延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對高能量Pilon骨折患者關節(jié)功能的影響

彭昊 覃巍 廉凱

·臨床研究論著·

延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對高能量Pilon骨折患者關節(jié)功能的影響

彭昊 覃巍 廉凱

目的 研究延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對高能量Pilon骨折患者關節(jié)功能與軟組織損傷的影響。方法 將2012年4月至2013年10月收治的高能量Pilon骨折患者90例納入研究對象，根據(jù)治療方法不同分為：接受延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療(觀察組)和接受急診有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療(對照組)，比較兩組患者的關節(jié)功能、術(shù)后恢復情況。結(jié)果 術(shù)后6、9和12個月時，觀察組Baird踝關節(jié)評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術(shù)后軟組織腫脹消退時間、影像學完全愈合時間、完全負重下地時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對照組(48.89%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.994，P<0.01)。結(jié)論 延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療有助于減少軟組織損傷，促進骨折愈合，改善關節(jié)功能，提高治療效果。

脛骨骨折；內(nèi)固定器；外固定器；治療結(jié)果

脛骨Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴重軟組織挫傷。Pilon骨折應包括：①踝關節(jié)和脛骨遠端的干骺端骨折，通常伴有踝關節(jié)的關節(jié)面粉碎性骨折；②內(nèi)踝骨折；③脛骨前緣骨折；④脛骨后面橫形骨折。而高能量Pilon骨折是較為嚴重的類型，處理困難、并發(fā)癥多，傳統(tǒng)的急診切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療會進一步加重局部創(chuàng)傷，不利于術(shù)后骨折愈合[1]。延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架提倡先行跟骨牽引，待軟組織腫脹消退后，予有限切開行脛腓骨內(nèi)固定和外固定支架一次手術(shù)完成，減小了手術(shù)操作對局部軟組織的損傷、也保證了確切的固定強度[2]。在本組研究中，作者分析了延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架對高能量Pilon骨折患者關節(jié)功能與軟組織損傷的影響。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：①外界暴力造成脛骨中下段劇烈疼痛、高度腫脹、嚴重畸形、嚴重的軟組織損傷病例(符合歐洲Tscherne-Gotzen分度：2～3度類型)；②入院后經(jīng)X線、CT檢查確診為Plion骨折，且顯示踝關節(jié)上脛骨干骺端具有典型的壓縮粉碎性表現(xiàn)；③符合手術(shù)治療的指征且為閉合性骨折；④征求患者及家屬意見，取得患者知情同意。

將2012年4月至2013年10月武漢大學人民醫(yī)院骨科收治的高能量Plion骨折患者納入研究。共納入90例患者，根據(jù)患者及家屬意愿和手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組各45例。觀察組：男31例，女14例；年齡為20.00～56.00，平均(39.28±5.14)歲；致傷原因：交通傷28例，墜落傷10例，其他傷7例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型37例，Ⅲ型8例；Tscherne-Gotzen分度：2度15例，3度30例。對照組：男30例，女15例；年齡為22.00～50.00，平均(39.04±5.33)歲；致傷原因：交通傷30例，墜落傷12例，其他傷3例；Ruedi-Allgower分型：Ⅱ型35例，Ⅲ型10例；Tscherne-Gotzen分度：2度18例，3度27例。兩組患者性別、年齡、受傷原因、Ruedi-Allgower分型、Tscherne-Gotzen分度等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

二、手術(shù)方法

(一)對照組

患者收住院后行急診手術(shù)，在全身麻醉后，于內(nèi)踝處作一長約3 cm的切口，對深筋膜和骨膜進行鈍性分離，在“C”型臂X線機的定位下進行手法復位，而后置入螺釘進行有限內(nèi)固定。安裝外固定支架時，選擇脛骨遠端和近端距離骨折斷端4 cm處，于脛骨前內(nèi)側(cè)各打入2枚鋼釘、保持鋼釘與脛骨垂直，安放外固定支架并調(diào)節(jié)支架距皮膚5 cm處。

(二)觀察組

收住院后行跟骨結(jié)節(jié)牽引，并根據(jù)具體情況行延期手術(shù)。給予7～8 kg重量的跟骨結(jié)節(jié)牽引，局部腫脹消退后行CT檢查，待局部情況良好后行手術(shù)治療。手術(shù)方法和對照組一致(圖1)。

三、觀察指標

(一)踝關節(jié)功能和軟組織損傷分度

術(shù)后6、9和12個月時，采用Baird踝關節(jié)評分系統(tǒng)評價患者的踝關節(jié)功能。

Pilon骨折的軟組織損傷常用的是Tscherne-Gotzen分度[3]，將閉合性損傷分為四度：0度為幾乎無軟組織損傷；1度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉的挫傷；2度為直接損傷，有深部組織污染性挫傷或非直接損傷伴嚴重張力性水皰和腫脹，即將發(fā)生骨筋膜室綜合征；3度為直接損傷，有皮膚廣泛挫傷、擠壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷或骨筋膜室綜合征。

(二)術(shù)后恢復情況評價依據(jù)

觀察術(shù)后軟組織腫脹消退時間、影像學完全愈合時間、完全負重下地時間，隨訪愈合過程中發(fā)生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、骨不連、踝關節(jié)僵硬情況。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、踝關節(jié)功能

術(shù)后6、9、12個月時，觀察組患者的Baird踝關節(jié)評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的Baird踝關節(jié)評分比較±s，分，45例)

二、術(shù)后恢復情況

術(shù)后9個月，觀察組患者的軟組織腫脹消退時間、影像學完全愈合時間、完全負重下地時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)后恢復情況比較±s，d，45例)

三、術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后9個月，觀察組出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，踝關節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05，表3)。

acedbf圖1 男，44歲，右側(cè)Pilon骨折，行延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架術(shù) a、b：術(shù)前X線正側(cè)位片；c、d：CT三維成像，可見此高能量Pilon骨折脛骨遠端粉碎性壓縮骨折，毀損嚴重且累及踝關節(jié)面；e、f：延期有限內(nèi)固定+外固定架術(shù)后，X線正側(cè)位片，可見微創(chuàng)內(nèi)固定及外固定位置合適，固定牢靠

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)，45例]

討 論

一、切開復位內(nèi)固定的局限性

高能量脛骨Pilon骨折多較為嚴重，臨床處理較為復雜[4]。目前研究認為，高能量脛骨Pilon骨折的治療具有并發(fā)癥多、病殘率高的特點，若不能選擇合適的治療方法會影響了整體治療效果[5]。切開復位內(nèi)固定仍是各種類型治療的主要思路，通過切開直視下對骨折斷端進行復位，而后采用合適的內(nèi)固定材料對復位后的斷端進行有效的固定[6]。

因為高能量脛骨Pilon骨折受限于局部解剖結(jié)構(gòu)、軟組織情況以及血供的特殊性，常規(guī)的切開復位內(nèi)固定并不能取得理想的療效[7]。脛骨中下段的主要供血血管是骨髓滋養(yǎng)血管，且橫截面由三角形逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅?、缺少軟組織的覆蓋[8]。當受到外界高能量暴力的創(chuàng)傷后，骨髓滋養(yǎng)血管會受到不同程度的損傷、骨折斷端的血供也受到影響，單薄的覆蓋軟組織進一步缺失、無法為骨折斷端提供營養(yǎng)支持和覆蓋[9]。因此，常規(guī)切開復位內(nèi)固定手術(shù)所造成的創(chuàng)傷就表現(xiàn)得更為明顯，在操作過程中不可避免地造成供血血管、表面軟組織的損傷，不利于骨折的愈合，也增加了各類并發(fā)癥的發(fā)生風險[10]。

二、延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的優(yōu)勢

近年來，臨床學者致力于探尋創(chuàng)傷更小、固定更為確切的手術(shù)方法來處理高能量脛骨Pilon骨折，有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療方法的出現(xiàn)也為臨床處理該類型骨折提供了更多的選擇[11，12]。有限內(nèi)固定通過拉力螺釘、可吸收螺釘或松質(zhì)骨螺釘?shù)膽每梢宰畲笙薅鹊販p少骨手術(shù)操作對骨膜、骨質(zhì)的損傷，同時也取得較為穩(wěn)定的內(nèi)固定效果[13]。但是，對于高能量骨折的處理，單純的有限內(nèi)固定無法實現(xiàn)對斷端足夠強度的固定；而通過外固定支架的輔助可以實現(xiàn)加壓和牽拉作用，且延期手術(shù)的實施使得局部軟組織腫脹得到了較好的恢復，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件[14，15]。

三、手術(shù)體會

作者采用延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療高能量Pilon骨折，并從關節(jié)功能和軟組織損傷的角度分析了治療效果。通過隨訪兩組患者術(shù)后關節(jié)功能恢復情況可知：術(shù)后6、9和12個月時，觀察組患者的Baird踝關節(jié)評分均高于對照組。由此說明延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療能夠取得更為理想的手術(shù)效果、術(shù)后踝關節(jié)功能恢復更好。為了評價軟組織損傷的情況，作者還進一步對兩組患者的術(shù)后恢復情況進行了比較，由結(jié)果可知：觀察組患者的術(shù)后軟組織腫脹消退時間、影像學完全愈合時間、完全負重下地時間均短于對照組，并發(fā)癥例數(shù)少于對照組。結(jié)果提示延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療對局部軟組織的損傷更小，有助于術(shù)后骨折斷端的愈合、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本文研究表明，延期有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療有助于改善關節(jié)功能、減少軟組織損傷、促進骨折愈合。本文研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少、且觀察指標較單一，因此更準確的結(jié)論需要大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實。

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Effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function of high energy Pilon fracture.

PENGHao*,QINWei,LIANKai.

*DepartmentofOrthopaedics,People’sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China

LIANKai,E-mail:zkkgh@sohu.com

Objective To study the effect of delayed limited internal fixation combined with external fixation on joint function and soft tissue injury of high energy Pilon fracture. Methods Ninety patients with high energy Pilon fracture in Orthopaedics Department of our hospital from Apr. 2012 to Oct. 2013 were enrolled in this study. According to the different treatment regimens, the patients were divided into observation group given delayed limited internal fixation combined with external fixation, and control group given emergency limited internal fixation combined with external fixation. The postoperative joint function and recovery were compared. Results At 3rd, 9th and 12th month after surgery, Baird ankle joint scores were significantly higher in observation group than in control group (allP<0.05). Postoperative soft tissue swelling time, imaging complete healing time, and full weight bearing time were significantly shorter in observation group than in control group (allP<0.05). The incidence of complication in observation group (6.67%) was significantly lower than in control group (48.89%, χ2=19.994,P<0.01). Conclusion Delayed limited internal fixation combined with external fixation contributes to reduce injury of soft tissue, promotes the healing of fracture, and improves joint function and therapeutic effect.

Tibial fractures; Internal fixators; External fixator; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.008

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院骨科(彭昊)；湖北文理學院附屬醫(yī)院 襄陽市中心醫(yī)院骨科(覃巍、廉凱)

廉凱，E-mail：zkkgh@sohu.com

2015-09-06