糖尿病對(duì)腹膜透析病人臨床指標(biāo)的影響

李輝，高學(xué)中，彭月萍，梅冬冬

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院腎內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236000； 2 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科)

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糖尿病對(duì)腹膜透析病人臨床指標(biāo)的影響

李輝1，高學(xué)中2，彭月萍2，梅冬冬2

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院腎內(nèi)科，安徽 阜陽(yáng) 236000； 2 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院腎內(nèi)科)

目的 分析糖尿病腎病腹膜透析(PD)病人的臨床現(xiàn)狀，以采取有效措施減少并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。方法 選取接受PD治療3個(gè)月以上的病人36例，其中非糖尿病組病人22例，糖尿病組病人14例。以主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)及血總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)等指標(biāo)對(duì)兩組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)，進(jìn)行微炎癥狀態(tài)評(píng)估；以下肢水腫程度評(píng)價(jià)兩組病人的容量負(fù)荷；檢測(cè)兩組病人血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等生化指標(biāo)；比較兩組病人過去1年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率。結(jié)果 兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率和Alb、PA水平比較差異有顯著性(χ2=6.44，t=2.12、2.66，P<0.05)。糖尿病組血清Hs-CRP水平高于非糖尿病組(t=2.13，P<0.05)。兩組水腫程度差異有顯著性(χ2=5.68,P<0.05)。糖尿病組腹膜炎年發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(χ2=9.88，P<0.05)。結(jié)論 糖尿病PD病人較非糖尿病者更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、高容量負(fù)荷、感染和微炎癥等并發(fā)癥，應(yīng)采取針對(duì)性防治措施減少并發(fā)癥。

腹膜透析；糖尿?。粻I(yíng)養(yǎng)不良；貧血；感染

近年來，糖尿病腎病(DN)已在終末期腎臟病(ERSD)中占有很大比例，腹膜透析(PD)以能較好保留殘余腎功能、低交叉感染危險(xiǎn)、無需血管通路、血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)，一直為DN病人腎替代療法之一。然而近期調(diào)查顯示，DN病人僅占PD總?cè)藬?shù)的11.8%[1]，可能因?yàn)樘悄虿〔∪藲堄嗄I功能下降很快，高炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、高糖血癥等影響病人的生存質(zhì)量[2]，容量平衡問題增加了病人的心腦血管意外發(fā)生率。本文對(duì)在我院接受PD治療的糖尿病和非糖尿病病人主要的臨床指標(biāo)進(jìn)行了比較，旨在探討影響糖尿病PD病人生存狀況的主要相關(guān)因素，為提高其生存質(zhì)量提供對(duì)策。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年1月—2013年10月，選取在阜陽(yáng)市人民醫(yī)院腹膜透析中心接受治療的病人共36例，其中糖尿病組(A組)病人14例，原發(fā)病均為2型糖尿病；非糖尿組(B組)病人22例，原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎。入選標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定持續(xù)性非臥床PD治療3個(gè)月及以上；采用華仁醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)的15和25 g/L的常規(guī)乳酸鹽腹膜透析液,每天6～8 L；愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月來并發(fā)腹膜炎和其他各部位感染，有嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死、胃腸道疾病、活動(dòng)性肝病、創(chuàng)傷及手術(shù)史等。

1.2 觀察指標(biāo)

以主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法(SGA)[3]及血總蛋白(TP)、清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)等指標(biāo)對(duì)兩組病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)水平，進(jìn)行微炎癥狀態(tài)評(píng)估；以下肢水腫程度(輕度，踝部以下水腫；中度，膝關(guān)節(jié)以下水腫；重度，水腫至膝關(guān)節(jié)以上或全身水腫)評(píng)價(jià)兩組病人的容量負(fù)荷；檢測(cè)兩組病人血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等生化指標(biāo)；觀察記錄兩組病人過去1年內(nèi)PD相關(guān)腹膜炎發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料及生化指標(biāo)比較

兩組病人的年齡、性別、透析齡、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、腹膜平衡試驗(yàn)(PET)4 hD/PCr、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及Scr、TP、BUN水平差異無顯著性(P>0.05)。兩組病人血Alb、PA、Hs-CRP水平比較差異有顯著性(t=2.12～2.66，P<0.05)。見表1。

2.2 兩組病人主觀營(yíng)養(yǎng)狀況及容量負(fù)荷評(píng)價(jià)

PD病人的總體營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為47.2%(17/36)，其中非糖尿病組為31.8%(7/22)，糖尿病組為71.4%(10/14)，糖尿病組病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非糖尿病組(χ2=6.44，P<0.05)。PD病人總體貧血發(fā)生率為80.5%(29/36)，其中非糖尿病組為77.3%(17/22)，糖尿病組為85.7%(12/14),兩組貧血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PD病人總體水腫發(fā)生率為69.4%(25/36),糖尿病組為92.9%(13/14)，非糖尿病組為54.5%(12/22)，糖尿病組水腫發(fā)生率顯著高于非糖尿病組(χ2=5.68，P<0.05)。

2.3 腹膜炎發(fā)生率

PD病人的總體腹膜炎年發(fā)生率為33.3%(12/36)，非糖尿病組為13.6%(3/22)，糖尿組為64.3%(9/14)，糖尿病組的腹膜炎年發(fā)生率明顯高于非糖尿病組(χ2=9.88，P<0.05)。

表1 兩組病人一般資料及生化指標(biāo)比較

3 討 論

近年來隨著糖尿病患病率的增加，DN逐漸成為我國(guó)ESRD的主因，PD治療易并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、感染、心腦血管事件，成為DN病人行長(zhǎng)期PD治療的主要困難。有研究顯示，PD病人以SGA評(píng)價(jià)的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)18%～56%[4-5]，糖尿病PD病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯較非糖尿病者高。本文結(jié)果顯示，以SGA評(píng)價(jià)，PD病人總體營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為47.2%，糖尿病組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為71.4%，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[6]。糖尿病病人由于其特有的自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸道功能紊亂，使用高糖PD液增加胰島素的用量及PD液導(dǎo)致的腹部飽脹感，使病人普遍食欲較差，蛋白攝入量減少，另每日自PD液中丟失的蛋白質(zhì)可多達(dá)10.5 g左右[7]。糖尿病可累及腹腔內(nèi)的微血管，導(dǎo)致電荷屏障破壞，腹膜通透性增高，增加了蛋白質(zhì)從腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)過程的丟失。且糖尿病PD病人腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型以高轉(zhuǎn)運(yùn)類型相對(duì)較多，使得PD病人更易丟失蛋白質(zhì)[8]。本研究中兩組病人PET試驗(yàn)4 hD/PCr值雖然差異無顯著性，但是糖尿病組4 hD/PCr值較非糖尿病組高，而且36例病人中有高轉(zhuǎn)運(yùn)者3例，均為糖尿病病人。兩組PD病人普遍存在低蛋白血癥，糖尿病組較非糖尿病組更加明顯，說明糖尿病病人更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

PD病人普遍存在微炎癥狀態(tài)，而糖尿病病人由于糖脂代謝紊亂，終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)和葡萄糖降解產(chǎn)物(GDP)的蓄積，短暫腹膜內(nèi)酸中毒等因素觸發(fā)活性氧簇的生成和誘導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使得糖尿病PD病人血清炎性遞質(zhì)水平高于非糖尿病者。微炎癥狀態(tài)可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良多伴有高炎癥狀態(tài)[9]。Hs-CRP是目前公認(rèn)的臨床廣泛用于檢測(cè)微炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。本文PD病人Hs-CRP水平普遍升高，糖尿病病人較非糖尿病更高。炎癥反應(yīng)可通過多種途徑抑制促紅細(xì)胞生成素(EPO)的活性，抑制內(nèi)源性EPO的合成，使外周血紅細(xì)胞壽命縮短，引起鐵的利用障礙，加重貧血。PD病人貧血發(fā)生率可達(dá)80%左右，而糖尿病PD病人更易發(fā)生貧血[10]。本文的研究結(jié)果顯示，兩組病人總體貧血發(fā)生率為80.5%，糖尿病組貧血發(fā)生率高于非糖尿病組，但差異無顯著性，可能由于樣本量較少的緣故。

本文結(jié)果還顯示，非糖尿病病人容量超負(fù)荷發(fā)生率為54.5%，而糖尿病病人高達(dá)92.9%。終末期DN的容量負(fù)荷控制困難[11]，因ERSD多伴有水鈉潴留，糖尿病的高胰島素血癥和外源性胰島素的使用進(jìn)一步加重了水鈉潴留，而容量超負(fù)荷使心室排血量進(jìn)一步降低，形成惡性循環(huán)。另外，糖尿病病人有多飲習(xí)慣，每天液體攝入較多，且DN病人腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性多為高轉(zhuǎn)運(yùn)，容量清除差。為了減少容量負(fù)荷，往往通過增加透析液滲透壓以達(dá)到超濾的目的，致使病人血糖升高，加重了其口渴和多飲，使DN病人容量控制更加困難。

綜上所述，影響糖尿病PD病人生存質(zhì)量的因素來自多方面，應(yīng)積極控制血糖，盡量糾正病人低蛋白血癥及貧血，盡量避免使用高滲腹膜透析液，限制水鹽攝入、控制容量負(fù)荷[12]，積極預(yù)防感染，結(jié)合不同病人實(shí)際情況提供個(gè)性化PD處方。

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(本文編輯 馬偉平)

IMPACT OF DIABETES ON CLINICAL MARKERS IN PATIENTS UNDERGOING PERITONEAL DIALYSIS

LIHui,GAOXuezhong,PENGYueping,MEIDongdong

(Department of Nephrology, Fuyang Clinical Medical College of Anhui Medical University, Fuyang 236000, China)

ObjectiveTo analyze the status quo of patients with diabetic nephropathy (DN) undergoing peritoneal dialysis (PD),decrease complications and improve their quality of life.MethodsThirty-six patients-22 in non-diabetic group, and 14 in diabetic group-received PD for more than three months were enrolled in this study. Applying subjective global assessment (SGA), total protein (TP), serum albumin (Slb), prealbumin (PA), and nutritional status of patients in both groups were assessed. Using enzyme-linked immunoassay (ELISA) to detect serum high sensitivity C-reactive protein (Hs-CRP) for evaluation of micro-inflammatory state. The edema of legs was recorded to estimate the volume load of the patients. The biomarkers such as hemoglobin (Hb), serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), and others were measured. The incidence of peritonitis in the past one year in patients between the two groups was compared.ResultsThe differences of SGA,Alb,and PA between the two groups were statistically significant (χ2=6.44;t=2.12,2.66;P<0.05). Compared with the non-diabetic group, the level of Hs-CRP in the diabetic group was higher (t=2.13,P<0.05). The difference of the degree of edema between patients in the two groups was significant (χ2=5.68,P<0.05). The annual incidence of peritonitis in the diabetic group was higher than that in the non-diabetic (χ2=9.88,P<0.05).ConclusionComplications like malnutrition, high volume loading, infections and micro-inflammation are more prone to appear in diabetic patients who receive peritoneal dialysis than non-diabetic ones, preventive and curative measures targeting the complications should be conducted.

peritoneal dialysis; diabetes mellitus; malnutrition; anemia; infection

2015-01-21;

2015-05-28

李輝(1989-)，男，碩士研究生。

高學(xué)中(1973-)，男,主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。

R587.24;R459.51

A

1008-0341(2015)04-0476-03