腰椎滑脫癥患者椎旁肌入路術后采用近紅外線局部照射的療效觀察

郭永傳 馬守戰(zhàn) 許浩 方忠

·骨科康復·

腰椎滑脫癥患者椎旁肌入路術后采用近紅外線局部照射的療效觀察

郭永傳 馬守戰(zhàn) 許浩 方忠

目的 分析探討腰椎滑脫癥椎旁肌入路術后結合近紅外線局部照射的臨床效果，為臨床應用提供科學依據(jù)。方法 2011年3月至2012年3月因為腰椎滑脫癥收住開封市中心醫(yī)院骨科的患者，符合納選條件的患者隨機數(shù)字表分為手術組(39例)和近紅外線組(33例)，手術組實施單純的椎旁肌入路減壓復位內固定手術，近紅外線組實施椎旁肌入路減壓復位內固定手術，切口拆線后開始實施近紅外線局部照射，隨訪1.5年，記錄比較術前及術后1.5年患者視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)和椎旁肌CT冠狀面面積(S值)并計算差值。結果 近紅外線組患者術后1.5年VAS評分為(1.46±0.21)分、ODI為0.21±0.17、S值為(4.87±0.27) cm2，與手術組的VAS評分[(3.97±0.39)分]、ODI(0.30±0.24)、S值[(4.36±0.18) cm2]相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；近紅外線組患者VAS評分、ODI評分、S值術前與術后1.5年的差值分別為(4.42±0.97)分、0.51±0.38、(0.45±0.57) cm2，手術組患者術前與術后1.5年的差值分別為(3.89±1.14)分、0.42±0.61、(1.25±0.40) cm2，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。結論 椎旁肌入路結合近紅外線局部照射是治療腰椎滑脫癥的一種有效方法，值得在臨床中推廣應用。

紅外線；退行性腰椎滑脫；疼痛測定

腰椎滑脫癥是引起中老年人腰腿疼痛的原因之一，癥狀重或保守治療無效的患者往往需要手術治療。傳統(tǒng)的后正中入路手術因分離椎旁肌而導致其損傷，不利于疾病的預后。旨在保護椎旁肌的椎旁肌入路成為近些年來臨床醫(yī)師關注的重點，也越來越多地應用于臨床中。近紅外線局部照射是臨床工作中常用的物理治療手段，本研究對椎旁肌入路行后路行減壓椎間融合手術的患者術后采用近紅外線局部照射，術后進行為期1.5年的隨訪，患者均取得了較好的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

納入標準：腰椎滑脫。排除標準：患有風濕病或既往腰部曾患腫瘤、結核或有外傷史。

2011年3月至2012年3月開封市中心醫(yī)院骨科收治的以腰椎滑脫癥、有手術指征、完全符合納選條件的患者72例，按隨機數(shù)字表分為手術組(39例，實施單純的椎旁肌入路減壓復位內固定手術)和近紅外線組(33例，實施椎旁肌入路減壓復位內固定手術)。兩組患者在年齡、病程、滑脫程度、術前視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)及CT片椎旁肌橫斷面面積(S值)之間差異均沒有統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1～2)。

二、治療方法

1. 手術組 椎旁肌入路實施減壓復位內固定術?；颊呷砺樽?，取俯臥位。“C”型臂X線機定位后，后正中切口至棘上韌帶與椎旁肌肌膜，向雙側游離，于多裂肌最長肌間隙處縱行切開，從二者間隙分離至關節(jié)突外側緣，置椎弓根螺釘減壓、復位，椎間植骨cage融合固定。

2. 近紅外線組 椎旁肌入路手術操作同手術組，手術由同一組醫(yī)師完成。在手術切口拆線后行近紅外線治療儀照射，直線偏振光近紅外線治療儀(Super-Lizer HA-550，S-L；日本東京醫(yī)研株式會社生產(chǎn))選用“C”型燈頭，設定輸出功率為80%，照射6 s、暫停3 s(即：on/off =2/1)，燈頭距術區(qū)距離30 cm，每天2次照射，每次30 min，照射治療周期2周。治療期間關注局部皮膚情況。

患者術后臥床2 d，佩帶腰圍保護腰部2個月。

三、術后評價指標

(1)術前、術后對患者進行VAS及ODI評估，記錄在冊。

(2)CT片所示S值。術前行腰部薄層CT檢查，獲取經(jīng)滑脫椎體椎間平面的椎旁肌冠狀面圖，并應用CT機后圖像處理系統(tǒng)，在CT片上描繪出椎旁肌輪廓，計算機測算S值，脂肪組織排除在外，做好記錄保存。

(3)術后隨訪對患者行VAS評分及ODI，復查腰椎CT測量對應部位的S值，用于療效評估及分析，隨訪方式為電話預約，患者本人來院門診復查，資料采集由專人負責。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

所有患者均獲得1.5年隨訪，無患者失訪。

近紅外線組患者術后1.5年VAS評分、ODI、S值與手術組相比差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01，表2)。近紅外線組患者VAS評分、ODI、S值術前與術后1.5年的差值與手術組患者相比，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01，表3)。

表1 患者的基本情況

表2 兩組患者術前、術后VAS、ODI、S值比較

治療期間，近紅外線組患者皮膚未見水泡及局部紅腫潰爛等情況發(fā)生。

組別例數(shù)VAS差值(分)ODI差值S值差值(cm2)手術組393．89±1．140．42±0．611．25±0．40近紅外線組334．42±0．970．51±0．380．45±0．57t值-3．45533．679510．3428P值-0．00090．00050．0000

討 論

腰椎滑脫的手術方式已經(jīng)比較成熟，手術入路的選擇成為臨床醫(yī)生關注的重點[1-3]。椎旁肌的損傷是引起術后腰背疼痛和預后不良的重要因素，研究表明多裂肌的萎縮與腰背疼痛呈正相關，保護多裂肌與術后促進損傷恢復在臨床預后的改善方面有重要意義[4-6]。Hebert等[7]研究顯示椎旁肌入路采用最長肌與多裂肌間隙入路，利用已知的肌肉間隙及神經(jīng)界面分離，不剝離多裂肌在棘突的附著，術中減小對多裂肌的牽拉，盡量地保護多裂肌，避免多裂肌的失神經(jīng)支配與剝離損傷引起的多裂肌的萎縮。椎旁肌的保護與促進其恢復的方法日益受到臨床上的重視，近紅外線治療儀，能夠產(chǎn)生600～1 600 nm的波長光，不易被皮膚及脂肪組織吸收，因而具有擴張血管、改善局部循環(huán)、增加局部組織血供、促進炎癥及滲出物的吸收和增加組織活性因子的生成等作用[8-11]，對損傷引起的疼痛也有較好的緩解作用[12-14]。方征宇等[15]發(fā)現(xiàn)近紅外線局部照射有促進背根神經(jīng)節(jié)細胞突起生長的作用，認為近紅外線可能能夠改善細胞內線粒體功能、增加三磷酸腺苷含量、加速胞漿運輸，進而促進神經(jīng)細胞突觸的生長。Leonard等[16]和武廣義等[17]也發(fā)現(xiàn)了近紅外線有促進神經(jīng)修復的作用。近紅外線局部照射促進椎旁肌受損神經(jīng)的修復，在某種程度上減輕或避免多裂肌的失神經(jīng)支配，減少腰背疼痛的發(fā)生。Sella等[18]報道近紅外線照射有促進成骨的作用，促進椎間植骨的融合，在某種程度上也可能對術后腰背疼痛的緩解有一定作用。本研究未對融合率進行統(tǒng)計研究，因而缺乏融合率的相關數(shù)據(jù)。Dungel等[19]發(fā)現(xiàn)不同波長的近紅外線照射創(chuàng)傷區(qū)域可以誘導血管再生，促進創(chuàng)傷修復，但其研究設計的創(chuàng)傷模型是結扎SD大鼠腹部皮瓣一側動脈血供，造成皮瓣的缺血損傷，與本研究中椎旁肌的剝離與牽拉損傷造成的缺血損傷雖有相似之處，但要遠遠淺于人體椎旁肌。近紅外光在人體組織可以穿透5.0 cm的深度[14]，可以達到椎旁肌的深度，為研究設計提供了理論依據(jù)，本研究通過數(shù)據(jù)證實了近紅外線局部照射對手術區(qū)域損傷的椎旁肌的修復作用。

ODI和VAS評分常常用于腰腿痛患者治療效果的自我評定，操作簡單，可行性強，患者依從性高。S值測量則有較多的干擾因素，術前術后在同一平面或接近同一平面高度對椎旁肌CT冠狀面的面積進行測量是指標有可比性的基本前提，手術對椎旁肌的刺激將導致椎旁肌的水腫，Suwa等[20]報道水腫可達10個月之久。本研究隨訪時間設定為1.5年也是基于上述因素考慮的，避免了椎旁肌水腫對結果造成的影響。本研究中，近紅外線組患者術后VAS評分、ODI都有明顯的降低，且差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，近紅外線組VAS、ODI評分術前術后的降低程度(差值)明顯大于單純的手術組，兩組患者術后椎旁肌CT斷面面積S值都有降低，說明手術采取椎旁肌入路對椎旁肌也有一定的損傷，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，近紅外線組患者的S值減小程度明顯小于單純手術組患者，說明紅外線的照射在疾病恢復中發(fā)揮了重要作用。總之，椎旁肌入路結合近紅外線局部照射是治療腰椎滑脫癥一種有效方法，值得在臨床中推廣應用。

[1] 葉康銘，陳剛，左海明，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路治療腰椎退行性病變[J].骨科，2014，5(3)：176-177.

[2] 韋盛，李興艷，程浩，等.經(jīng)椎旁肌間隙與后正中入路治療113例胸腰椎骨折的對比研究[J].骨科，2014，5(3):136-139.

[3] 黃勇，徐峰，蔡賢華，等.改良肌間隙旁正中入路治療腰椎滑脫癥[J].解剖學雜志,2011，20(6):667-668.

[4] 范順武，胡志軍，方向前.腰椎后路手術中脊旁肌保護的相關思考[J].中華骨科雜志，2011，31(4):400-407.

[5] 王延國，劉新宇，吳曉娟，等.腰椎后路不同顯露方式對多裂肌影響的實驗研究[J].中華骨科雜志，2010，30(2):203-208.

[6] Scott IR, Vaughan AR, Hall J. Swiss ball enhances lumbar multifidus activity in chronic low back pain[J]. Phys Ther Sport, 2015,16(1):40-44.

[7] Hebert JJ, Fritz JM, Thackeray A, et al. Early multimodal rehabilitation following lumbar disc surgery: a randomised clinical trial comparing the effects of two exercise programmes on clinical outcome and lumbar multifidus muscle function[J]. Br J Sports Med, 2015,49(2):100-106.

[8] 顧仕榮，張明，陳斌輝，等.經(jīng)肌間隙入路或后正中入路行腰椎融合術的效果及其對椎旁肌損傷的影響[J].中國脊柱脊髓雜志，2013，23 (4) :320-324.

[9] Palmer DK, Allen JL, Williams PA, et al. Multilevel magnetic resonance imaging analysis of multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to Wiltse’s paraspinal approach[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2011, 36(16):1263-1267.

[10] Waschke A, Hartmann C, Walter J, et al. Denervation and atrophy of paraspinal muscles after open lumbar interbody fusion is associated with clinical outcome——electromyographic and CT-volumetric investigation of 30 patients[J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(2):235-244.

[11] Dungel P, Hartinger J, Chaudary S, et al. Low level light therapy by LED of different wavelength induces angiogenesis and improves ischemic wound healing[J]. Lasers Surg Med, 2014, 46(10):773-780.

[12] 趙俊，李樹人，宋文閣.疼痛診斷治療學[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社，1999:432-433.

[13] 婁彥，王繼紅，鄭海濤，等.直線偏光近紅外線照射聯(lián)合局部阻滯治療軟組織損傷療效觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2005，27(2):78-79.

[14] 廖曼霞，廖麟榮，郭欽，等.直線偏振光近紅外線照射治療脊髓損傷后中樞性疼痛[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2012，7(1):73-74.

[15] 方征宇，秦開蓉，肖鋒.近紅外線對背根神經(jīng)節(jié)細胞突起生長的影響[J].廣東醫(yī)學，2011，32(4):438-439

[16] Leonard DR, Farooqi MH, Myers S. Restoration of sensation, reduced pain, and improved balance in subjects with diabetic peripheral neuropathy: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with monochromatic near-infrared treatment[J]. Diabetes Care, 2004, 27(1):168-172.

[17] 武廣義，李耀緯，孟慶云，等.超激光對家兔坐骨神經(jīng)損傷后再生的作用[J].中華麻醉學雜志，2011，21(11):682-685.

[18] Sella VR, do Bomfim FR, Machado PC, et al. Effect of low-level laser therapy on bone repair: a rando-mized controlled experimental study[J]. Lasers Med Sci, 2015, 30(3):1061-1068.

[19] Dungel P, Hartinger J, Chaudary S, et al. Low level light therapy by LED of different wavelength induces angiogenesis and improves ischemic wound healing[J]. Lasers Surg Med, 2014, 46(10):773-780.

[20] Suwa H, Hanakita J, Ohshita N, et al. Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures[J]. Neurol Med Chir (Tokyo), 2000, 40 (3):151-154.

Efficacy of postoperative near-infrared irradiation in the treatment of lumbar spondylolisthesis via paraspinal muscle approach.

GUOYongchuan*,MAshouzhan,XUhao,FANGzhong.

*DepartmentofOrthopaedics,KaifengCentralHospital,Kaifeng475000,China

Objective To investigate the clinical effectiveness of the postoperative near-infrared irradiation in the treatment of lumbar spondylolisthesis via the paraspinal muscles approach in order to provide a scientific evidence for clinical application. Methods Lumbar spondylolisthesis patients admitted to our hospital from Mar. 2011 to Mar. 2012, who met the inclusion criteria were randomly divided into 2 groups: surgery group and surgery+infrared group. The patients in surgery group (39 cases) got decompression and internal fixation via the paraspinal muscles approach, and those in surgery+infrared group (33 cases) were treated by the same surgery and local near-infrared radiation after taking out suture. During a follow-up period of 1.5 years, VAS score, ODI score and area of paraspinal muscle in CT coronal scan before and 1.5 years after operation were recorded and analyzed. Results There was statistically significant difference between surgery+infrared group vs. surgery group in VAS score (1.46±0.21vs. 3.97±0.39), ODI score (0.21±0.17vs. 0.30±0.24), and paraspinal muscles coronal area (4.87±0.27 cm2vs. 4.36±0.18 cm2) (P<0.01 for all). There was statistically significant difference in difference of VAS score and ODI score before and 1.5 years after operation in surgery+infrared group (4.42±0.97 and 0.51±0.38) and the surgery group (3.89±1.14 and 0.42±0.61), and in difference of paraspinal muscles coronal area before and 1.5 years after operation in surgery+infrared group (0.45±0.57) cm2and surgery group (1.25±0.40) cm2.Conclusion Paraspinal muscle approach combined with near-infrared irradiation of lumbar spondylolisthesis is an effective method.

Infrared irradiation; Degenerative Spondylolisthesis; Pain measurement

10.3969/j.issn.1674-8573.2015.06.010

475000 河南開封，開封市中心醫(yī)院骨科(郭永傳、馬守戰(zhàn))；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科(許浩、方忠)

郭永傳，E-mail：reddragongfly12@163.com

2015-01-20