經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療異常體動脈供應(yīng)左肺基底段1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李健，于春鵬，石磊,王松

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000 1 介入科； 2 急診內(nèi)科)

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經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療異常體動脈供應(yīng)左肺基底段1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李健1，于春鵬1，石磊2,王松1

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266000 1 介入科； 2 急診內(nèi)科)

目的 評價經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療異常體動脈供應(yīng)左肺基底段的效果。方法 我科就診的異常體動脈供應(yīng)左肺基底段的病人1例，采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療，對治療結(jié)果進(jìn)行了分析。結(jié)果 采用經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)成功栓塞異常體動脈分支，病人無咯血再發(fā)。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療異常體動脈供應(yīng)左肺基底段安全、有效，可作為首選治療手段。

動靜脈畸形；主動脈,胸；栓塞,治療性

異常體動脈供應(yīng)左下肺基底段是臨床上少見的先天性血管畸形，它由起源于降主動脈的異常分支供應(yīng)具有正常支氣管和肺組織的左下肺基底段，而其相應(yīng)的肺動脈狹窄或缺如。此先天性疾病可無明顯癥狀，但也可因體動脈-肺靜脈分流而導(dǎo)致肺動脈高壓，從而產(chǎn)生呼吸困難、咳嗽、咯血及充血性心力衰竭，應(yīng)與肺隔離癥進(jìn)行鑒別診斷[1]。目前臨床以肺葉切除、基底段切除、血管結(jié)扎、血管吻合等外科治療為主。最近，我科采用經(jīng)導(dǎo)管動脈彈簧圈栓塞(TAE)成功治愈異常體動脈供應(yīng)左下肺基底段病人1例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報告如下。

1 臨床資料

病人，男，29歲，因“反復(fù)咳嗽、咳血3年，加重半月”入院，3年前出現(xiàn)間斷性咳嗽、咯血，多于咽部不適時發(fā)作，發(fā)作時無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、胸悶、氣短、喘息、乏力及盜汗。近半年來癥狀加重，咯鮮血，每日約100 mL。體格檢查：呼吸運(yùn)動正常，肋間隙無增寬、變窄，呼吸規(guī)整，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感；叩診清音，雙肺呼吸音清晰，語音傳導(dǎo)正常，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心電圖檢查正常。高分辨CT檢查顯示：左下肺基底段彌漫性磨玻璃影和小葉間胸膜增厚，肺內(nèi)呈充血征象，且無正常肺動脈出現(xiàn)，而是由源于胸降主動脈分出的異常動脈供血；肺支氣管和靜脈結(jié)構(gòu)正常。胸部血管CTA檢查示：降主動脈發(fā)出異常分支，符合血管發(fā)育異常表現(xiàn)，左肺下葉小斑片狀影(圖1A～C)。胸主動脈DSA造影顯示：胸主動脈發(fā)出異常分支分布于左肺下葉基底段(圖1D)。左肺動脈造影顯示左下肺基底段呈現(xiàn)灌注缺損區(qū)。胸主動脈造影示胸降主動脈發(fā)出異常動脈填充左下肺灌注缺損區(qū)(圖1E)，迷行動脈直徑約8 mm。結(jié)合病人CTA及DSA造影表現(xiàn)，證實(shí)該病人胸主動脈分出異常體動脈供應(yīng)左肺肺基底段的診斷。

入院后繼續(xù)完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，請胸外科、呼吸內(nèi)科及介入醫(yī)學(xué)科會診，向病人及其家屬詳述外科及血管內(nèi)栓塞兩種手術(shù)方案后，考慮血管內(nèi)治療創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，病人選擇血管內(nèi)治療。采用改良Seldinger法穿刺股動脈，經(jīng)右側(cè)股總動脈穿刺置入6-Fr Guiding長導(dǎo)管鞘，通過導(dǎo)絲將SIM導(dǎo)管送至異常體動脈內(nèi)，再將微導(dǎo)管采用同軸技術(shù)送至異常體動脈遠(yuǎn)端，先置入15 mm×8 cm大小的彈簧圈(MReye, William Cook Europe Aps, Bjaeverskov, Denmark)5對，使彈簧圈在異常體動脈里達(dá)到一個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，此時血流速度減緩，隨后依次置入10 mm×5 cm大小的彈簧圈6對，8 mm×5 cm大小的彈簧圈2對，整個過程順利，無彈簧圈脫落現(xiàn)象。栓塞后造影顯示病人左肺基底段的異常動脈消失(圖1F)。栓塞后復(fù)查CT，結(jié)果顯示彈簧圈密實(shí)無移位，其相應(yīng)供血肺組織呈壞死狀態(tài)(圖1G、H)。

2 討 論

2.1 命名及分類

對于異常體動脈供應(yīng)正常肺組織，其分類及命名國外學(xué)者有較多描述，1946年P(guān)RYCE[2]將此分為3種類型，Type1:異常體動脈供應(yīng)具有正常支氣管的肺組織；Type2：異常體動脈供應(yīng)隔離的肺組織及其周圍的正常肺組織；Type3：異常體動脈供應(yīng)隔離肺組織。本文報告的病例符合Type1類型。目前其命名以“異常體動脈供應(yīng)正常左下肺基底段”被廣泛采用。

2.2 臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人可無臨床癥狀，少數(shù)病人因咯血或呼吸困難就診。兒童及嬰兒可有心臟雜音、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、呼吸急促及進(jìn)食困難等表現(xiàn)?？┭饕c血管破裂導(dǎo)致出血有關(guān)，異常體動脈血管內(nèi)長期高壓可導(dǎo)致血管壁動脈粥樣硬化、內(nèi)膜增生等病理變化，這些變化最終會導(dǎo)致動脈破裂引起不同程度的咯血。此外，血液由異常體動脈流入正常肺組織，形成了左-左分流，從而產(chǎn)生心力衰竭等癥狀。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

胸部X線片可表現(xiàn)為心后區(qū)包塊影及左下肺血管紋理增粗影。螺旋CT能顯示異常體動脈的起始部位及其供應(yīng)肺實(shí)質(zhì)的情況。血管造影能清晰顯示異常血管的解剖結(jié)構(gòu)。

2.4 治療方法

目前，對于所有存在異常體動脈供應(yīng)肺組織的病人，肺段及肺葉切除為常用的治療手段。近幾年，TAE作為一種新的治療方法應(yīng)用于異常體動脈供應(yīng)正常肺組織的病人中。1998年，MANN等第一次報道使用血管內(nèi)栓塞治療的病例。2011年，SINGHI等更是將TAE成功應(yīng)用在嬰兒病人中。我們回顧性分析了2000年至今發(fā)表在英文期刊中的13例病人，均成功地應(yīng)用TAE栓塞異常體動脈供應(yīng)肺正常組織，其相關(guān)臨床資料見表1。

從栓塞材料來看，金屬彈簧圈(12例)為首選，且栓塞效果良好，術(shù)后肺梗死僅2例；其中有3例病人使用AVP進(jìn)行栓塞，文獻(xiàn)報道使用AVP栓塞后的病人更易產(chǎn)生肺梗死及胸痛癥狀[8]。此外，為避免栓塞過度而導(dǎo)致廣泛的肺梗死等并發(fā)癥，不推薦使用液體栓塞材料。栓塞過程中最需要注意的就是防止栓塞材料反流。為解決此問題，臨床中使用球囊輔助，將球囊置于異常體動脈開口處以控制血流速度，以此為保障安全釋放彈簧圈。在我們治療過程中，先置入6F長鞘至異常體動脈開口處，配合SIM導(dǎo)管導(dǎo)入血管，將微導(dǎo)管超選至遠(yuǎn)端，采用同軸導(dǎo)管技術(shù)，可加強(qiáng)微導(dǎo)管精確度，此時微導(dǎo)管位置可固定不動。栓塞過程中告知病人憋氣，盡量克服呼吸運(yùn)動對釋放過程造成干擾。導(dǎo)管位置滿意后先釋放15 mm×8 cm大小彈簧圈，等血流速度緩慢后，依次釋放10 mm×5 cm及8 mm×5 cm大小彈簧圈。整個操作過程在無球囊輔助的前提下完成，釋放后彈簧圈密實(shí)無移位，栓塞效果良好。

表1 文獻(xiàn)報道TAE栓塞異常體動脈供應(yīng)肺正常組織病例的臨床資料

A、B、C分別為胸部CT冠狀掃描及三維重建圖像，胸主動脈發(fā)出異常血管分支供應(yīng)左肺基底段。D為胸主動脈DSA造影圖像，胸主動脈發(fā)出異常分支分布于左肺下葉基底段。E為左肺動脈造影，提示左下葉基底段肺動脈缺如，相應(yīng)肺段呈灌注缺損區(qū)。F為使用彈簧圈栓塞后異常體動脈造影，彈簧圈呈3D盤旋狀填充于異常體動脈的主干內(nèi)，異常體動脈充分栓塞。G、H為栓塞后復(fù)查CT，結(jié)果顯示彈簧圈密實(shí)無移位，其相應(yīng)供血肺組織呈壞死狀態(tài)。

2.5 術(shù)后療效

本例病人術(shù)后咯血癥狀消失。通常情況下，栓塞后的肺段可接收來自肺動脈或支氣管動脈血液供應(yīng)而不會出現(xiàn)明顯癥狀[17]。本例病人術(shù)后4 h出現(xiàn)胸痛癥狀，給予鎮(zhèn)痛及抗生素治療1周后胸痛癥狀消失。術(shù)后1周復(fù)查CT顯示彈簧圈密實(shí)無移位，左下肺葉見多發(fā)斑片影，左側(cè)胸腔見少量液體密度影(圖1G、H)。隨訪12個月，病人未再出現(xiàn)咯血癥狀。

總之，TAE作為微創(chuàng)技術(shù)治療異常體動脈供應(yīng)肺基底段，安全、有效且無嚴(yán)重的并發(fā)癥，可作為首選治療方法。

[1] 侯可峰,榮佑寶,薛楓. 雙側(cè)肺隔離癥1例[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2007,43(1):82.

[2] PRYCE D M. Lower accessory pulmonary artery with intralobar sequestration of lung; a report of seven cases[J]. J Pathol Bacteriol, 1946,58(3):457-467.

[3] IZZILLO R, EL HAJJAM M, QANADLI S, et al. Intralobar sequestration of the lung in an adult (type 1 of pryce). Treatment by coil embolization[J]. J Radiol, 2000,81(9):996-999.

[4] SAIDA T, NINOMIYA H, HOJO F, et al. Systemic arterial supply to the normal basal segments of the left lower lobe treated by coil embolization, with long-term follow-up[J]. Radiat Med, 2006,24(5):365-368.

[5] NEDELCU C, CARETTE M F, PARROT A, et al. Hemoptysis complicating Scimitar syndrome:from diagnosis to treatment[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008,31(2):96-98.

[6] LIM H H, HUH J K, KIM J H, et al. Therapeutic embolization of systemic arterial supply to normal basal segments of the left lower lobe of the lung[J]. Respirology, 2009,14(4):606-608.

[7] MORI S, ODAKA M, ASANO H, et al. Anomalous systemic arterial supply to the basal segments of the lung: feasible thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2013,96(3):990-994.

[8] CANYIGIT M, GUMUS M, KILIC E, et al. Aneurysm of an anomalous systemic artery supplying the normal basal segments of the left lower lobe: endovascular treatment with the amplatzer vascular plug Ⅱ and coils[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2011,34(Suppl 2):S126-S130.

[9] JIANG S, SHI J Y, ZHU X H, et al. Endovascular embolization of the complete type of anomalous systemic arterial supply to normal basal lung segments a report of four cases and literature review[J]. Chest, 2011,139(6):1506-1513.

[10]SUGIHARA F, MURATA S, UCHIYAMA F, et al. Transcatheter arterial embolization of anomalous systemic arterial supply to the basal segment of the lung[J]. Acta Radiol Short Rep, 2013,2(7):2047981613511363.

[11]GUMUSTAS S, AKCA A, CIFTCI E, et al. A minimal invasive surgical alternative to aberrant systemic arterial supply: Coil embolization[J]. Interventional Medicine & Applied Science, 2013,5(1):34-38.

[12]JARIWALA P, RAMESH G, SARAT CHANDRA K. Congenital anomalous/aberrant systemic artery to pulmonary venous fistula: closure with vascular plugs & coil embolization[J]. Indian Heart J, 2014,66(1):95-103.

[13]GUO Y M, ZHU L, YANG J, et al. An experimental study on the repair mechanism after pulmonary embolism[J]. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2004,27(11):723-726.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

TRANSCATHETER ARTERIAL EMBOLIZATION OF ANOMALOUS ARTERIAL SUPPLY TO BASAL SEGMENT OF THE LEFT LOWER LUNG: REPORT OF ONE CASE AND REVIEW OF LITERATURE

LIJian,YUChunpeng,SHILei,WANGSong

(Department of Interventional Radiology, The Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of transcatheter arterial embolization of anomalous systemic arterial supply to basal segment of the left lower lobe of lung.MethodsOne patient with anomalous systemic arterial supply to the left lo-wer lobe of lung treated with transcatheter arterial embolization was analyzed.ResultsThe branch of anomalous systemic arte-ry was successfully embolized with no recurrence of hemoptysis was noted.ConclusionTranscatheter arterial embolization ofanomalous systemic arterial supply to basal segment of the left lower lobe of lung is safe and effective, which can be used as the first of choice for the treatment of this condition.

arteriovenous malformations; aorta, thoracic; embolization, therapeutic

2015-02-25;

2015-06-06

李健(1988-)，男，碩士研究生。

王松(1968-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師。

R459.9

A

1008-0341(2015)04-0473-03