橈動脈介入治療術(shù)后并發(fā)前臂血腫處理方式的探討

王 靜

橈動脈目前已成為冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention PCI）最常用的血管路徑［1］，被越來越多的介入醫(yī)生采用。但橈動脈介入術(shù)后前臂血腫是常見的手術(shù)并發(fā)癥［2］，傳統(tǒng)用彈性繃帶加壓包扎是處理局部血腫較為常用的方法。但容易引起手背部腫脹，靜脈回流障礙，病人極其難受不適。如何選擇一種有效、簡便、安全、痛苦小的處理方式，一直是很多研究者關(guān)注的課題。術(shù)后前臂血腫用血壓計袖帶壓迫處置的文獻(xiàn)報道較少，本研究通過自制的水銀血壓計袖帶充氣壓迫處理介入術(shù)后發(fā)生的前臂血腫，與傳統(tǒng)繃帶包扎處理的效果進(jìn)行比較，同時將血壓計袖帶內(nèi)不同的充氣方式壓迫的效果進(jìn)行比較?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年4月—2014年4月經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療的病人，拔除橈動脈鞘管后用TR－Band止血閥壓迫止血，發(fā)生前臂血腫178例的均呈前臂或上臂進(jìn)行性腫脹，并已排除因穿刺點壓迫不良而引起。其中男102例，女76例，年齡36歲～70歲。

1.2 方法 采用隨機數(shù)字表將發(fā)生前臂血腫的178例病人分為血壓計袖帶壓迫組（90例）、彈性繃帶包扎組（88例），兩組年齡、性別、身高、體重、手術(shù)方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。彈性繃帶包扎組病人在TR－Band 止血閥以外的部位用彈性繃帶沿著血腫處將整個上肢前臂環(huán)形包扎，后抬高患肢并制動。血壓計袖帶壓迫組病人以前臂血腫為中心將水銀血壓計袖帶捆綁后分別充氣至8 0mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）、100mmHg壓迫1h，間隔20 min減壓放松2min，觀察不同病人前臂血腫消散、靜脈回流障礙、上肢疼痛發(fā)生的例數(shù)。其中血壓計袖帶充氣80mmHg者設(shè)為A1組（45例），充氣100mm－Hg設(shè)為A2組（45例），均每間隔20min放松2min。然后觀察組內(nèi)病人舒適度、手背腫脹與上肢疼痛、靜脈回流障礙情況，計算每組病人各種情況的發(fā)生率。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

血壓計袖帶壓迫組前臂血腫消散效果好于彈性繃帶包扎組，兩組病人靜脈回流障礙、上肢疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血壓計袖帶壓迫組內(nèi)兩種充氣方式壓迫中，血腫消散、靜脈回流障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但A1組病人舒適度明顯增高，上肢疼痛與手背腫脹發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

表1 彈性繃帶與血壓計袖帶壓迫前臂血腫效果比較 例（%）

表2 不同壓力血壓計袖帶充氣壓迫前臂血腫的效果比較 例（%）

3 討論

術(shù)后前臂血腫是經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入治療常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在5%～10%之間。術(shù)后血腫不僅導(dǎo)致病人肢體疼痛、腫脹，嚴(yán)重者可能由于局部壓力增高導(dǎo)致循環(huán)障礙、神經(jīng)肌肉等重要組織壞死致骨筋膜室綜合征。如何選擇一種有效、簡便、安全、病人痛苦小的處理方式，還需做相關(guān)的對比研究，找出最佳的方法。對術(shù)后前臂血腫通常采用局部雙重止血閥加壓，或彈性繃帶加壓包扎，制動、抬高等方法，既增加病人經(jīng)濟費用也使病人術(shù)側(cè)上肢疼痛、手背腫脹、靜脈回流障礙，病人感覺極其不適。使用彈性繃帶加壓包扎操作起來強度大，因張力過高或是壓迫過松均需重新包扎，包扎的壓力不均勻，也不易控制。血壓計袖帶充氣治療前臂血腫，可以對前臂血腫局部進(jìn)行準(zhǔn)確定位壓迫，作用力相對集中，壓力還可以通過充入的氣體量來調(diào)整。同時方便觀察，可直視觀察血腫情況，如果血腫擴大，通過增加充氣量，即可達(dá)到血腫消散作用，如病人肢體及手背腫脹明顯，可適當(dāng)放氣減壓調(diào)整。不需重新捆綁包扎袖帶。本研究采用兩種方式壓迫處理橈動脈介入術(shù)后前臂血腫時均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，并且血壓計袖帶壓迫組前臂血腫消散較彈性繃帶包扎組多見，靜脈回流障礙、上肢疼痛發(fā)生率較彈性繃帶包扎組少見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；血壓計袖帶壓迫組內(nèi)兩種充氣壓力壓迫中，血腫消散、靜脈回流障礙發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但A1組病人舒適度高，上肢疼痛與手背腫脹發(fā)生例數(shù)明顯少于A2組（P＜0.05）。

總之，血壓計袖帶充氣治療前臂血腫，效果確切，能明顯促進(jìn)橈動脈介入術(shù)后前臂血腫的消散，減少手背腫脹與上肢疼痛發(fā)生。在不影響血腫擴大的前提下，血壓計袖帶充氣80mmHg壓迫1h，間隔20min放松2min，使前臂血腫部位維持低水平的灌注壓迫，可減少上肢疼痛與手背腫脹，病人更舒適。

4 護(hù)理

4.1 應(yīng)用橈動脈TR－Band止血閥的護(hù)理 橈動脈壓力較股動脈低，出血機會少，術(shù)后即可拔出動脈鞘管。本組病人均在拔出動脈鞘管2cm～3cm時立即用TR－Band止血閥中綠色標(biāo)記線對準(zhǔn)橈動脈穿刺點，再從標(biāo)有Airt處的氣孔用特制注射器一邊注入空氣，一邊完全拔出動脈鞘管，氣體總量約為13mL～18mL。出現(xiàn)前臂血腫伴肢體腫脹時，立即暫停低分子肝素及鹽酸替羅非班靜脈注射，減少波立維、阿司匹林用量。盡管橈動脈壓力低、出血少，且容易止血，但仍需密切觀察穿刺部位及肢端皮膚的色澤、溫度，特別是同時合并有高血壓、糖尿病的病人及老年病人，由于血管壓力大、脆性高，容易滲血。

4.2 彈性繃帶包扎前臂血腫的護(hù)理 使用TR－Band止血閥期間，囑病人術(shù)側(cè)腕關(guān)節(jié)24h內(nèi)避免屈曲、用力，避免術(shù)側(cè)肢體輸液、測血壓、提重物。一旦出現(xiàn)上肢前臂血腫，將病人手腕部及術(shù)側(cè)上肢制動并抬高，用記號筆圈出血腫范圍，動態(tài)觀察并記錄面積，沿止血閥上端將彈性繃帶加壓包扎整個前臂6h～8h，注意繃帶包扎的松緊度，觀察手部皮膚顏色溫度、手指活動度，觀察血腫消散、上肢疼痛、手背腫脹、肢體末梢血液循環(huán)靜脈回流情況，如病人手指發(fā)紺，訴腫脹發(fā)麻、肢體進(jìn)行性腫脹明顯，提示壓迫過緊，張力增高，影響靜脈血液循環(huán)，需重新包扎適當(dāng)放松；如局部滲血，提示壓迫過松，需再次加壓止血。本組有15例血腫擴大，經(jīng)加壓提緊重新包扎后血腫消散成大面積淤斑；20例上肢疼痛明顯者，經(jīng)抬高患肢仍無明顯改善，病人難受至極。

4.3 血壓計袖帶壓迫血腫的護(hù)理 本組90例病人以前臂血腫為中心，袖帶松緊以可容納一指為宜，將水銀血壓計袖帶捆綁后分別充氣至80mmHg、100mmHg壓迫1h，間隔20min減壓放松2min，如此反復(fù)操作，同時囑病人做握拳、放松活動手指促進(jìn)血液循環(huán)，直至手部顏色及知覺恢復(fù)正常。A1組45例病人袖帶充氣壓80mmHg，A2組45例病人血壓計袖帶充氣壓100 mmHg，觀察血壓計袖帶壓迫前臂血腫消散、上肢疼痛、手背腫脹、靜脈回流障礙情況。結(jié)果A1組41例病人前臂血腫消散，另4例高齡女性耐受性差袖帶充氣后每間隔5min～10min便放松，致血腫面積擴大。A2組8例病人出現(xiàn)上肢疼痛及手背腫脹明顯經(jīng)袖帶放氣至80mmHg后明顯緩解，另外6例癥狀未緩解。人體手掌為雙重血液供應(yīng)，即使該治療使橈動脈閉塞，也不容易發(fā)生手部缺血，基于理論及實踐，此壓迫方法不會對受壓肢體產(chǎn)生任何危害［3］。

［1］Agostoni P，Biondi－Zoccai GG，de Benedictis ML，etalRadial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures：Systematic overview and meta－analysis of randomized trials［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44（2）：349－356.

［2］梁婷，陳顏汐.水晶丹外敷治療橈動脈冠脈介入術(shù)后上肢血腫療效觀察［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，9（34）1316－1317.

［3］朱中生，陳紹良，葉飛，等.用間斷壓迫止血法治療冠狀動脈介入診療中的上肢動脈損傷［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2007，6（15）：172－173.