早期糾正慢性腎臟病患者代謝性酸中毒的臨床意義

[摘要] 目的 探討早期糾正慢性腎臟病患者代謝性酸中毒的臨床意義。方法 將該院于2014年1月—2014年12月收治的符合慢性腎臟病2、3期且TCO2>22 mmol/L的80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予NaHCO3片1.0～1.5 g/d，分次口服，同時(shí)給予產(chǎn)堿的水果蔬菜。主要觀察指標(biāo)為血尿素氮、血肌酐、血pH值、血TCO2、電解質(zhì)及血壓。結(jié)果 治療組血pH值、血TCO2有所提高，血尿素氮、血肌酐略有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組血pH值、血TCO2進(jìn)一步下降，血尿 素氮、血肌酐明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前后電解質(zhì)、血壓均無(wú)明顯變化。結(jié)論 NaHCO3片和產(chǎn)堿的水果蔬菜飲食療法能糾正血漿TCO2>22 mmol/L慢性腎臟病患者的代謝性酸中毒，并延緩腎功能進(jìn)展，具有腎臟保護(hù)作用，且不引起電解質(zhì)紊亂及血壓升高。

[關(guān)鍵詞] 慢性腎臟?。凰嶂卸?；碳酸氫鹽

[中圖分類號(hào)] R54 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0086-03

[Abstract] Objective To study the clinical effect of early correction of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease（CKD）. Methods A total of 80 patients from 2014 January to 2014 December in our hospital with CKD at stages II-III and TCO2>22mmol/L were enrolled in the study. The patients were randomly divided into treatment group and control group. The control group was given conventional treatment. The treatment group was given NaHCO3 1.0～1.5 g/d and alkali production of fruits and vegetables based on conventional treatment. The main parameters including serum urea nitrogen， serum creatinine， PH value， TCO2， electrolyte and blood pressure were measured. Results The PH， TCO2， blood urea nitrogen， and serum creatinine slightly improved in treatment group， but there was no significant difference. The pH value and TCO2 fell further and serum urea nitrogen and serum creatinine significantly improved. There was significant difference after treatment. There were no obvious changes in electrolytes and blood pressure before and after treatment between two groups. Conclusion Bicarbonate and diet therapy can correct metabolic acidosis in patients with CKD and TCO2 > 22mmol/L.They can delay the progress of renal function and have renal protection effect， and do not cause electrolyte disorders and high blood pressure.

[Key words] Chronic kidney disease； Metabolic acidosis； Bicarbonate

代謝性酸中毒（ metabolic acidosis， MA ）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD） 的一般性并發(fā)癥，病情越重，MA也回逐漸嚴(yán)重。近期研究表明，代謝性酸中毒是引發(fā) CKD病人預(yù)后不良甚至死亡的重要因素[1]。采用及時(shí)有效的措施對(duì) MA進(jìn)行干預(yù)，有助于延緩 CKD 進(jìn)展，延遲其變成終末期腎臟病（End stage renal disease， ESRD），對(duì)患者生存率的提高和 生活質(zhì)量的改善具有極其重要的臨床意義。目前KDOQI指南推薦在血漿總CO2（TCO2）<22 mmol/L的CKD患者中使用堿化方法治療代謝性酸中毒[2]。近期研究表明，不伴代謝性酸中毒GFR低于正常（ <90 mL/min） 的慢性腎臟病患者體內(nèi)已經(jīng)有酸潴留[3]，控制攝入產(chǎn)酸食物和補(bǔ)充堿基或產(chǎn)堿食物也可以保護(hù)腎臟并延緩GFR下降速率[4-5]，所以要對(duì)CKD患者補(bǔ)充堿基的時(shí)機(jī)重新審定。該研究證實(shí)對(duì)2014年1～12月收治的TCO2>22 mmol/L的CKD患者采取堿化治療代謝性酸中毒有助于腎臟保護(hù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1～12月于該院腎內(nèi)科住院、臨床診斷為CKD（2、3期）[6]，且血漿總CO2（TCO2）<22 mmol/L患者，共80例。CKD2期39例，CKD3期41例。

1.2 方法

1.2.1分組 80例患者，隨機(jī)分為治療組（40例和對(duì)照組（40例），其中治療組男女比例為22∶18，對(duì)照組比例為23∶17治療組臨床診斷為CKD2期21例，CKD3期19例。對(duì)照組CKD2期18例，3期22例。兩組患者入組基線年齡、性別分布、血壓、腎功能、血pH值、血漿總CO2（TCO2）、尿蛋白、電解質(zhì)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2.2 干預(yù)措施 對(duì)照組根據(jù)不同病因、蛋白尿、腎功能情況及病理類型，給予相應(yīng)治療。包括低蛋白飲食、控制血壓、抑制腎素血管緊張等系統(tǒng)、抗凝血、糖皮質(zhì)激素甚至免疫抑制劑、促進(jìn)含氮物質(zhì)排泄、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予NaHCO3片1.0～1.5/d，分次口服。同時(shí)給予產(chǎn)堿的水果蔬菜（水果主要是蘋果，杏子，橙子，桃子，梨，葡萄干和草莓；蔬菜主要是胡蘿卜，花菜，茄子，萵苣，土豆，菠菜，西紅柿和西葫蘆）將飲食中的酸性降低50%。每4周測(cè)量靜脈血pH值、血CO2（TCO2）、血肌酐，尿素氮，血清鉀、鈉、氯、鈣、磷水平，監(jiān)測(cè)血壓。共12個(gè)月。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后，與基線時(shí)相比：靜脈血pH值和靜脈TCO2水平在治療組中升高，對(duì)照組中降低。BUN、sCr水平在兩組中均升高。但治療組BUN、sCr略升高，治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組BUN、sCr升高明顯，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者血清鉀、鈉、氯、 鈣、磷水平無(wú)明顯變化。血壓無(wú)明顯升高。見表2、3。

使用NaHCO3和產(chǎn)堿的水果蔬菜的飲食療法能糾正血TCO2>22 mmol/L慢性腎病CKD2、3期患者的代謝性酸中毒，并 延緩腎功能進(jìn)展，減少eGFR的丟失，具有腎臟保護(hù)作用。且不引起電解質(zhì)紊亂及血壓升高。

3 討論

CKD 與 MA 互為因果。一方面，CKD 是 MA 的病因；另一方面 MA 又可通過(guò)多種途徑促進(jìn)腎臟的發(fā)展。①M(fèi)A能增加腎臟的產(chǎn)氨量，并利用補(bǔ)體活化機(jī)制，將腎小管間質(zhì)損傷加重，最后使得間質(zhì)纖維化。②代謝性酸中毒時(shí)，體內(nèi)酸性物質(zhì)潴留促使腎臟產(chǎn)生內(nèi)皮素（endothelin， ET） ，ET 可利用激活 ET-B 受體，控制腎臟酸的排泌；它還能通過(guò)激活ET-A受體，使腎小管間質(zhì)損傷，最終引起間質(zhì)纖維化[7-8]。③MA導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)一直活化，腎小管間質(zhì)被損害，引起間質(zhì)纖維化[9]。④酸性環(huán)境能促進(jìn)氧自由基的產(chǎn)生，從而引起腎臟氧化損傷[10]。

代謝性酸中毒一直是腎臟病領(lǐng)域最為關(guān)注的臨床問(wèn)題之一，近些年，人類的食物中產(chǎn)酸（ 動(dòng)物蛋白） 的比較多，產(chǎn)堿食物（ 植物蛋白）比重下降，引發(fā)內(nèi)源性酸產(chǎn)生增多，GFR下降，使得患者腎臟病變進(jìn)展加速，現(xiàn)有臨床指南推薦當(dāng)CKD患者血清總CO2（ TCO2） <22 mmol/L 時(shí)應(yīng)用檸檬酸鈉或NaHCO3。但最新研究表明，不伴代謝性酸中毒性酸潴留，在CKD進(jìn)展早期（GFR<90 mL/min），血漿酸堿參數(shù)表明在代謝性酸中毒前，體內(nèi)已出現(xiàn)酸潴留，此時(shí)就應(yīng)該開始糾正代謝性酸中毒治療，可以保護(hù)腎臟和延緩GFR下降速率。將攝入的產(chǎn)酸食物和補(bǔ)充堿基或產(chǎn)堿食物減少，能保護(hù)腎臟并延緩GFR下降速率，所以對(duì)CKD患者補(bǔ)充堿基的時(shí)機(jī)有必要重新審定。

該研究對(duì)TCO2>22 mmol/L慢性腎病CKD2、3期患者給予NaHCO3治療，同時(shí)給予產(chǎn)堿的水果蔬菜，結(jié)果顯示，使用NaHCO3和產(chǎn)堿的水果蔬菜的飲食療法能糾正血漿TCO2>22 mmol/L慢性腎病CKD2、3期患者的代謝性酸中毒并減少eGFR的丟失，具有腎臟保護(hù)作用。且不引起電解質(zhì)紊亂及血壓升高。DeBrito-Ashurst 等[11]將134例CKD4期患者隨機(jī)分為兩組，分別接受口服NaHCO3和標(biāo)準(zhǔn)治療，入選患者GFR為15～30 mL/（ min1.73m2） ， 血清HCO-3 為（16±20）mmol/L，隨訪2年后，研究結(jié)果證實(shí)口服NaHCO3可明顯延緩GFR下降速率。與該研究結(jié)果相符。Mahajan等[2]對(duì)40例CKD2期患者進(jìn)行了為期5年的前瞻安慰劑對(duì)照雙盲的臨床研究，患者分別接受口服NaHCO3和安慰劑或NaCl 治療，隨訪5年時(shí)，治療組GFR下降速率較對(duì)照組明顯減緩，GFR水平較對(duì)照組明顯升高。亦與本文結(jié)果相符。另有臨床研究顯示[12]，CKD 4 期高血壓腎病患者在接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降血壓的基礎(chǔ)上，被隨機(jī)分配至口服碳酸氫鈉組（劑量為 1.0 mEq·kg-1·d-1） 和蔬菜水果組（ 劑量以減少一半飲食酸為準(zhǔn)） 治療 1 年，結(jié)果兩組的 GFR 無(wú)差別，血漿總二氧化碳水平高于基線，反映腎損傷的尿液指標(biāo)低于基線。 這些數(shù)據(jù)表明，CKD 4 期患者在尚無(wú)高鉀血癥的情況下，應(yīng)用蔬菜水果能改善 MA，并減輕腎損傷。

綜上所述，該研究進(jìn)一步驗(yàn)證早期（CKD2、3期）糾正慢性腎臟病酸中毒可延緩腎功能進(jìn)展，具有腎臟保護(hù)作用。不足之處為病例較少，觀察時(shí)間偏短。今后有待實(shí)施設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)模更大的臨床前瞻性隨機(jī)干預(yù)研究，以確定有效治療策略及治療靶標(biāo)，使更多CKD 患者從中受益。

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（收稿日期：2015-02-18）