125I放射性粒子植入對放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤近期效果

李兆棟，王相國，左書耀

(1 淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 淄博 255400； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科)

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125I放射性粒子植入對放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤近期效果

李兆棟1，王相國1，左書耀2

(1 淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院放射科，山東 淄博 255400； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科)

目的 探討CT引導(dǎo)125I放射性粒子植入治療放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤近期效果。方法 采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I放射性粒子方法，治療放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的病人48例，淋巴結(jié)總數(shù)69個，直徑1.5～5.5 cm。結(jié)果 術(shù)后2個月復(fù)查，淋巴結(jié)完全緩解(CR)55個，部分緩解(PR)9個，無變化(NC)5個，進展(PD)0個，有效率為92.75%。術(shù)后6個月復(fù)查，CR者57個，PR者8個，NC者3個，PD者1個，有效率為94.20%。無病人死亡，無病人出現(xiàn)血管栓塞。術(shù)后1個月內(nèi)局部皮膚紅腫8例，未經(jīng)特殊處理自愈；術(shù)后6個月局部色素沉著10例。結(jié)論 CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺125I放射粒子植入治療放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤近期效果好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低。

頭頸部腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；腫瘤復(fù)發(fā),局部；放射療法,計算機輔助

全身眾多淋巴結(jié)中約300枚位于頸部,由于頸部淋巴結(jié)引流豐富，頭頸部及全身不同部位的原發(fā)腫瘤均可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)發(fā)生該處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，多已無外科手術(shù)治療的可能。臨床上其治療多首選放療，但因受頸部正常組織耐受量的限制，往往難以給予足夠的放療劑量，并且放療后極易引起頸部組織纖維硬變、攣縮。放療后復(fù)發(fā)或殘余是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤治療失敗的重要原因之一。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤放療復(fù)發(fā)或殘余病灶手術(shù)切除的適應(yīng)證較窄，且術(shù)后常發(fā)生切口感染、壞死、積液及不愈合等并發(fā)癥，很大程度上降低了病人的生存質(zhì)量和生存時間[1]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺組織間植入125I放射性粒子是一種使用密封的125I放射源，在近距離內(nèi)釋放放射線，通過組織間插植照射來治療腫瘤的方法。2010年1月—2012年6月，我們對48例病人69個放療后復(fù)發(fā)或殘余頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤病灶，行CT引導(dǎo)下組織間125I粒子植入術(shù)，取得了較好的近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

放療后復(fù)發(fā)或殘余頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤病人48例，男28例，女20例；年齡49～85歲，平均67歲。原發(fā)灶為鼻咽癌9例，食管癌9例，舌癌6例，喉癌6例，乳癌6例，肺癌6例，牙齦癌3例，甲狀腺癌3例。原發(fā)灶均經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷；放療后復(fù)發(fā)或殘余淋巴結(jié)經(jīng)穿刺活檢或CT檢查發(fā)現(xiàn)，對于CT檢查難以確認的淋巴結(jié)應(yīng)用彩超、MR或PET-CT進行確認。根據(jù)美國癌癥協(xié)會(AJCC)提出的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標準(最大直徑>1.5 cm)，本組淋巴結(jié)直徑1.5～5.5 cm，平均2.5 cm；每例病人轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～3個，平均1.4個，淋巴結(jié)總數(shù)69個。所有治療經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并與病人或家屬簽訂知情同意書。

1.2 儀器及設(shè)備

三維計劃系統(tǒng)(TPS)為廣東珠海和佳醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)；引導(dǎo)設(shè)備為GE ProSpeed AI 螺旋CT，由美國GE公司生產(chǎn)；125I放射粒子和植入器均為天津賽德生物科技有限公司生產(chǎn)，放射粒子長為4.5 mm，直徑0.8 mm，半衰期為59.6 d，能量為27.4～35.5 keV，粒子活度為(2.2～3.0)×107Bq，有效治療半徑1.7 cm；18G粒子植入針為日本八光公司生產(chǎn)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 病人術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、出凝血時間等，向病人及其家屬告知術(shù)中及術(shù)后可能存在的并發(fā)癥和注意事項并簽字同意。行CT掃描，掃描范圍自顱底至主動脈弓水平，靠近血管的病變注入含碘對比劑增強掃描(圖1A)，層厚5 mm，層間隔5 mm。由醫(yī)學(xué)影像科、腫瘤放療科、頭頸外科醫(yī)師共同閱片并設(shè)計粒子植入計劃，將膠片數(shù)據(jù)輸入計算機TPS系統(tǒng)，確定治療靶區(qū)，并將粒子植入的處方劑量和粒子活度輸入TPS，計算出靶區(qū)內(nèi)粒子分布圖及粒子總數(shù)和位置。

1.3.2 術(shù)中操作 病人根據(jù)病變部位取適當(dāng)體位，臥于CT檢查床上，檢查床的高度要保證植入針能通過掃描孔徑并兼顧術(shù)者操作舒適。在病變部位貼定位標記，CT掃描，根據(jù)治療計劃每一層面上所需植入粒子數(shù)量和位置，確定每一層面上合適的皮膚進針點和最佳進針路徑。在皮膚上用甲紫藥水標記進針點，取走定位標記，退出檢查床，常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，局部麻醉，將粒子植入針按照預(yù)定的路徑穿刺到預(yù)定深度，再次CT掃描確定針尖位于預(yù)定靶點，拔出針芯，經(jīng)針鞘依次植入125I粒子至病灶內(nèi)(圖1B)。術(shù)后包扎并局部加壓。

1.4 療效評價

分別于術(shù)后2、6個月對病人行CT檢查，根據(jù)《WHO實體瘤療效評價標準》[2]進行療效評定。完全緩解(CR)：病灶完全消失超過1個月；部分緩解(PR)：病灶最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續(xù)超過1個月；病變穩(wěn)定(SD)：病灶兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續(xù)超過1個月；進展(PD)：病灶兩徑乘積增大超過25%。CR率+PR率為治療總有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

術(shù)后2個月復(fù)查，CR者55個，PR者9個，NC者5個，PD者0個，有效率為92.75%(圖1A～C)。術(shù)后6個月進行復(fù)查，CR者57個，PR者8個，NC者3個，PD者1個，有效率為94.20%(圖1D、E)。

A～C為甲狀旁腺惡性腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT圖像(病人，男，49歲)。A：粒子植入術(shù)前，CT增強掃描示右側(cè)頸部增大淋巴結(jié)；B：CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺依次植入125I放射性粒子；C：術(shù)后2個月復(fù)查示右側(cè)頸部增大淋巴結(jié)CR。D、E為食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT圖像(病人，女，79歲)。D：粒子植入術(shù)前設(shè)計進針；E：粒子植入后6個月復(fù)查示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤CR。

2.2 并發(fā)癥

全組48例病人69個病灶，共植入粒子1 050顆，術(shù)中未發(fā)生嚴重出血或形成血腫。2例病人術(shù)后2 d咳嗽時帶少量血絲，未經(jīng)特殊處理自行緩解。術(shù)后30 d出現(xiàn)皮膚紅腫8例，換藥后好轉(zhuǎn)。隨訪至6個月時，淋巴結(jié)局部色素沉著10個，未經(jīng)特殊處理自愈；無病人死亡或者發(fā)生血管栓塞。至隨訪結(jié)束，所有病人未出現(xiàn)白細胞下降及心肝腎功能異常。

3 討 論

3.1 放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的治療

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤治療失敗的重要原因，在所有影響預(yù)后的因素中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對生存率影響最大。臨床上對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤首選放射治療，由于放療造成的局部纖維化、血管閉塞等損傷，導(dǎo)致局部血供減少，化療效果差，乏氧細胞增多導(dǎo)致放射敏感性降低，因此放療后復(fù)發(fā)的治療是一個臨床難題。放療后復(fù)發(fā)的頭頸部腫瘤再程放療副作用嚴重，3～4級放射性黏膜反應(yīng)發(fā)生率達10%～32%，3～4級放射性皮膚反應(yīng)發(fā)生率超過10%[3]。

3.2 CT引導(dǎo)125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的可行性

近距離放射治療起于19世紀初，至今有幾百年的歷史。惡性腫瘤內(nèi)不同期相的癌細胞對射線敏感程度不同，處于DNA合成后期和細胞分裂期的癌細胞對射線敏感，處于休眠期的癌細胞對射線不敏感，這些對射線不敏感的癌細胞是造成腫瘤治療失敗和復(fù)發(fā)的重要原因。放射性125I粒子植入腫瘤內(nèi)后首先破壞對射線敏感的癌細胞，當(dāng)對射線敏感的癌細胞被殺死后，部分處于休眠期的細胞會進入分裂期，成為易被射線殺死的增殖期細胞[4-5]，如此反復(fù)會使大量的敏感細胞和不敏感細胞都被射線殺死，因此長時間持續(xù)釋放射線的125I粒子能夠取得顯著的臨床效果。放射性125I粒子植入治療前列腺癌技術(shù)已相當(dāng)成熟，NCCN指南中將其作為不能手術(shù)切除的前列腺癌首選的治療方式之一。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，放射性125I粒子植入已廣泛應(yīng)用于多種實體腫瘤的治療中并取得了滿意的臨床效果。PARK等[5]率先用125I粒子植入配合手術(shù)治療晚期復(fù)發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，5年生存率延長到41%，并發(fā)癥降至36%。

CT具有高密度分辨率，用于手術(shù)引導(dǎo)可以幫助術(shù)者精確定位靶區(qū)，而且可以清楚地顯示病變的位置及其與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系；CT增強掃描可以觀察病變的血供情況及其與周圍血管的關(guān)系，從而幫助術(shù)者避免術(shù)中損傷病灶周圍的重要臟器。CT引導(dǎo)125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤是近距離治療的一種方法，125I粒子穿透力弱，有效治療半徑約為1.7 cm，近距離照射療效好，不易損傷周圍臟器，臨床操作過程易于防護[6-7]；125I粒子可以提高靶區(qū)與正常組織劑量分配比，連續(xù)低劑量照射使腫瘤細胞積聚在照射的敏感時相[8-11]，這些特點使腫瘤細胞受到最大程度的殺滅。由于125I粒子周圍射線量迅速衰減，周圍正常組織受量明顯低于腫瘤組織受量，而且由于粒子釋放的射線緩慢，正常組織可以在短期內(nèi)修復(fù)，所以125I粒子在有效治療腫瘤的同時對周圍正常組織無明顯損傷[12]。本文的研究結(jié)果也顯示，CT引導(dǎo)125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后2個月有效率為92.75%，術(shù)后6個月有效率可達94.20%，而并發(fā)癥僅為術(shù)后皮膚紅腫(8個)和局部色素沉著(10個)，說明放射粒子治療放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤的近期療效滿意，副作用輕微。

3.3 穿刺體位和穿刺點的選擇

頸部穿刺的不利因素較多，如頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)交錯；皮膚松弛，活動度大，凹凸較多，不利于定位和針的固定；頸部活動度大，需要病人密切配合。穿刺體位可選擇仰臥、俯臥、仰臥并頭向健側(cè)傾斜，頸下墊襯枕頭，雙上肢盡量下伸，令病人將雙手插入腰帶內(nèi)固定以避免雙手運動導(dǎo)致頸部位置的變化。頭部過仰，充分暴露穿刺靶區(qū)。病人頭部及頸后可以墊一個墊子幫助其固定位置，但墊子的材料不宜過軟，過軟容易導(dǎo)致病人位置的改變，應(yīng)選擇外形與病人身體帖服性好的墊子。病人頭部可以用帶子固定，這樣可以更好地固定頸部。定位及穿刺前將手術(shù)過程和術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對方法向病人講明，以避免術(shù)中病人說話、位置改變，對手術(shù)的精確性帶來影響。穿刺點與靶病灶的連線應(yīng)盡可能垂直皮膚，以避免穿刺針使皮膚移動造成穿刺偏差。當(dāng)病灶靠近血管時，應(yīng)在增強CT圖像上選擇進針點以避免穿刺針損傷血管。本文病人治療過程由于注意到這些因素，手術(shù)全部順利完成，且未發(fā)生因誤傷血管造成的血腫。

3.4 穿刺手法

應(yīng)一手固定皮膚、一手穿刺，防止穿刺時皮膚滑動；對于穿刺針附近的血管，尤其是動脈，亦應(yīng)采取指壓固定。另外應(yīng)特別注意，CT圖像上測量的進針距離受穿刺過程中皮膚凹陷、皮膚滑動的影響，往往穿刺深度和角度都發(fā)生變化。避免方法：麻醉時只需要麻醉針道，不要用藥過量，避免局部皮膚隆起，影響操作精度；無論進針還是退針，應(yīng)旋轉(zhuǎn)進行，讓針精確進出組織；穿刺過程中應(yīng)該預(yù)先判斷病灶的移動方向和程度，發(fā)生變化時及時糾正。植入粒子時，粒子距離皮膚超過1 cm，避免皮膚潰瘍形成。本組病人在隨訪中亦未出現(xiàn)皮膚潰瘍，證明這樣操作是安全的。

3.5 并發(fā)癥發(fā)生機制及預(yù)防方法

CT引導(dǎo)125I粒子植入治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤主要并發(fā)癥是局部皮膚紅腫、潰瘍，咳嗽、痰中帶血，以及穿刺針道出血和血腫形成。皮膚潰瘍多由于病人之前接受放療后受照部位皮膚纖維硬化明顯，修復(fù)能力差；或者粒子植入位置距離皮膚太近、數(shù)量過大，導(dǎo)致皮膚受照劑量過大，造成放射損傷。因此，粒子植入位置不能距離皮膚太近，距離大于1 cm時多可以避免皮膚潰瘍的發(fā)生。咳嗽、痰中帶血是由于深部的粒子刺激呼吸道黏膜所致，預(yù)防的方法是穿刺過程中要盡量避免直接損傷呼吸道黏膜，植入的粒子距離呼吸道超過1 cm。穿刺部位出血或血腫形成，主要是由于穿刺過程中損傷穿刺路徑周圍的血管所致，預(yù)防的方法是設(shè)計進針路線之前進行強化CT掃描，進針路線的設(shè)計要避開較大的血管，選擇恰當(dāng)?shù)倪M針點；穿刺前明確穿刺路徑上的危險區(qū)域，必要時反復(fù)CT掃描，準確判斷針尖的位置并作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，直達靶點。

綜上所述，CT引導(dǎo)125I粒子植入治療放療后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤療效確切、安全、創(chuàng)傷小，值得在臨床上推廣。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

SHORT TERM EFFICACY OF IODINE 125 SEED IMPLANTATION FOR RECURRENT LYMPH-NODE METASTATIC TUMORS OF THE NECT AFTER RADIOTHERAPY

LIZhaodong,WANGXiangguo,ZUOShuyao

(Department of Radiology, People’s Hospital of Linzi District, Zibo 255400, China)

ObjectiveTo evaluate the short term efficacy of CT guided125I seed implantation for lymph node metastatic tumors of the neck after radiotherapy.MethodsEmploying percutaneous CT-guided interstitial implantation of125I to treat 48 patients with recurrent cervical lymph node metastatic tumors after radiotherapy, a total of 69 lymph nodes (diameter ranging 1.5-5.5 mm) was included.ResultsA recheck of two months after surgery showed complete remission (CR) in 55 lymph nodes, partial remission (PR) in nine, no change (NC) in five, and no lymph nodes with progression, effective rate being 92.75%. A review after 6 months showed CR in 57 lymph nodes, PR in eight, NC in three and progression in one, the effectiveness being 94.20%. No death and vascular embolism were noted during 6-month follow-up. Local skin red and swollen was found in eight patients within one month after surgery, all healed untreated. Ten patients with local pigmentation of the skin were seen 6 months after therapy.ConclusionPercutaneous CT-guided implantation of125I can get a good short-term outcome with little trauma and low complications in the treatment of recurrent lymph-node metastatic tumors of the neck after radiotherapy.

head and neck neoplasms; neoplasm metastasis; neoplasm recurrence, local; radiotherapy, computer-assisted

2014-09-28;

2015-01-23

李兆棟(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師。

左書耀(1951-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。

R730.55

A

1008-0341(2015)04-0426-04