血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用

[摘要] 產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，迅速和合適的管理是改善結(jié)局的基礎(chǔ)。血栓彈力圖是一種能對凝血和纖溶過程進(jìn)行全面及動(dòng)態(tài)評估的方法，其用圖表的形式反應(yīng)了凝血過程中所有成分的相互作用。近年來有研究表明血栓彈力圖相比傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢測方法更利于產(chǎn)后出血的全面評估及指導(dǎo)治療決策的制定。該研究簡要綜述了血栓彈力圖的檢測方法及其在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；血栓彈力圖；產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0080-02

[Abstract] Postpartum haemorrhage （PPH） is a major risk factor for maternal morbidity. Monitoring coagulation status in patients with PPH may be crucial for improved outcomes. The Thrombelastograph （TEG） provides an overall assessment of haemostatic function. It provides a graphic representation of clot formation and lysis. Recent years， TEG becomes a more value to estimate the prognosis of PPH， to guide the decision of treatment strategies. In this paper， we briefly summarized the method of TEG and its predictive value for PPH.

[Key words] Pregnancy； Thrombelastography ； Postpartum haemorrhage

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000 mL。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡原因之首，對產(chǎn)后出血迅速和合適的管理是減少產(chǎn)婦死亡的基礎(chǔ)。

雖然導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因不同，但均導(dǎo)致凝血異常的病理發(fā)展。因此快速糾正凝血異常對控制出血和改善結(jié)局至關(guān)重要，但合適的干預(yù)需要技術(shù)支持。目前對于產(chǎn)后出血的監(jiān)測指標(biāo)有限，越來越多的研究提出了傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的不足，近年來有研究顯示血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）可以快速、全面反映凝血過程，有利于大出血的早期診斷及治療。本文通過綜述血栓彈力圖的檢測方法及在產(chǎn)后出血的研究，分析血栓彈力圖在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 TEG的概述

血栓彈力圖是一種能動(dòng)態(tài)、全面、快速、床旁評價(jià)凝血和纖溶過程的方法，這種方法的基礎(chǔ)是體外血液黏彈性的測定，模擬了血凝塊從開始形成到加速到收縮溶解的全過程。TEG能對血凝塊形成的速度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性及凝血因素的交互作用進(jìn)行很好的評價(jià)[1]。TEG通過檢測血塊形成及溶解過程中的剪切彈力系數(shù)來表達(dá)凝血狀態(tài)。由電腦處理后形成TEG曲線。TEG曲線參數(shù)R值指從試驗(yàn)開始到血液凝固開始時(shí)間，反映了從血樣本到最初纖維形成所需時(shí)間。K值指從血液凝固開始到振幅達(dá)20 mm所需時(shí)間，描述凝血塊達(dá)到固定強(qiáng)度所需時(shí)間。α是凝血塊形成點(diǎn)至最大曲線幅度做切線與水平線夾角，反應(yīng)了凝血塊形成速度。MA為曲線最大振幅，反應(yīng)凝血塊強(qiáng)度。

2 TEG在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

2.1 TEG全面快速評估產(chǎn)后出血

與非妊娠狀態(tài)相比，妊娠時(shí)由于促凝物質(zhì)的增加如：凝血因子及纖維蛋白原，天然抗凝物質(zhì)減少及纖溶活性降低等因素導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，這種改變可減少產(chǎn)婦分娩時(shí)和分娩后出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在妊娠期血液稀釋，血小板常減少等因素又能平衡高凝狀態(tài)，這些特殊生理改變增加了對孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血管理的難度。

在產(chǎn)后出血使用的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有血小板計(jì)數(shù)、血漿凝血酶原時(shí)（prothrombin time， PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time ，APTT）、血漿纖維水平、血漿D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物。

較傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，TEG能對凝血狀態(tài)進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)、快速評估，更有利于產(chǎn)后出血的監(jiān)測。①與傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)只是對凝血反應(yīng)中孤立的終點(diǎn)監(jiān)測和單一測量血液中某一成分不同，TEG使用全血客觀反映出從最初凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成、通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的全過程。使凝血的所有成分的相互作用得以體現(xiàn)，也提供了凝血塊的強(qiáng)度。②傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)需將標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行測量，花費(fèi)時(shí)間長，費(fèi)用高，而TEG可以用于床旁監(jiān)測，只需要2 mL左右血液即可在20 min得出結(jié)果。③與傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不能明顯反應(yīng)出正常孕婦的高凝狀態(tài)不同。龔波等的研究對正常未孕婦女72 例，正常妊娠婦女231 例，包括早孕65 例，中孕68 例，晚孕98 例，進(jìn)行TEG 檢測，得出與正常婦女相比，K，R明顯減小，MA，α，CI明顯增大，TEG可反映妊娠期婦女存在明顯的凝血活性增強(qiáng)狀態(tài)，而之前Polak[2]的研究也有相同的結(jié)論。④PT與產(chǎn)后出血量無相關(guān)性，而APTT則顯示弱相關(guān)性。Karlsson[3]使用TEG及傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測量了45例主要產(chǎn)科出血和49例出血量<600 mL孕婦，提出TEG-MA與估計(jì)失血量有密切相關(guān)性。⑤在出血的病人中，最快發(fā)生變化的凝血指標(biāo)是纖維蛋白原[4]。然而，由于獲取實(shí)驗(yàn)室結(jié)果需要較長時(shí)間，從而影響了對低纖維蛋白原早期診斷和治療。Karlsson[3]同樣提出TEG-MA與纖維蛋白原密切相關(guān)。因此TEG有利于早期診斷低纖維蛋白原，有利于產(chǎn)后出血的預(yù)判。⑥重復(fù)及實(shí)時(shí)的復(fù)查TEG，使快速了解不斷變化的凝血狀態(tài)成為可能。所以TEG有助于評估產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，有利于早期監(jiān)測產(chǎn)后出血時(shí)凝血狀態(tài)和預(yù)估后續(xù)出血，從而為尋找病因和后續(xù)治療提供了線索。

2.2 TEG指導(dǎo)治療決策的制定

為了改善產(chǎn)后出血的結(jié)局，盡早進(jìn)行干預(yù)十分重要。傳統(tǒng)指標(biāo)的局限性使越來越多的研究推薦使用TEG指導(dǎo)產(chǎn)后出血的管理[5-8]。TEG有利于指導(dǎo)在大出血病人的臨床合理成分輸血，從而可減少出血量和用血量[9]。有報(bào)道單獨(dú)利用TEG指導(dǎo)止血?jiǎng)┑倪x擇[10]，不同的TEG參數(shù)異常顯示需要不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)。例如，α用來指導(dǎo)纖維蛋白原，MA指導(dǎo)血小板輸注。J.S.HILL[11]報(bào)道了其根據(jù)澳大利亞國際管理機(jī)關(guān)發(fā)表的模板改編而來的TEG指導(dǎo)產(chǎn)后出血的輸血流程，推薦當(dāng)R>8.3 min，或者K<2.0 min給予冰凍血漿，α<63.8°時(shí)給予冷沉淀，MA<69.4 mm給予血小板，當(dāng)開口逐漸減小時(shí)考慮纖溶亢進(jìn)。

3 小結(jié)與展望

在全世界范圍內(nèi)產(chǎn)后出血仍是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因，因?yàn)閷?dǎo)致其產(chǎn)生的原因多種多樣，所以很難對產(chǎn)后出血進(jìn)行預(yù)測?？焖僭\斷和糾正凝血異常對改善預(yù)后十分重要，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室凝血檢測指標(biāo)束縛了對產(chǎn)后出血管理的進(jìn)展，TEG能夠完整、動(dòng)態(tài)地檢測凝血纖溶過程，可全面提供凝血、纖維蛋白溶解和血小板功能等方面信息，有利于早期診斷、早期治療產(chǎn)后出血，對改善產(chǎn)后出血病人的結(jié)局指標(biāo)有重要意義。

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（收稿日期：2015-02-21）