重癥肺炎患者腦鈉肽、乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系

[摘要] 目的 探討重癥肺炎患者腦鈉肽、乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系，為重癥肺炎患者的救治提供臨床參考。方法 收集重癥肺炎患者116例，根據(jù)是否存活分為死亡組（n=48）和存活組（n=68）。比較兩組患者在入院時(shí)、治療后第3、5、7 d時(shí)血腦鈉肽、乳酸水平變化和APACHE Ⅱ評(píng)分變化情況。并對(duì)血腦鈉肽、乳酸水平與APACHE Ⅱ的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果 存活組入院后第3、5、7 d APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平明顯低于入院時(shí)（P<0.05）；死亡組入院后第3、5、7天 APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平明顯高于入院時(shí)。存活組入院后不同時(shí)間點(diǎn)的APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平均明顯低于死亡組（P<0.05）。BNP與APACHE II評(píng)分呈明顯的相關(guān)性（r=0.846，P=0.00）， 乳酸水平與APACHE II評(píng)分呈弱的相關(guān)性（r=0.364，P=0.00）。結(jié)論 動(dòng)態(tài)檢測(cè)BNP水平能更好的預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的預(yù)后，而血乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為輔助指標(biāo)，以指導(dǎo)治療，利于改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重癥肺炎；腦鈉肽；乳酸；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）05（c）-0003-03

[Abstract] Objective To explore the relationship of level of brain natriuretic peptide and lactic acid with the prognosis in patients with severe pneumonia so as to provide a reference for the clinical treatment of the disease. Methods 116 patients with severe pneumonia were selected and divided into the death group（n=48） and the survival group （n=68） in accordance with whether the patients died or survived. The changes in plasma brain natriuretic peptide（BNP） and lactic acid levels and APACHE II score on admission， 3d， 5d and 7d after treatment were compared between the two groups. And the correlation of plasma BNP and lactic acid levels with APACHE II were analyzed. Results Compared with the APACHE II score， the level of plasma lactic acid and BNP on admission， the APACHE II score， level of plasma lactic acid and BNP on 3d， 5d and 7d after treatment was significantly lower in the survival group respectively（P<0.05） and obviously higher in the death group， respectively. The APACHE II score， level of plasma lactic acid and BNP at different time points after admission in the survival group was significantly lower than that in the death group， respectively（P<0.05）. There was significant correlation between the level of BNP and APACHEII score （r=0.846， P=0.00）， there was a weak correlation between lactic acid level and APACHE II score （r=0.364， P=0.00）. Conclusion Dynamic detection of BNP level can better predict the prognosis of patients with severe pneumonia， and dynamically monitoring plasma lactic acid can be used as an auxiliary index for guiding the treatment， which helps to improve the prognosis of patients.

[Key words] Severe pneumonia； Brain natriuretic peptide； Lactic acid； Prognosis

重癥肺炎是臨床常見呼吸系統(tǒng)危急重癥，病情緊急、進(jìn)展快，預(yù)后極差。因此，若能在疾病早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及預(yù)后的影響因素，評(píng)估病情嚴(yán)重程度并給予積極的防治措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。該研究對(duì)重癥肺炎患者的腦鈉肽水平進(jìn)行檢測(cè)及APACHEⅡ評(píng)分的測(cè)定，探討腦鈉肽（BNP）水平與重癥肺炎患者預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)分析2011年6月—2014年6月間在該院急診科治療的重癥肺炎患者116例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集在該院急診科治療的重癥肺炎患者116例，所有患者均符合2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)修訂重癥肺炎指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①呼吸衰竭需要機(jī)械通氣，呼吸頻率不低于30次/min，氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）低于250；②入院2 d內(nèi)肺部病灶擴(kuò)大不低于50%，雙側(cè)或多葉炎癥；③感染性休克4 h以上，收縮壓低于90 mmHg或舒張壓低于60 mmHg；④急性腎衰，尿量每4 h不足80 mL或非慢性腎功能不全患者血清肌酐>177 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院24 h死亡或放棄治療者；心肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主循環(huán)者；孕婦。根據(jù)患者預(yù)后分為死亡組（n=68）和存活組（n=48）。死亡組男41例，女27例；年齡58～86歲（73.1±8.2）歲；合并COPD 17 例，高血壓病4例，腦血管疾病9例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病15例。死亡組男29例，女19例；年齡59～85歲（72.6±8.0）歲；合并COPD 13 例，高血壓病6例，腦血管疾病10例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病12例。兩組患者性別、年齡、合并疾病等方面無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法

入院后給予抗菌治療、祛痰鎮(zhèn)咳、解除支氣管痙攣、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂狀態(tài)，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助治療。

1.3 APACHE Ⅱ評(píng)分及BNP水平的測(cè)定

所有患者入院時(shí)，及治療后第3、5、7 天進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)和APACHE Ⅱ評(píng)分測(cè)定。同時(shí)進(jìn)行BNP水平、血乳酸等檢查。BNP水平采用ELISA法定量檢測(cè)，血乳酸采用生化檢測(cè)法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所測(cè)數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，APACHE Ⅱ評(píng)分與血乳酸、BNP水平的關(guān)系采用Person法分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院后不同時(shí)間點(diǎn)APACHE Ⅱ評(píng)分、血乳酸、BNP水平變化情況比較

存活組入院后第3、5、7天APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平明顯低于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡組入院后第3、5、7天APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平明顯高于入院時(shí)。存活組入院后不同時(shí)間點(diǎn)的APACHE II評(píng)分、血乳酸、BNP水平均明顯低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 BNP、乳酸水平與APACHE II評(píng)分的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，BNP與APACHE II評(píng)分呈明顯的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.846，P=0.00）， 乳酸水平與APACHE II評(píng)分呈弱的相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.364，P=0.00）。

3 討論

重癥肺炎經(jīng)抗感染和器官支持治療均能一定程度降低病死率，但仍高達(dá)21%～58%，因此，目前，對(duì)重癥肺炎的相關(guān)性研究已成為臨床急診工作者關(guān)注熱點(diǎn)。目前，普遍認(rèn)為，革蘭陰性菌是重癥肺炎主要病原體，是影響重癥肺炎患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]，但感染的病原體變遷等因素也不能忽視。因此，早期若能及時(shí)預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的預(yù)后并采取積極干預(yù)措施，對(duì)降低患者死亡率，改善預(yù)后有著重要意義。

APACHE II評(píng)分是預(yù)測(cè)危急重癥預(yù)后的重要參考指標(biāo)，其采取標(biāo)準(zhǔn)的定量方法能較準(zhǔn)確評(píng)估急危重癥患者病情和預(yù)后情況，評(píng)分值越高，則病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，患者死亡率也明顯升高[3]。該研究結(jié)果顯示，存活組患者入院時(shí)APACHE II評(píng)分明顯低于死亡組，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體功能的恢復(fù)，入院后第3、5、7 天APACHE II評(píng)分逐漸降低，而死亡組則相反，隨之入院時(shí)間的延長(zhǎng)，其APACHE II評(píng)分明顯升高，說明APACHE II評(píng)分能較好的反映重癥肺炎患者的預(yù)后。

血漿BNP作為急性心衰臨床診斷的重要指標(biāo)已得到證實(shí)。目前，許多研究表明，心肌缺血、心律失常、感染、休克等急重癥患者BNP水平均可升高[4]。在我們的臨床工作者也發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)急危重癥患者血清BNP水平均高于其他普通疾病的患者。該研究發(fā)現(xiàn)，病情越重的患者血清BNP水平升高越明顯，提示重癥肺炎患者血清BNP水平與其病情程度密切相關(guān)，其機(jī)制可能是重癥肺炎早期因肺通氣/血流出現(xiàn)障礙，機(jī)體產(chǎn)生多種血管活性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、一氧化氮（NO）等，這些物質(zhì)直接作用于肺循環(huán)，增加肺循環(huán)阻力，使心臟負(fù)荷增加，心臟負(fù)荷的增加則會(huì)促進(jìn)BNP的釋放入血循環(huán)，且BNP水平隨著肺循環(huán)障礙的嚴(yán)重程度增加而增加[5]，因此，在重癥肺炎早期出現(xiàn)BNP水平異常升高，則提示預(yù)后不良。研究表明，BNP水平與急性肺感染有較好的關(guān)聯(lián)性，其可作為肺感染和其嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)因子。BNP水平能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者經(jīng)機(jī)械通氣后病情轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)具有檢測(cè)快速、無創(chuàng)、可在床邊檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為可作為重癥肺炎患者預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

乳酸是糖無氧代謝的終產(chǎn)物，主要是葡萄糖通過糖酵解途徑由丙酮酸代謝生成。其水平可反映患者組織細(xì)胞氧供、內(nèi)環(huán)境紊亂等情況，可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[6]。研究表明，血乳酸水平與患者病死率密切相關(guān)，其水平持續(xù)升高大18～36 h時(shí)則提示患者存在全身炎癥反應(yīng)[7]。許國(guó)根等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急重癥患者單純血乳酸水平增加提示其機(jī)體組織灌注異常，因此對(duì)血乳酸水平的檢測(cè)有利于預(yù)后的評(píng)估。該研究結(jié)果顯示，死亡組重癥肺炎患者血乳酸水平隨著病情的加重而增加，存活組則隨著病情的緩解而降低，提示血乳酸與重癥肺炎的病情及預(yù)后有一定的關(guān)系。

為了進(jìn)一步驗(yàn)證BNP、乳酸水平與重癥肺炎間的關(guān)系，本研究對(duì)它們之間的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，BNP與APACHE II評(píng)分呈明顯正相關(guān)性（r=0.846）而血乳酸則呈弱的相關(guān)性（r=0.364），可見動(dòng)態(tài)檢測(cè)BNP水平能更好的預(yù)測(cè)重癥肺炎患者的預(yù)后，而血乳酸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為輔助指標(biāo)，以指導(dǎo)治療，利于改善患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] MIE Derman MS，Mandei II A，Anzueto A，et a1.Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis， assessment of severity，antimicrobial therapy，and prevention[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（6）：1730-l754.

[2] 施美君，胡春花，胡克.重癥肺炎的病原菌構(gòu)成及耐藥性[J].醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17（5）：65-66.

[3] 江利東.APACH Ⅱ評(píng)分及降鈣素原聯(lián)合應(yīng)用于重癥肺炎患者的價(jià)值[J].臨床肺科雜志，2013， 18（10）：81-82.

[4] 吳怡萍，蔡少杭.血漿BNP在慢性心力衰竭診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（7）：63-64.

[5] 朱宇，陸士奇.氮末端腦鈉肽前體與慢性肺心病急性加重期肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2009，19（1）：50-51.

[6] 石柏青.血乳酸測(cè)定在重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估中的作用[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥雜志，2009，16（17）：199.

[7] 何倩，鄒利群，曾慶，等.休克指數(shù)與血漿乳酸濃度的相關(guān)性對(duì)急診危重病人篩檢的價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2014，26（9）：78-79.

[8] 許國(guó)根，徐芝君，章浩. 全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血漿乳酸水平與炎癥反應(yīng)的相關(guān)性研究[J].中華危重病醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（2）：95-98.

（收稿日期：2015-03-04）