)節(jié)，并根據(jù)骨折情況選擇內(nèi)翻或者外翻前足。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓關(guān)節(jié)相分離的患者，對(duì)內(nèi)外踝進(jìn)行反復(fù)擠壓，以促進(jìn)踝穴的復(fù)位。對(duì)于后踝骨折患者，先進(jìn)行縱向牽引，然后進(jìn)行手法復(fù)位。復(fù)位完成后，觀察患者具體情況，手法復(fù)位達(dá)到預(yù)期效果后，就使用石膏夾板外固定。

對(duì)觀察組患者均實(shí)行手術(shù)治療方法，具體情況如下。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)所有踝關(guān)節(jié)骨折患者均實(shí)行手術(shù)治療。對(duì)于開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折患者，先清理傷口，并用抗生素治療以防止傷口感染，等患者傷口情況恢復(fù)穩(wěn)定后再進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)。閉合性踝關(guān)節(jié)骨折患者，對(duì)踝關(guān)節(jié)組織未出現(xiàn)腫脹的患者，經(jīng)過(guò)必要的檢查后，在4～6 h內(nèi)采取手術(shù)治療，對(duì)于踝關(guān)節(jié)組織出現(xiàn)腫脹或其他異常情況的患者，先進(jìn)行冷敷和消炎、消腫治療，并用石膏固定踝關(guān)節(jié)部位并采用跟骨骨牽引進(jìn)行復(fù)位，等到腫脹和炎癥消退后7～10 d內(nèi)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 對(duì)所有患者均采用持續(xù)性硬膜外麻醉方式，讓患者取平臥位，采用常規(guī)止血帶進(jìn)行止血。對(duì)移位的內(nèi)踝骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)于伴有骨質(zhì)疏松內(nèi)踝骨折患者用兩枚螺釘或張力帶鋼絲進(jìn)行固定。對(duì)于踝關(guān)節(jié)以上的外踝骨折，選用環(huán)形鋼板進(jìn)行固定；對(duì)于伴有有腓骨干的骨折，先進(jìn)行骨折移位整復(fù)，用窄重建鋼板固定。在外踝骨折手術(shù)中注意恢復(fù) 10～15°的外翻角。對(duì)外踝以下的骨折并伴有骨質(zhì)疏松的患者采用張力帶鋼絲進(jìn)行固定。對(duì)于雙踝骨折患者，按照先內(nèi)踝、后外踝的先后順序進(jìn)行固定。對(duì)于三踝骨折患者，按照先后踝，再外踝，最后內(nèi)踝的順序進(jìn)行固定。對(duì)于伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的患者應(yīng)用螺釘進(jìn)行固定。對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者，先進(jìn)行關(guān)節(jié)整復(fù)，然后用鋼板螺釘進(jìn)行固定。用螺釘固定復(fù)位后可以用x線檢測(cè)復(fù)位效果，對(duì)于復(fù)位不到位的患者需要對(duì)螺釘進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使其復(fù)位效果達(dá)到更佳，手術(shù)完成后對(duì)切口進(jìn)行沖洗、縫合、包扎。操作中嚴(yán)格采用無(wú)菌技術(shù)，防止手術(shù)感染。

1.2.3術(shù)后的處理 患者在手術(shù)之后前3 d，使用抗菌藥預(yù)防感染，將患者的患肢取屈膝位并墊高，以利于減輕患者患肢的腫脹情況，根據(jù)患者的具體情況在術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行4～6周的石膏固定，在術(shù)后2～3周后，讓患者主動(dòng)活動(dòng)足趾，進(jìn)行股四頭肌收縮練習(xí)，直腿向上、向外、向內(nèi)抬高練習(xí)，并且進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹艄招凶呔毩?xí)。術(shù)后4～6周期間，根據(jù)患者病情，取下石膏適量的進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，并且使用溫水泡腳。術(shù)后6～8周，讓患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)負(fù)重練習(xí)，進(jìn)行安全下蹲、半蹲、上下階練習(xí)。在術(shù)后12周時(shí)，練習(xí)脫拐行走，由慢到快，并且嘗試著進(jìn)行各種活動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用 Baird 和 Jacksond 的療效評(píng)估，分為4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：經(jīng)過(guò)治療后，患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位精確，x線片顯示踝穴正常，踝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、關(guān)節(jié)僵硬等病癥，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常；良：患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位準(zhǔn)確，x線片顯示踝穴正常，骨折處有輕微紅腫、關(guān)節(jié)僵硬等病癥，踝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，伸屈受限在 10°～15°；可：患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位不準(zhǔn)確，x線片顯示向外移位不超過(guò)住2 cm，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫、關(guān)節(jié)僵硬病癥，踝關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)正常，伸屈受限在 16°～20°；差：患者踝關(guān)節(jié)復(fù)位向外移位超過(guò)2 cm，負(fù)重即痛、腫脹、行走呈跛行、伸委受限在 30°以上。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)

1.4統(tǒng)計(jì)方法

使用 SPSS16. 0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)這98例踝關(guān)節(jié)骨折患者在術(shù)后隨訪10個(gè)月～26個(gè)月，觀察組患者骨折平均愈合時(shí)間是125 d。隨訪中，有1例患者切口發(fā)生了感染，經(jīng)過(guò)處理后，切口愈合。其他患者均未發(fā)生感染。所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)骨不連和固定失效的情況。對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間平均為147 d，有4例患者出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。采用 Baird 和 Jacksond進(jìn)行療效評(píng)估，觀察組治療的優(yōu)良率為91.8%，對(duì)照組治療的優(yōu)良率為73.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，站立和走路都需要踝關(guān)節(jié)的支撐[4]，如果踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折，將對(duì)患者的生活造成諸多不便。踝關(guān)節(jié)骨折的主要臨床癥狀為后踝部疼痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)皮下會(huì)出現(xiàn)瘀癍、青紫，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)會(huì)有強(qiáng)烈的疼痛感。在用X線檢查中可發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)畸形[5]。

治療踝關(guān)節(jié)骨折不僅要使踝穴恢復(fù)正常，還要正確處理踝關(guān)節(jié)周?chē)軅捻g帶，減少術(shù)后感染和因關(guān)節(jié)不穩(wěn)定造成的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。目前，在臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法主要是采用手術(shù)治療[7]，在手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的過(guò)程中需要對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折部位進(jìn)行精確的解剖復(fù)位與牢固的內(nèi)固定，要根據(jù)患者的具體情況采取適當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?。該研究中?duì)伴有骨質(zhì)疏松內(nèi)踝骨折患者、踝關(guān)節(jié)以上的外踝骨折患者、伴有有腓骨干的骨折患者、外踝以下的骨折多伴有骨質(zhì)疏松患者、雙踝骨折患者、三踝骨折患者、伴有脛腓聯(lián)合韌帶損傷分離的患者以及陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折患者在手術(shù)治療中，均是有針對(duì)性的選擇固定材料以及固定順序。在手術(shù)治療中，處理腓骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，同時(shí)處理好腓骨與外踝軸線有 10°～15°的夾角問(wèn)題。對(duì)少數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折伴發(fā)脛腓下聯(lián)合分離的患者，在治療中，重視對(duì)脛腓下聯(lián)合分離的治療，治療時(shí)使患者踝關(guān)節(jié)處于完全背伸的姿勢(shì)，以降低脛腓下聯(lián)合分離對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響。該研究中8例脛腓韌帶的損傷患在術(shù)中均進(jìn)行了及時(shí)的修復(fù)。

該研究中，觀察組患者骨折平均愈合時(shí)間是125 d。隨訪中，有1例患者切口發(fā)生了感染，經(jīng)過(guò)處理后，切口愈合。其他患者均未發(fā)生感染。所有患者都沒(méi)有出現(xiàn)骨不連和固定失效的情況。對(duì)照組患者骨折愈合時(shí)間平均為147 d，有4例患者出現(xiàn)骨不連現(xiàn)象。采用 Baird 和 Jacksond進(jìn)行療效評(píng)估，觀察組治療的優(yōu)良率為91.8%（優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)），對(duì)照組治療的優(yōu)良率為73.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鄭燕山[8]分別采用手術(shù)與手法復(fù)位兩種治療方法治療踝關(guān)節(jié)骨折患者，結(jié)果手法復(fù)位治療的優(yōu)良率為82.14%，手術(shù)治療的優(yōu)良率為 96.00%，與該研究中的手術(shù)復(fù)位和手術(shù)復(fù)位的優(yōu)良率相比相對(duì)較高，可能是所選人數(shù)方面的問(wèn)題。總之，相對(duì)手術(shù)復(fù)位治療效果來(lái)看手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折效果更為顯著，有利于患者的早日康復(fù)，達(dá)到最佳的復(fù)位，不易感染，還有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但是醫(yī)護(hù)人員在術(shù)后指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)，要根據(jù)患者骨折的粉碎程度的情況來(lái)判斷開(kāi)始早期功能鍛煉的時(shí)間，確保在骨折穩(wěn)定的條件下進(jìn)行鍛煉，幫助其回恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能，堅(jiān)持早下地、晚負(fù)重的運(yùn)動(dòng)原則。

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（收稿日期：2015-03-06）