沈陽市三級甲等醫(yī)院護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知現(xiàn)狀的調(diào)查研究

楊 偉，潘穎麗

醫(yī)療失誤的頻發(fā)已經(jīng)成為全球性的問題，嚴(yán)重威脅著病人安全。通過對發(fā)達(dá)國家有關(guān)病人安全的數(shù)據(jù)分析顯示：醫(yī)院住院病人醫(yī)療不良事件發(fā)生率達(dá)3.5%～16.6%，其中70%的醫(yī)療不良事件導(dǎo)致暫時性失能、14%導(dǎo)致死亡［1］。病人安全問題在世界各國不同程度地存在，在我國病人也面臨同樣的問題。國內(nèi)外對此也進(jìn)行了大量研究，已有證據(jù)表明醫(yī)療差錯的發(fā)生是系統(tǒng)問題，發(fā)展安全文化是改善病人安全的潛在戰(zhàn)略［2］。安全文化是個人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)，不斷努力，將服務(wù)過程中可能引起的病人傷害降至最低［3］。醫(yī)院病人安全文化是由Singer等［4］于2003年首次提出，可以理解為希波拉底的格言“無損于患者為先（first do no harm），是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)病人安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式。通過對護(hù)士病人安全文化認(rèn)知度的調(diào)查，找出醫(yī)療系統(tǒng)中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的隱患，從而為事故預(yù)防提供一個強(qiáng)有力的前攝性管理，為改進(jìn)病人安全提供依據(jù)。本研究對沈陽市3所三級甲等醫(yī)院護(hù)士的病人安全文化認(rèn)知水平進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年7月—12月對沈陽市3家三級甲等醫(yī)院624名護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。由研究者本人向調(diào)查對象詳細(xì)說明研究目的、填寫的注意事項(xiàng)以及調(diào)查問卷的匿名性和保密性，在獲得調(diào)查對象同意后對調(diào)查問卷中的部分內(nèi)容加以非提示性說明，由研究對象在工作之余自行填寫問卷，填寫完成后，由研究者在1周內(nèi)收回。納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；從事臨床護(hù)理工作1年及以上；自愿參加本課題研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：從事非臨床工作護(hù)士；臨床進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生；調(diào)查期間因休假、外出進(jìn)修等原因無法完成問卷填寫的護(hù)士。本次研究共發(fā)放問卷662份，回收646份，回收率97.58%，剔除存在空白條目、回答存在明顯規(guī)律的22份無效問卷，有效問卷為624份，有效率96.59%。調(diào)查的624名護(hù)士，以女性為主，占94.9%；年齡19歲～52歲（29.85歲±6.73歲）；工作年限1年～30年（7.75年±7.06年）；學(xué)歷：中專21人（3.4%），?？?77人（44.4%），本科及以上326人（52.2%）；科室：急危重癥科165人（26.4%），手術(shù)科室221人（35.4%），非手術(shù)科室238人（38.2%）；婚姻狀況：未婚252人（40.4%），已婚372人（59.6%）；職稱：護(hù)士341人（54.6%），護(hù)師190人（30.4%），主管護(hù)師及以上93人（14.9%）；職務(wù)：護(hù)士597人（95.7%），護(hù)士長及以上27人（4.3%）；聘用類型：合同制護(hù)士501人（80.3%），在編護(hù)士123人（19.7%）；帶教情況：無帶教學(xué)生/進(jìn)修生350人（56.1%），有帶教學(xué)生/進(jìn)修生274人（43.9%）；班次：倒班護(hù)士396人（63.5%），白班護(hù)士228人（36.5%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、護(hù)理工作年限、所在科室、在目前科室工作年限、教育程度、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、聘任類型、是否帶教學(xué)生、班次等。

1.2.2 醫(yī)院病人安全文化測評量表 采用美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)（ARHQ）于2004年11月發(fā)布的“醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)患者安全文化測評量表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）”，由國內(nèi)學(xué)者李漓等［5］于2009年翻譯成中文版。主要用于評估醫(yī)院工作人員對病人安全問題、醫(yī)療錯誤及事件報(bào)告的看法。此量表具有良好的信度（Cronbach’sα≥0.60，信度系數(shù)為0.60～0.84）和效度（各安全文化維度的結(jié)構(gòu)效度為0.23～0.66）［6］。李漓等［5］對國內(nèi)613名護(hù)理人員進(jìn)行了調(diào)查，總的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，內(nèi)部一致性信度較高。量表共有42個條目，測量科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作、管理者促進(jìn)安全的期望與行動、組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)、對病人安全的管理支持、對病人安全的總體感覺、對錯誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報(bào)告頻率、科室間協(xié)作、人員配置、交接班與轉(zhuǎn)科、對錯誤的非懲罰性反應(yīng)12個維度，每個維度3項(xiàng)或4項(xiàng)，采用Likert等級計(jì)分，按1分～5分共5個等級，其中對錯誤的反饋與溝通、溝通的公開性、事件報(bào)告頻率3個維度使用頻率選擇“從不（1分）”到“總是（5分）”，其余9個維度，同意程度選擇為“非常不同意（1分）”到“非常同意（5分）”。得分越高，表示護(hù)士對病人安全文化的認(rèn)知水平越好。另有2個單條目測量對本科室病人安全等級總體評價(jià)及在過去12個月里報(bào)告事件的數(shù)量。積極同意率的計(jì)算方法為：統(tǒng)計(jì)回答“同意或非常同意”“多數(shù)時候或總是”的比率（負(fù)性項(xiàng)目反向計(jì)分）。各維度的積極同意率為該維度所含各條目積極同意率的平均值。參照數(shù)據(jù)庫的研究結(jié)果沿用此前報(bào)道的積極同意率＞75%為病人安全文化優(yōu)勢領(lǐng)域，＜50%為待改進(jìn)領(lǐng)域的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究中 HSOPSC的Cronbach’sα系數(shù)為0.879。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述與分析，采用率和構(gòu)成比描述研究對象的一般資料；采用描述性分析計(jì)算醫(yī)院病人安全文化測評量表?xiàng)l目的積極同意率；采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）對病人安全文化得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士對病人安全文化的認(rèn)知情況（見表1）

表1 624名護(hù)士對病人安全文化的認(rèn)知情況（n＝624）

2.2 護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢項(xiàng)目（見表2）

表2 624名護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢項(xiàng)目

2.3 護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知的待改進(jìn)項(xiàng)目（見表3）

表3 護(hù)理人員對病人安全文化認(rèn)知的待改進(jìn)項(xiàng)目

3 討論

3.1 護(hù)士對病人安全文化的認(rèn)知現(xiàn)狀 本調(diào)查表明，護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知狀況處于中等水平以上，整體積極同意率為71.54%，與鄧華梅等［7，8］的研究結(jié)果相似，高于李漓等［5］的研究結(jié)果（整體積極同意率為58.4%）。說明有71.54%的護(hù)士認(rèn)同醫(yī)院提升病人安全所做的努力，并愿意積極配合醫(yī)院營造積極的醫(yī)院病人安全文化。醫(yī)院病人安全文化12個維度中有6個維度的積極同意率大于75%，即為優(yōu)勢領(lǐng)域，包括“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”“管理者促進(jìn)安全的期望與行動”“對錯誤的反饋與溝通”“組織學(xué)習(xí)與持續(xù)改進(jìn)”“對病人安全的管理支持”“交接班與轉(zhuǎn)科”。其中以“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”維度得分最高，這與國內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果一致［7－9］。臨床護(hù)理工作的特點(diǎn)是為病人提供連續(xù)的無縫隙的護(hù)理服務(wù)，因此更加注重護(hù)士的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。本研究結(jié)果表明護(hù)士深切感受到團(tuán)隊(duì)合作的高效性和協(xié)同性在保障病人安全方面的突出作用，同時也從側(cè)面反映了被調(diào)查醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍，體現(xiàn)了病人安全文化的建設(shè)情況?！叭藛T配置”維度在所有維度中積極同意率最低，僅為44.68%，“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”維度的積極同意率也僅為49.53%，表明護(hù)士人力短缺和懲罰性差錯處理方式是病人安全管理中有待改進(jìn)的環(huán)節(jié)，這與國內(nèi)外多位學(xué)者的研究結(jié)果一致。國內(nèi)的研究顯示，超過一半的護(hù)士認(rèn)同護(hù)士配置不足［5，7，10－12］。Talsma等［13］的 研 究 顯 示，護(hù) 士 人 力 配 置與病人安全是密切相關(guān)的，可以通過增加護(hù)士人力配置來改善病人安全管理。當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)病人安全促進(jìn)的唯一最大障礙就是發(fā)生差錯后擔(dān)心被懲罰［14］。有調(diào)查顯示，去除懲罰機(jī)制，醫(yī)療缺陷的報(bào)告率上升達(dá)10倍甚至20倍［15］。提示管理者應(yīng)更新觀念，接受安全文化新理念，對待護(hù)理不良事件應(yīng)以改進(jìn)系統(tǒng)為主，而非苛責(zé)個人，積極倡導(dǎo)病人安全文化，避免對病人再次造成傷害。

3.2 護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢項(xiàng)目 本調(diào)查表明，護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知的優(yōu)勢項(xiàng)目有23個，主要包括“科室內(nèi)團(tuán)隊(duì)合作”“管理者促進(jìn)安全的期望與行動”“對病人安全的管理支持”“錯誤的反饋與溝通”4個維度下的全部條目，和其他維度下的9個條目?！爱?dāng)有很多工作需要迅速完成時，我們作為一個團(tuán)隊(duì)把工作完成”積極同意率為93.60%，說明護(hù)士對同事間的團(tuán)隊(duì)協(xié)作感受較好，并認(rèn)同良好的團(tuán)隊(duì)合作能提高護(hù)士的病人安全文化認(rèn)知水平?！拔业纳纤?主管對工作人員改善病人安全的建議很重視”積極同意率為95.20%；“我的上司/主管對一再發(fā)生的病人安全問題視而不見”該條目為反向計(jì)分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率為94.20%。“醫(yī)院管理提供促進(jìn)病人安全的工作氛圍”積極同意率為77.80%，“我們在積極采取措施改善病人安全”積極同意率為最高，達(dá)到96.80%表明護(hù)理管理者對于病人安全問題高度重視，已在管理上樹立了“以病人為中心，病人安全第一”的思想。這一研究結(jié)果與Thomas等［16］研究相似?！霸诒究剖野l(fā)生的錯誤會告知我們”積極同意率為90.10%；“在本科室，我們討論防止差錯再次發(fā)生的辦法”積極同意率為89.50%；“在事件報(bào)告的基礎(chǔ)上，有關(guān)改進(jìn)措施的實(shí)施我們會得到反饋”積極同意率為84.50%，表明護(hù)理管理者已意識到“從錯誤中學(xué)習(xí)”的錯誤分享文化對病人安全的重要性，通過對不良事件發(fā)生原因進(jìn)行分析，將改進(jìn)措施進(jìn)行反饋以避免類似事件的再次出現(xiàn)。上述研究結(jié)果說明被調(diào)查醫(yī)院正在努力營造一個促進(jìn)病人安全的工作環(huán)境，形成積極的病人安全文化氛圍，這些也正是病人安全的保障和基礎(chǔ)。

3.3 護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知方面待改進(jìn)項(xiàng)目 本調(diào)查表明，護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知方面待改進(jìn)項(xiàng)目主要包括“溝通的公開性”“事件報(bào)告頻率”“人員配置”“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”維度下的7個條目，其中“工作人員擔(dān)心他們犯的錯誤會記錄在個人檔案”為同意率最低的項(xiàng)目，僅為18.20%，與國內(nèi)多位研究者的調(diào)查結(jié)果一致［7，8，10，17］?？梢?，當(dāng)差錯發(fā)生后仍然普遍對犯錯者實(shí)施懲罰，導(dǎo)致護(hù)士對報(bào)告錯誤行為持防范的態(tài)度，甚至故意隱瞞，導(dǎo)致本應(yīng)暢通無阻的錯誤報(bào)告系統(tǒng)不完善。隱瞞不報(bào)造成的信息阻斷等于切斷了系統(tǒng)安全鏈［18］，造成護(hù)理管理者無法了解客觀事實(shí)，無法著手于研究錯誤發(fā)生的原因，更不能提出相應(yīng)的改進(jìn)措施；導(dǎo)致防范不良事件的能力下降，造成同樣的錯誤反復(fù)發(fā)生、同樣的安全隱患再次出現(xiàn)?！拔覀冊谖C(jī)模式下工作，試圖做太多、太快”“本科室工作人員長時間上班，對病人照顧不利”“我們忙的時候過多臨時借用人員，對病人照顧不利”為反向計(jì)分條目，經(jīng)轉(zhuǎn)換后積極同意率分別為30.40%、40.20%和49.10%，顯示了調(diào)查醫(yī)院病房護(hù)理人員人力配置不足。護(hù)士的人力配置直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和病人安全，護(hù)士短缺導(dǎo)致工作量大、工作節(jié)奏快等后果，增加病人發(fā)生安全事故的風(fēng)險(xiǎn)?！肮ぷ魅藛T可以自由質(zhì)疑更權(quán)威的決定或行為”積極同意率為32.90%，表明科室護(hù)士與管理者的縱向溝通普遍存在阻礙，同時也是當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)營造安全文化的最大阻礙因素［19，20］。在不良事件報(bào)告系統(tǒng)方面，本研究調(diào)查的醫(yī)院均設(shè)立了自愿的、保密的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，同時也說明了被調(diào)查醫(yī)院已經(jīng)努力營造積極的病人安全文化，但在“錯誤發(fā)生了，但在影響病人前被發(fā)現(xiàn)和糾正，這種情況被報(bào)告的頻率”和“錯誤發(fā)生了，但對病人沒有潛在的危害，這種情況被報(bào)告的頻率”條目積極同意率僅為48.90%和49.20%，表明尚未形成使護(hù)士愿意主動報(bào)告不良事件的氛圍，考慮可能與相關(guān)制度因素有關(guān)，醫(yī)院現(xiàn)有的不良事件報(bào)告多為已經(jīng)發(fā)生在病人身上，并且對病人造成影響的差錯，而本調(diào)查問卷中的不良事件是指任何類型的過失、差錯、意外、事故或偏差，無論是否對病人造成傷害［8］。管理者應(yīng)擴(kuò)大對不良事件的定義范圍并積極宣傳不良事件報(bào)告系統(tǒng)，讓更多的護(hù)士通過這一平臺積極分析上報(bào)的各種事件，發(fā)現(xiàn)安全管理中存在的隱患并及時反饋，同時提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，真正發(fā)揮不良事件報(bào)告系統(tǒng)改善病人安全的作用。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，沈陽市3所三級甲等醫(yī)院護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知處于較高水平，但仍有不足，主要體現(xiàn)在人員配置不足及對錯誤的非懲罰性反應(yīng)等方面，護(hù)理管理者應(yīng)吸收安全文化新理念，接受并積極倡導(dǎo)病人安全文化，定期測評病人安全文化現(xiàn)狀，保持優(yōu)勢，改進(jìn)劣勢，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，營造積極的病人安全文化氛圍，以保障病人安全。

［1］曹榮桂.患者安全目標(biāo)手冊［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：35－36.

［2］Vogus TJ，Sutcliffe KM.The safety organizing scale：Development and validation of a behavioral measure of safety culture in hospital nursing units［J］.Medical Care，2007，45（1）：46－54.

［3］Spaeth RG.患者安全文化的發(fā)展和運(yùn)作［J］.中國醫(yī)院，2005，9（12）：7－8.

［4］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，etal.The culture of safety：Results from an organization－wide survey in 15California hospital［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（2）：112－118.

［5］李漓，劉雪琴.護(hù)士對醫(yī)院患者安全文化的評估分析［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：304－307.

［6］Sorra J，Nieva VF.Hospital survey on patient safety culture［M］.［s.l.］：Agency for Healthcare Research and Quality，2004：4－41.

［7］鄧華梅.護(hù)理人員對患者安全的認(rèn)知與護(hù)理文化的研究［D］.廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011：17－22.

［8］周娟.某三甲醫(yī)院護(hù)士對病人安全文化認(rèn)知現(xiàn)狀及對策研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2009：22－26.

［9］劉玉娥.護(hù)士對患者安全文化的感知及護(hù)理不良事件報(bào)告現(xiàn)狀調(diào)查［D］.衡陽：南華大學(xué)，2011：14－26.

［10］向家艮，劉可，尤黎明，等.廣州市三級甲等綜合醫(yī)院護(hù)士對病人安全文化現(xiàn)狀的認(rèn)知調(diào)查［J］.護(hù)理管理雜志，2012，12（6）：392－394.

［11］劉義蘭，張亮，許娟，等.護(hù)理人員醫(yī)院安全文化評價(jià)的調(diào)查分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志：綜合版，2008，23（23）：45－47.

［12］田歡歡，劉華平，趙瑾，等.北京市三級甲等醫(yī)院護(hù)士對病人安全文化的認(rèn)知［J］.護(hù)理管理雜志，2011，11（4）：255－257.

［13］Talsma AN，Grady PA，F(xiàn)eetham S，etal.The perfect storm：Patient safety and nursing shortages within the context of health policy and evidence－based practice［J］.Nursing Research，2008，57（1）：S15－S21.

［14］劉義蘭，張亮，王桂蘭，等.對我國護(hù)理差錯事故管理的思考［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（9）：827－829.

［15］徐偉萍.根本原因分析法在安全護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：414－416.

［16］Thomas EJ，Sexton JB，Neilands TB，etal.The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes：A randomized trial of clinical units［J］.BMC Health Service Research，2005，5：28.

［17］鐘平.某三甲醫(yī)院實(shí)習(xí)護(hù)士對患者安全文化認(rèn)知的現(xiàn)狀研究［D］.長沙：中南大學(xué)，2012：11－23.

［18］高曉鳳，謝瑜，文進(jìn)，等.我國煤礦業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀的循證評價(jià)［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（3）：202－206.

［19］董素霞，張振清.住院病人跌倒預(yù)防小組在提升護(hù)理安全及安全文化建設(shè)中的作用［J］.全科護(hù)理，2012，10（5A）：1209.

［20］許樂，姜賀.臨床護(hù)理人員安全文化的現(xiàn)狀與對策［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（4）：40－40.