42例眼眶骨折治療的臨床分析

[摘要] 目的 分析眼眶骨折的病因，診治及術(shù)后處理。方法 對(duì)2011年1月—2013年12月該院收治的42例（42眼）眼眶骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果31例單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折保守治療，28（90%）例治愈，3（10%）例好轉(zhuǎn)；11例手術(shù)適應(yīng)癥患者以眶下壁骨折或合并眶內(nèi)側(cè)壁骨折為主，手術(shù)者后3個(gè)月后9例（90%）治愈，2例（10%）好轉(zhuǎn)。2例眶下區(qū)麻木，2例鼻部異味。結(jié)論 把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前精確估算，術(shù)中仔細(xì)操作，可有效矯正眼球內(nèi)陷及復(fù)視。

[關(guān)鍵詞] 眼眶爆裂性骨折；手術(shù)；眼外傷

[中圖分類號(hào)] R779.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0016-02

[Abstract] ObjectiveTo analyze the cause of orbital fracture， make a diagnosis and give treatment after the surgery. Methods Data of 42 patients （42 eye）with orbital fracture from January 2003 to December 2012 were retrospectively analyzed. Results 31 case with pure medial orbital wall fracture were treated with conservative therapy ， 28 cases （90%） were cured， 3 cases （10%） improved ；11 patients with operative indication give priority to orbital floor fracture or subsequent medial orbital wall fracture， Three months after surgery， 9 cases （90%） were cured， 2 cases （10%） improved. Infraorbit numbness in 2 cases， and nose odor in 2 cases. Conclusion Grasping the operation time， estimating accurate preoperative and operating careful intraoperative can correct enophthalmos and diplopia effectively.

[Key words] Orbital blowout fracture； Operation； Eye injury

眼眶骨折[1]是指包繞眼球構(gòu)成眼眶的顱頜面骨骼在外力作用下的斷裂或移位?？魞?nèi)側(cè)壁和眶下壁較薄，在外力作用下，容易發(fā)生骨折，即爆裂性眼眶骨折（blow out fracture of the orbit）。由于骨折裂縫的影響，眼內(nèi)組織肌肉嵌頓于骨折縫內(nèi)，會(huì)引起眼球位置的改變，如眼球下陷、眼球后退甚至復(fù)視的可能。對(duì)嚴(yán)重影響外觀和功能的眼眶骨折病例須手術(shù)治療。為分析眼眶骨折的病因，診治及術(shù)后處理。該院自2011年1 月—2013 年12 月，共42 例（42 眼）眼眶骨折患者入院治療，其中11例進(jìn)行手術(shù)整復(fù)及Medpor （一種多孔聚乙烯材料） 或鈦網(wǎng)進(jìn)行充填，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共42例（42眼） 。年齡12～76 歲，平均40歲。男36例，女6例。CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)眶下壁骨折5 例，內(nèi)壁合并下壁骨折5 例，眶內(nèi)壁骨折者29例，眶外側(cè)壁骨折者3例。手術(shù)患者手術(shù)指征為患眼眼球后退2～6 mm，并復(fù)視，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。外傷后至手術(shù)時(shí)間為2～102 d。致傷原因：拳擊傷30例，車禍致傷5例，工作中受傷4例，各種運(yùn)動(dòng)中受傷3例。

1.2 方法

1.2.1 保守治療組 31例單純眶內(nèi)側(cè)壁骨折保守治療，CT證實(shí)無(wú)肌肉嵌頓，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)及激素對(duì)癥治療，并進(jìn)行眼肌訓(xùn)練，囑病人向眼球運(yùn)動(dòng)障礙方向轉(zhuǎn)動(dòng)眼球以恢復(fù)患者眼外肌肉功能。

1.2.2 手術(shù)治療組 11例手術(shù)病人均行眼眶CT水平、冠狀位及三維重建檢查。全部病例在全麻下手術(shù)，根據(jù)骨折缺損大小范圍，選擇適當(dāng)填充物植入缺損處骨膜下。該組病例選Medpor（厚度1.5 mm）4例，鈦網(wǎng)7例。所有病例術(shù)后加壓包扎2 d，抗生素預(yù)防感染，地塞米松10 mg 靜脈滴注3 d以減輕局部組織水腫，術(shù)后早期行眼肌訓(xùn)練。

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察眼眶外觀、視力、眼位、復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)情況。

復(fù)視的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：45°視野范圍內(nèi)復(fù)視完全消失為治愈；改善但殘留為好轉(zhuǎn)；無(wú)變化為無(wú)效；復(fù)視加劇為惡化。

2 結(jié)果

42例患者均獲得滿意眼眶外觀。31例保守治療患者，28例治愈，3例好轉(zhuǎn)其殘余復(fù)視給予佩戴棱鏡眼鏡矯正。11例手術(shù)患者，1例1周內(nèi)手術(shù)，8例2～3周手術(shù)，2例2個(gè)月后手術(shù)，術(shù)后無(wú)一例患者視力下降或喪失。有2例手術(shù)后早期一過(guò)性視物模糊，1周后消退。9例治愈，2例好轉(zhuǎn)其殘余復(fù)視給予佩戴棱鏡眼鏡矯正。手術(shù)患者有2例眶下區(qū)麻木，2例鼻部異味。

3 討論

眼眶爆裂性骨折部位，常發(fā)生于眶內(nèi)壁及下壁，本組42例患者CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)眶內(nèi)壁骨折者29例，眶下壁骨折5 例，內(nèi)壁合并下壁骨折5 例，眶外側(cè)壁骨折者3例，與其它國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2-4]。

無(wú)手術(shù)指征的患者采取保守治療并配合后期眼外肌和棱鏡的佩戴取得良好的效果。該文31例保守治療患者，28例治愈，3例好轉(zhuǎn)其殘余復(fù)視給予佩戴棱鏡眼鏡矯正，患者均獲得滿意效果。另有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的患者應(yīng)用中醫(yī)定向透藥療法[5]，可獲得優(yōu)越的治療效果。

有手術(shù)指征的眼眶爆裂性骨折，手術(shù)目的是恢復(fù)眶腔容積，還納脫出的軟組織。術(shù)后效果與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、手術(shù)設(shè)計(jì)及填充物的選擇等各方面因素有關(guān)。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，該文11例手術(shù)患者，1例1周內(nèi)手術(shù)，8例2～3周手術(shù)，2例2月后手術(shù)。一般認(rèn)為最佳是在傷后2～3周，而兒童眶底骨折，俗稱“嫩竹樣骨折”，易造成眼外肌嵌頓，引起缺血性壞死，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最遲應(yīng)于48 h內(nèi)行手術(shù)治療[2，6-7]。該組手術(shù)病人中1例為5歲男童，診斷明確，眼部腫脹不明顯，傷后第2天予以手術(shù)治療。8例保守治療2周后腫脹消退，牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，仍有復(fù)視及眼球內(nèi)陷者予以手術(shù)。僅2例為陳舊性骨折，為傷后2個(gè)月后手術(shù)，由于肌肉長(zhǎng)期嵌頓移位變形，其功能恢復(fù)困難。

在植入物的選擇上，該文11例手術(shù)病例，4例選Medpor（厚度1.5 mm），7例鈦網(wǎng)。植入物大小需略大于骨折范圍，跨過(guò)骨折各緣約1 mm，防止形成新的嵌頓。對(duì)成人骨折位置偏前，我們選擇鈦網(wǎng)，術(shù)后成像清晰，有利于臨床資料收集；而骨折位置偏后者，該研究選擇Medpor，主要考慮鈦網(wǎng)的切割力量較強(qiáng)，Medpor相對(duì)安全。對(duì)兒童患者，因手術(shù)時(shí)間及時(shí)及骨折范圍小，眶內(nèi)容積的改變少，該研究從安全角度考慮選擇了MEDPOR，厚度予以削薄為原厚度的1/3。術(shù)后效果好。

當(dāng)然我們的病例中也有一些并發(fā)癥的出現(xiàn)，在眶下壁合并眶內(nèi)側(cè)壁骨折的患者中，植入物放置后，術(shù)中觀察位正，眶腔成形良，術(shù)后CT發(fā)現(xiàn)植入物彎曲突入篩竇，眶腔容積較對(duì)側(cè)大。這也是術(shù)后患者眼球凹陷欠矯的一個(gè)原因。并且部分患者出現(xiàn)了嗅覺(jué)異味。這是基層醫(yī)院手術(shù)的局限性。目前有報(bào)道術(shù)前應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)骨折眼眶進(jìn)行輔助設(shè)計(jì)和制作真實(shí)形態(tài)一致的等比例顱面骨骼模型， 及計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)[7-9]，用來(lái)模擬手術(shù)中骨塊的切割和復(fù)位、精確計(jì)算骨塊移動(dòng)方向和量、需要植入物的體積及最佳填入部位，為手術(shù)操作提供重要參考， 提高手術(shù)精度。

另一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥是眶下壁骨折手術(shù)后的眶下神經(jīng)麻痹， 幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的麻痹， 原因是骨折本身及術(shù)中的損傷，該組部分患者在術(shù)后1～3個(gè)月痊愈，少數(shù)患者損傷嚴(yán)重?zé)o法恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于眼眶爆裂性骨折的患者，要根據(jù)骨折部位，是否有肌肉嵌頓及復(fù)視等情況綜合考慮，對(duì)有明確的眼肌癥狀的要早期手術(shù)，術(shù)中操作輕柔，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，可以取得滿意的效果。對(duì)好轉(zhuǎn)病例中，殘余復(fù)視的患者可用棱鏡眼鏡矯正，可獲得滿意的效果。

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（收稿日期：2015-03-06）