Yl—1型粉碎穿刺針在服用阿司匹林患者腦出血中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討采用YL-I型粉碎穿刺針對(duì)應(yīng)用阿司匹林高血壓腦出血患者進(jìn)行治療的臨床效果。方法 回顧性分析35例口服阿司匹林患者高血壓腦出血患者采用YL-I型粉碎穿刺針進(jìn)行血腫引流治療，圍手術(shù)期配合血小板血漿輸注維生素K肌注等綜合治療。結(jié)果 27例患者血腫明顯減少，3例患者再次出血，2例開(kāi)顱手術(shù)，5例腦水腫加重患者，1例開(kāi)顱手術(shù)治療。結(jié)論 對(duì)于口服阿司匹林腦出血患者的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇YL-1型粉碎穿刺針起到了治療的效果。對(duì)于情況嚴(yán)重的患者只能起到臨時(shí)緩解癥狀的作用。

[關(guān)鍵詞] Yl-1型粉碎穿刺針；阿司匹林；腦出血

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0020-02

[Abstract] Objective To analyze the effect of YL-I type smash puncture in treatment of cerebral hemorrhage in patients taking aspirin. Methods Hematoma drainage was performed in 35patients with hypertensive cerebral hemorrhage who were taking aspirin by YL-I type smash puncture A ，and intramuscular injection of vitamin K coordinated with blood platelet and plasma input was conducted during peri operation period .The whole process was retrospectively analyzed. Results 27 cases of hematoma in patients decreased significantly， 3 patients bleeding again， 2 cases received operation， 5 cases of cerebral edema aggravated， surgical operation treatment of 1 cases. Conclusion For the treatment of patients with oral aspirin cerebral hemorrhage there are no uniform standards， choose YL-1 type smash puncture the treatment effect. To the relief of the symptoms of patients with more serious conditions can only play.

[Key words] Yl-1 type puncture needle； Aspirin； Cerebral hemorrhage

目前抗血小板藥物在臨床廣泛應(yīng)用，其中以心腦血管疾病的老年患者居多，但是血小板藥物增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)已經(jīng)證實(shí)[1]，同時(shí)使合并高血壓的患者腦出血幾率激增。對(duì)于出血量達(dá)到手術(shù)指征的患者如何治療尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，這給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來(lái)挑戰(zhàn)。該院自2006年1月—2013年6月共收治口服阿司匹林伴有高血壓腦出血患者共35例，采用YL-1型粉碎穿刺針治療取得一些經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

35例患者，其中男性19例，女性16例，年齡55～78歲，平均年齡68.9歲，每日均口服阿司匹林150 mg，2～75個(gè)月，平均28.3個(gè)月，高血壓病史25～87個(gè)月，平均54.1個(gè)月，其中基底節(jié)區(qū)腦出血22例，小腦半球出血4例，頂部血腫5例，額葉血腫3例枕葉血腫1例?；颊吣簧虾突坠?jié)區(qū)出血量30～60 mL，平均45.2 mL，小腦出血7～10 mL，平均8.2 ml，GCS評(píng)分>8分，所有患者未出現(xiàn)腦疝癥狀。手術(shù)距發(fā)病時(shí)間：3～6 h手術(shù)者5例，6～12 h內(nèi)手術(shù)者9例，12～24 h內(nèi)手術(shù)者11例，24～48 h內(nèi)手術(shù)者10例。

1.2 治療方案

首先患者停用阿司匹林，根據(jù)入院時(shí)的頭顱CT采用電極片粘貼在顱骨表面進(jìn)行CT立體定位，標(biāo)記鉆孔引流穿刺點(diǎn)，盡量避開(kāi)重要的血管，神經(jīng)和腦功能區(qū)。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)術(shù)前立體定位穿刺點(diǎn)周圍剃發(fā)直徑10 cm備皮，利多卡因局部麻醉后切開(kāi)頭皮約0.3 cm，按照立體定向設(shè)定等方向和角度，將事先選擇合適長(zhǎng)度的YL-1粉碎穿刺針低速鉆顱，進(jìn)入顱腔后有突破感，拔除針芯，接引流管，手術(shù)嚴(yán)禁抽吸血腫，予以冰生理鹽水沖洗血腫腔，等量置換，觀察無(wú)新鮮出血后接引流袋。

1.4 圍手術(shù)期治療

維持每日所需的靜脈營(yíng)養(yǎng)，控制血壓在理想范圍內(nèi)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，通便防止血壓波動(dòng)，冰毯等物理方式處理高熱癥狀。肌內(nèi)注射維生素K10 mg，2次/d，對(duì)于血小板降低患者積極輸注血小板，和冰凍血漿。甘露醇和甘油果糖等防治腦水腫，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血生化，電解質(zhì)，凝血功能等各項(xiàng)指標(biāo)，復(fù)查頭顱CT，觀察是否再次出血。超出24 h患者頭顱CT復(fù)查未見(jiàn)血腫明顯增多，可予以冰鹽水溶解尿激酶5萬(wàn)U注入血腫腔，1次/d，夾閉引流管2 h后開(kāi)放，引流量控制在150 mL/d以內(nèi)，每日通過(guò)調(diào)整引流瓶與血腫平面的高低來(lái)控制引流量，穿刺針留置3～6 d。復(fù)查頭顱CT，血腫消除70%～80%，引流管引流血性液顏色變淡后可拔管。如果復(fù)查頭顱CT血腫量增多，或水腫加重在糾正凝血功能的同時(shí)可考慮開(kāi)顱手術(shù)。

1.5 療效判定

發(fā)病后3個(gè)月進(jìn)行隨訪，根據(jù)日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL），對(duì)患者治療后生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，GOS（glasge）對(duì)預(yù)后進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 患者YL-1粉碎穿刺針治療結(jié)果分析

全部患者均一次性穿刺成功，經(jīng)過(guò)YL-1粉碎穿刺針治療后，血腫較前明顯減少者27例，其中恢復(fù)意識(shí)的患者25例，肌力較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)的23例。鉆孔引流血腫中3例患者在24～72 h內(nèi)再次出血，予以維生素K肌注止血，脫水，輸血小板或血漿糾正血小板功能等保守治療后1例保守成功，另外2例出血量>60 mL，選擇開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。5例腦水腫形成，其中4例經(jīng)過(guò)積極脫水，血腫引流等措施后癥狀得到緩解，1例患者腦出血后24 h內(nèi)因腦水腫腦疝形成，積極手術(shù)行血腫清除及去骨瓣減壓。

2.2 隨訪療效

術(shù)后隨訪3個(gè)月，ADL1級(jí)9例：恢復(fù)術(shù)前日常生活，ADL2級(jí)12例：生活可自理，ADL3級(jí)10例：稍依賴，ADL4級(jí)2例：較大依賴，該組3個(gè)月內(nèi)無(wú)死亡及再次出血病例。GOS分級(jí)：V級(jí)恢復(fù)良好者8例，IV級(jí)輕度殘疾者23例，III級(jí)重度殘疾者4例。

3 討論

高血壓患者體內(nèi)的血小板功能亢進(jìn)，可能是一種肌體的保護(hù)措施，但是長(zhǎng)期口服阿司匹林可以降低血小板功能亢進(jìn)的狀態(tài)2，導(dǎo)致腦出血的危險(xiǎn)[3]。阿司匹林造成高血壓患者腦出血的原因在于其通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX-1）使得血栓烷A2（TXA2）抗血小板聚集[4]，且這種抑制的效果長(zhǎng)達(dá)24～48 h，對(duì)于這類合并口服阿司匹林的高血壓腦出血患者的治療目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的共識(shí)。為了手術(shù)安全降低抗血小板的程度，只能通過(guò)輸注血小板，同時(shí)依靠自體血小板的更新來(lái)降低阿司匹林的影響。但是這往往延誤了腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)，有報(bào)道稱[5]這類患者采用糾正凝血功能后進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)預(yù)后往往較差。Femandas等[6]報(bào)道微創(chuàng)穿刺清除顱內(nèi)血腫可以減少顱腦的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。該研究采用YL-1型粉碎穿刺針對(duì)出血量在30～60 mL的這類患者進(jìn)行血腫引流術(shù)，取得了較好的效果。該研究認(rèn)為此種手術(shù)操作簡(jiǎn)潔，對(duì)腦功能損傷小，結(jié)果和國(guó)內(nèi)外報(bào)道的一致。隨著目前影像學(xué)的發(fā)展，立體定位更加準(zhǔn)確。在治療方面，穿刺針具有2處引流管，可以在血小板功能恢復(fù)后在血腫腔內(nèi)注射尿激酶，冰生理鹽水加大引流量。國(guó)內(nèi)劉杰等[7]報(bào)道采用立體定向血腫抽吸治療此類病人，筆者不太贊同這種抽吸方式，該研究認(rèn)為YL-1粉碎穿刺針是在非直視下操作，無(wú)法識(shí)別神經(jīng)和血管，抽吸的力度無(wú)法控制，很容易損傷重要的神經(jīng)與血管，造成不良后果，而且采用穿刺針不能有效的止血，加重患者的癥狀。該研究在出血24 h后采用尿激酶溶解血塊，通過(guò)調(diào)整引流瓶與血腫的水平面高低來(lái)調(diào)整引流量，每日控制引流在50 mL，引流太慢不能起效，太快可能造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。但是在鉆孔術(shù)后臨床觀察中出現(xiàn)再次出血或水腫加重，甚至腦疝形成，應(yīng)選擇開(kāi)顱手術(shù)，這時(shí)體內(nèi)阿司匹林作用基本消失，加之經(jīng)過(guò)了輸血漿，血小板等一系列治療，開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下降。該組中有2例患者因再次出血出血量達(dá)到60 mL和一例腦水腫加重患者選擇開(kāi)顱清除血腫治療。這與國(guó)內(nèi)梁繼軍等[8]報(bào)道的一致，筆者也同意他的觀點(diǎn)。關(guān)于何時(shí)拔除引流針，該研究認(rèn)為血腫清除>60%即可，不求完全引流血腫，只要達(dá)到緩解癥狀，改善生命體征就達(dá)到目的。

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于口服阿司匹林腦出血患者的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選擇YL-1型粉碎穿刺針鉆孔引流血腫治療腦出血患者具有較好的療效。但是應(yīng)該嚴(yán)格把控適應(yīng)證，血腫量應(yīng)控制在30～60 mL，低于30 mL往往內(nèi)科處理，高于60 mL情況比較緊急，鉆孔只能起到緩解一時(shí)癥狀的作用，不能完全依靠鉆孔引流血腫，只能視為爭(zhēng)取更好預(yù)后的暫時(shí)手段，醫(yī)師應(yīng)該在積極糾正血小板功能的同時(shí)，選擇開(kāi)顱手術(shù)。

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（收稿日期：2015-03-07）