圍生期心肌病治療前后的超聲觀察及臨床分析

[摘要] 目的 探討心臟彩超觀察圍生期心肌病治療轉(zhuǎn)歸的臨床價(jià)值。方法 用彩色多普勒超聲觀察了35例圍生期心肌病患者治療前后及隨訪6個(gè)月后的心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，測(cè)定了左心室舒張末期經(jīng)（LVEDD）、左心室收縮末期經(jīng)（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸收縮率（FS）、二尖瓣峰值速度比率（E/A）、心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時(shí)間比值（Tei指數(shù)）、綜合病程、病史、臨床表現(xiàn)綜合分析。結(jié)果 圍生期心肌病患者治療前左心室擴(kuò)大、Tei指數(shù)增高者檢出率均為100%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后；治療前LVEF、LVFS測(cè)值減低者檢出率均為100%，明顯低于治療后及隨訪6個(gè)月后。治療前二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣膜口反流的檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后。結(jié)論 心臟彩超能夠觀察圍生期心肌病的臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)圍生期心肌病的診斷、鑒別診斷、預(yù)后評(píng)估及治療后隨訪觀察均具有重要價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 圍生期心肌??；治療；超聲觀察；臨床分析

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0192-03

[Abstract] Objective Discussion the clinical value of cardiac ultrasound to observe the treatment outcome of perinatal cardiomyopathy. Methods Color Doppler ultrasound was used to observe the changes of cardiac structure and function of 35 cases of perinatal period cardiomyopathy before and after treatment of patients after 6 months， the left ventricular end diastolic was determined （LVEDD）， left ventricular end systolic by （LVESD）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular short axis shrinkage （FS）， peak transmitral velocity ratio （E/A）， ventricular isovolumic diastolic and systolic isovolumic and ventricular ejection time ratio （Tei index），analysis of comprehensive course，medical history and clinical manifestation. Results The perinatal period cardiomyopathy before treatment， left ventricular enlargement， Tei index increased the detection rate was 100%，significantly lower than that after treatment and after 6 months of follow-up；Before treatment each valvular reflux inspection rate were 100%， 74.3%， 57.1%， 51.4%， significantly higher than that after treatment and followed up for 6 months after. Conclusion Cardiac color Doppler ultrasound can observe the clinical prognosis of peripartum cardiomyopathy and have important value on perinatal period cardiomyopathy diagnosis， differential diagnosis and prognosis assessment and postoperative follow-up observation.

[Key words] Cardiomyopathy in the perinatal ；Treatment； Ultrasonic observation； Clinical analysis

圍生期心肌?。≒PCM）是產(chǎn)科少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是一組多因素疾病，既往無心臟病的妊娠末期或產(chǎn)后（通常2～30周）女性，出現(xiàn)呼吸困難、血痰、肝大、水腫等心力衰竭癥狀，類似擴(kuò)張型心肌病者稱為圍生期心肌病[1]。其臨床表現(xiàn)由于病變發(fā)展的階段不同而表現(xiàn)各異，主要是各種嚴(yán)重的左心或右心衰竭的癥狀和體征。PPCM不僅對(duì)孕產(chǎn)婦危害嚴(yán)重，而且對(duì)胎兒影響巨大，因此該病的早期診斷、及時(shí)治療具有重要意義。該研究通過35例確診為圍生期心肌病的孕產(chǎn)婦治療前后及隨訪6個(gè)月后的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，結(jié)合臨床綜合分析，旨在及時(shí)、正確的診斷PPCM，挽救母嬰生命。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年5月—2014年8月間內(nèi)黃縣中醫(yī)院及安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院確診為PPCM的住院患者，所有患者原來均無心血管病病史。年齡22～43歲，平均年齡32.5歲，產(chǎn)前15例，孕34～40周。產(chǎn)后20例，1個(gè)月內(nèi)5例，1～2月10例，2～3月5例。其中第1次妊娠13例，2次以上妊娠22例，并發(fā)妊高征15例。合并貧血20例，有蛋白尿17例，治療后痊愈29例，病情持續(xù)5例，死亡1例。

1.2 臨床癥狀及體征

所有患者均有不同程度的呼吸困難，其中雙下肢浮腫24例，咳嗽者21例，心悸20例，體征有心界擴(kuò)大35例，心率增快28例，肺部濕羅音25例，血壓升高15例，心尖區(qū)雜音27例，肝臟腫大5例，腹水5例，低熱4例。

1.3 心功能分級(jí)

心功能分級(jí)依據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)6例，偶有心悸、氣短，但一般活動(dòng)不受限，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)。Ⅱ級(jí)15例，日常活動(dòng)后有疲勞、心悸、氣短，心電圖多數(shù)有S—T段下移，心動(dòng)過速。Ⅲ級(jí)8例，略活動(dòng)即有心悸、氣短。Ⅳ級(jí)6例，休息時(shí)有心悸、不適，不能平臥。

1.4 儀器與方法

應(yīng)用philipHD15型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～4 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，平靜呼吸，常規(guī)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)左心房（LA）、左室舒張末期徑（LVEDD）、左室收縮末期徑（LVESD）、二尖瓣峰值速度比率（E/A）。用M型超聲定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）。采用傳統(tǒng)的脈沖多普勒測(cè)值計(jì)算Tei指數(shù)：取心尖五腔心切面，將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣前葉和左室流出道之間，同時(shí)獲取二尖瓣及左室流出道血流頻譜，測(cè)量基線上方的二尖瓣血流頻譜A峰終止處空下一心動(dòng)周期E峰起始處的時(shí)間間期，記為a，測(cè)量基線下方左室流出道血流頻譜開始至終止時(shí)間，記為b，左室Tei指數(shù)=（a-b）/b。a和b分別測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期，取其平均值后計(jì)算Tei指數(shù)，其正常值為（0.39±1.0）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)（Chi-Square檢驗(yàn)），檢驗(yàn)水準(zhǔn)為 α=0.05。

2 結(jié)果

①35例PPCM患者治療前心臟彩超檢查，不同程度表現(xiàn)為左房、左室擴(kuò)大，以左室擴(kuò)大為著，Tei指數(shù)均在0.50以上，部分可見右室、右房擴(kuò)大。室間隔及左室后壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)幅度普遍減弱，二尖瓣血流頻譜E峰增高，A峰極小，E/A>2，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣膜口可見反流信號(hào)，以二尖瓣、三尖瓣為著。其中并發(fā)心包積液8例，并發(fā)左心室附壁血栓1例。

②35例PPCM患者治療前后及隨訪6個(gè)月后心臟彩超檢查結(jié)果見表1。

治療前左心室擴(kuò)大者檢出率為100%，明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后，三者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.719，P<0.05），治療前LVEF、LVFS減低者檢出率均為100%，均明顯高于治療后及隨訪6個(gè)月后的：50.00%、50.00%，14.71%、14.71%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=51.352，P<0.05）；治療前二尖瓣反流（M1）、三尖瓣反流（T1）、主動(dòng)脈瓣反流（A1）和肺動(dòng)脈瓣反流（P1）檢出率分別為100%，74.3%，57.1%，51.4%，較治療后及隨訪6個(gè)月后檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 M1=17.361，P M1<0.05； χ2T1=9.187，P T1=0.010； χ2A1=9.938，P A1=0.007；χ2 P 1=9.197，P P1=0.010），且均高于治療后及隨訪6個(gè)月后檢出率。

3 討論

3.1 PPCM的治療及療效觀察

PPCM的死亡率為25%～50%，而且多數(shù)病人死亡是在診斷的最初3個(gè)月內(nèi)[2]。因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)師及超聲醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)、早診斷、早治療對(duì)改善PPCM預(yù)后尤為重要，PPCM一旦確診，應(yīng)立即住院，心功能不全者可按一般心衰原則處理，采取強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管為主的綜合治療[3]。減輕心臟負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)心肌、心電監(jiān)護(hù)、控制各類心律失常等，治療后及隨訪6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超，其檢測(cè)結(jié)果與治療前對(duì)照發(fā)現(xiàn)，LVEDD測(cè)值大于60 mm、55～59 mm者檢出率明顯減低，小于55 mm者檢出率明顯增高，其中29例患者自覺癥狀減輕，心功能為I級(jí)狀態(tài)，病情明顯改善。但仍有5例患者病情持續(xù)，心功能為II-III級(jí)狀態(tài)，隨訪6個(gè)月后仍表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低。說明在PPCM病情發(fā)展過程中，并非所有患者都能在產(chǎn)后經(jīng)過治療恢復(fù)，左心室腔的增大是預(yù)后不良的指標(biāo)，與Amos等[4]研究結(jié)果一致。對(duì)照分析29例病情改善患者及5例病情持續(xù)患者首次檢測(cè)的LVEDD值大小，可以發(fā)現(xiàn)，5例病情持續(xù)患者治療前其LVEDD值在68～78 mm之間，治療后，雖有所減小，仍在60～65 mm之間。29例病情改善患者治療前其LVEDD值均在65 mm以下，治療后，55～59 mm者18例，小于55 mm者11例。并且可以觀察到，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，6個(gè)月后18例左心室稍大患者LVEDD逐漸恢復(fù)至正常范圍。而5例病情持續(xù)的患者LVEDD值降低不明顯，可能是由于發(fā)病初期心肌細(xì)胞收縮能力下降，進(jìn)一步加重了左心室容量負(fù)荷，使得擴(kuò)大的心腔難以恢復(fù)，隨著病情遷延，持續(xù)下降的左心室收縮功能會(huì)導(dǎo)致包括心臟在內(nèi)的全身各器官的血供不足，更加降低心肌的收縮功能，使得病情持續(xù)甚至加重[5]。Ravikishore等學(xué)者報(bào)告，經(jīng)過抗心衰和免疫抑制治療后心功能改善不明顯的PPCM與治療效果好的患者相比具有以下特點(diǎn)：年齡偏大、生產(chǎn)次數(shù)多、產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀晚，左室舒張末內(nèi)徑明顯增大，肺動(dòng)脈高壓、伴有束支傳導(dǎo)阻滯等。該組資料與上述報(bào)道相符。上述特點(diǎn)可作為超聲評(píng)估PPCM患者預(yù)后的參數(shù)。同時(shí)對(duì)高危人群（高齡、多胎、經(jīng)產(chǎn)婦、合并妊高征等）應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與監(jiān)控，對(duì)妊娠婦女來說，減少妊娠次數(shù)、降低分娩年齡、積極防治妊高征，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正貧血，防治感染等，可防止圍生期心肌病的發(fā)生[6]。一旦發(fā)生，要及時(shí)識(shí)別，孕前無器質(zhì)性心臟病史、心衰、圍產(chǎn)期發(fā)病是診斷PPCM的重要依據(jù)。

3.2 PPCM的心功能評(píng)價(jià)

35例PPCM患者均有明顯的左心功能不全的癥狀，主要表現(xiàn)為左室收縮功能減低，1999年8月美國(guó)學(xué)者Hibbard 等在修改定義時(shí)提出，LVEF<45%，或LVFS<30%，或二者均有之，可確定為圍生期心肌病心功能不全，Canland S[7]指出，LVEF直接反映左心室的收縮功能，LVEF<25%者主要不良事件發(fā)生率（MAZ）提高4.2倍，提示患者預(yù)后不良。1例PPCM死亡患者，為高齡（43歲）產(chǎn)婦，孕35周，以心慌、悶氣、不能平臥為主訴急診入院，急查心臟彩超，其LVDD為75 mm，心腔內(nèi)呈云霧狀回聲，LVEF測(cè)值為17%，LVFS測(cè)值為9%，5天后因并發(fā)肺栓塞死亡。5例病情持續(xù)患者，首次檢測(cè)LVEF<25%，治療后4例為25%～30%，1例為24%，隨訪6個(gè)月后，3例30%～35%，2例26%～29%，說明PPCM患者并嚴(yán)重心功能不全者，恢復(fù)正常的收縮功能的可能性很小。29例病情改善的患者，其LVEF首次測(cè)值在25%～40%之間的約86.2%，隨訪6個(gè)月后，LVEF均達(dá)到50%以上，癥狀、體征消失，達(dá)到臨床治愈。綜上所述，可以看出PPCM患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與首次檢測(cè)的LVEDD、LVEF密切相關(guān)，LVEDD測(cè)值越低及LVEF測(cè)值越高，預(yù)后越好。

PPCM患者的心功能好壞關(guān)系到母嬰生命，常規(guī)評(píng)價(jià)左心收縮功能的指標(biāo)LVEF、LVFS，評(píng)價(jià)左室舒張功能的指標(biāo)二尖瓣峰值速度比率E/A，均不同程度受年齡、血壓、心率、心臟前后負(fù)荷、取樣容積與聲束等因素影響，且E/A值常常存在偽正?，F(xiàn)象，而Tei指數(shù)是心室等容舒張期和等容收縮期之和與心室射血時(shí)間比值，可客觀反映心臟收縮和舒張的整體功能，真實(shí)有效評(píng)價(jià)PPCM患者的心功能損害程度，且測(cè)量方法簡(jiǎn)便，重復(fù)性強(qiáng)，不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓、心室舒張壓的影響，已越來越受到臨床工作者的關(guān)注[8]。

PPDM患者X線、心電圖檢查雖然有陽(yáng)性表現(xiàn)，但對(duì)PPCM的確診無特異性，運(yùn)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖，不僅可對(duì)PPCM患者心臟結(jié)構(gòu)反復(fù)觀察、測(cè)量、評(píng)價(jià)心臟收縮及舒張功能，準(zhǔn)確判斷心臟擴(kuò)大和心功能受損情況，有助于PPCM的診斷、鑒別診斷，而且在判定疾病的程度，觀察疾病的療效、估測(cè)患者的預(yù)后以及治療后隨訪等方面具有其他影像檢查無法比擬的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：201-02-21）