空管治療糖尿病合并根尖周炎隨訪效果的臨床觀察

張亞春

鎮(zhèn)賚縣中醫(yī)院口腔科,吉林白城 137300

由于各種原因所致牙齒根尖周組織出現(xiàn)的急性或慢性炎癥稱為根尖周炎。發(fā)展到晚期的牙髓炎，當(dāng)牙髓組織大部或全部壞死或受到有細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖時(shí)，可感染根尖周組織；急劇的外力撞擊牙齒時(shí)，可引起相應(yīng)部位根尖周組織創(chuàng)傷，引起根尖周炎的發(fā)生；治療時(shí)，醫(yī)源性感染可致根尖周炎。糖尿病患者可以合并有根尖炎，也可加重患者病情。根管治療是急性期根尖周炎得到緩解后，將根管內(nèi)感染物徹底清除并做應(yīng)用充填物嚴(yán)密充填的永久性治療，是根尖周炎主要的治療方法，氧化鋅丁香油糊劑是最常用的根管充填物。在口腔疾病治療過(guò)程中，具有活髓保存和誘導(dǎo)根尖形成作用的氫氧化鈣已得到廣泛應(yīng)用，可作為根管填充物來(lái)治療根尖周炎，療效意境得到驗(yàn)證。該研究近年來(lái)應(yīng)用氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙，經(jīng)過(guò)合理治療和隨訪觀察，獲得較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以到該院口腔科就診的258例因各種原因所致糖尿病合并根尖周炎患者（326顆牙）為研究對(duì)象，糖尿病符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者中，男性101例，女性157例；年齡介于35~60歲之間，中位年齡為42歲；急性根尖周炎142顆牙，慢性根尖周炎184顆牙；并發(fā)竇道者153顆牙。X線片均顯示根尖周甚至根分叉區(qū)骨質(zhì)破壞，程度不一，髓底無(wú)穿通，乳牙根吸收不超過(guò)1/2。

1.2 治療方法

降糖治療：首先注意應(yīng)用降糖藥物和其他非藥物方法控制患者血糖在正常范圍內(nèi)，這是進(jìn)行根管治療的前提。

根管治療方法：用適量蒸餾水將適量氫氧化鈣和碘仿比例為2:1（體積比）調(diào)成糊劑，現(xiàn)用現(xiàn)調(diào)。為了解根尖周和根分叉情況，術(shù)前常規(guī)攝X線片。常規(guī)去腐開(kāi)髓，揭髓室頂，將髓室和根管內(nèi)的壞死組織去除，將根管適當(dāng)擴(kuò)挫，為避免感染物推出根尖孔或損傷恒牙胚的發(fā)生，根管器械勿超出根尖孔。反復(fù)交替使用3%過(guò)氧化氫液和生理鹽水對(duì)根管進(jìn)行沖洗，吸干，在髓腔內(nèi)放置蘸有樟腦苯酚液的小棉球，窩洞用氧化鋅丁香油糊劑（ZOE）暫封。急性炎癥期先開(kāi)放引流1~3 d，待癥狀緩解，再進(jìn)行上一步治療。7~10 d復(fù)診，若無(wú)癥狀，將原封物去除，沖洗，嚴(yán)密隔濕，根管內(nèi)吸干，用器械導(dǎo)入調(diào)制好的氫氧化鈣碘仿糊劑于根管口1 mm左右，將約1 mm厚的糊劑覆蓋在髓室底。常規(guī)墊底，充填。

1.3 觀察項(xiàng)目

患者治療結(jié)束后，隨訪1~2年。隨訪期間觀察患者癥狀變化情況，竇道是否閉鎖，常規(guī)攝X線片了解根尖周和根分叉和情況。依據(jù)觀察結(jié)果的不同，判定隨訪結(jié)束時(shí)的療效等級(jí)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)1~2年的隨訪，按照以下標(biāo)準(zhǔn)判定療效。

①患者臨床癥狀消失，竇道閉鎖，咀嚼功能良好，無(wú)叩痛；X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)消失，此類患者判定為顯效。

②患者無(wú)自覺(jué)癥狀，竇道閉鎖，出現(xiàn)輕度咀嚼不適感和叩痛，X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)顯著縮小，此類患者判定為有效。

③患者仍感到患牙疼痛不適，竇道尚存，有明顯叩痛，X線片提示根尖周或根分叉骨小梁稀疏區(qū)擴(kuò)大，此類患者判定為無(wú)效。組別總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/組內(nèi)觀察例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

療效采用絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)（總有效率）表示，隨訪1年和2年療效和總有效率的比較分別應(yīng)用秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)完成。

2 結(jié)果

258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙經(jīng)過(guò)1~2年隨訪觀察，共計(jì)復(fù)查315顆牙。1年復(fù)查的治療效果為：268顆符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，20顆符合有效標(biāo)準(zhǔn)，27顆符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率91.43%；2年復(fù)查的治療效果為：163顆符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，18顆符合有效標(biāo)準(zhǔn)，34顆符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率89.21%，見(jiàn)表1。秩和檢驗(yàn)表明，隨訪1年和2年后療效之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.61，P>0.05）；χ2檢驗(yàn)表明，隨訪 1 年和2年后總有效率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.44，P>0.05），說(shuō)明隨訪1年和2年后療效和總有效率未見(jiàn)差異。

表1 隨訪1年和2年復(fù)查315顆牙的療效比較

3 討論

3.1 根尖周炎的病因主要包括如下幾方面

3.1.1 感染 感染一般來(lái)自牙髓炎癥性改變，當(dāng)患者沒(méi)有得到積極有效的治療，感染病灶擴(kuò)散到深部，病原菌通過(guò)根尖孔引起該病的發(fā)生，是根尖周炎的最常見(jiàn)原因。還有少數(shù)感染來(lái)自牙周病，如牙周組織炎癥有比較深的牙周戴時(shí)，引起根尖周炎。有時(shí)后感染來(lái)自感染的根管，如因牙髓炎時(shí)做根管治療的時(shí)候，擴(kuò)大針闊銼根管時(shí)器械超出根尖孔，沖洗根管時(shí)壓力過(guò)大，將藥液，特別是雙氧水把根管內(nèi)的感染物質(zhì)帶到根尖周組織中。

3.1.2 化學(xué)刺激 在根管治療牙髓炎時(shí)，如果As2O3等牙髓組織失活劑封藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，根管內(nèi)封入的消毒劑和甲醛甲酚刺激性過(guò)大，過(guò)量使用藥物，在根尖周組織廣泛滲透，可致藥物性根尖周炎的發(fā)生。

3.1.3 創(chuàng)傷 此時(shí)傷者的牙齒承受的咬合力或外力過(guò)大，均可損傷根尖周組織，可致非炎癥性根尖周炎的發(fā)生。根管治療時(shí)，多次根管器械超出根尖孔，根管充填物質(zhì)地很硬超出根尖孔，都是對(duì)根尖周組織的創(chuàng)傷因素。

3.1.4 非牙髓性根尖周病變 根尖周病變大多數(shù)是由于牙髓病繼續(xù)發(fā)展造成的，但是也有不是來(lái)源于壓髓病變。

3.1.5 其他原因 如放射性骨壞死、中央性巨細(xì)胞肉芽瘤、惡性淋巴瘤、發(fā)育性囊腫等。

確診急性根尖周炎較為簡(jiǎn)單，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查患牙是否出現(xiàn)齲壞，牙周袋的深淺，牙齒松動(dòng)度和叩痛程度的不同，基本可以明確診斷。要明確診斷慢性根尖周炎，主要需作X線檢查。

3.2 治療根尖周炎的方法包括

3.2.1 開(kāi)髓引流術(shù) 急性期應(yīng)將髓腔打開(kāi)，將根髓拔除，使根管保持通暢，從根管將炎癥產(chǎn)物引流出體外。為促進(jìn)引流順暢，開(kāi)髓后應(yīng)放置松軟的棉捻于根管口。

3.2.2 切開(kāi)引流術(shù) 急性化膿期患者，隨著位于患牙骨膜下或黏膜下的膿液聚集，相應(yīng)根尖區(qū)出現(xiàn)明顯的膿腫，此時(shí)可在此處切開(kāi)引流排膿，達(dá)到治療目的。

3.2.3 根管治療 此方法是指急性期緩解后，將根管內(nèi)感染物徹底清除，對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密充填的永久性治療。3.2.4根尖刮治術(shù) 對(duì)于較大病變的患者，做只限于上下前牙的根尖刮治術(shù)，達(dá)到消除根尖區(qū)病變的目的。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間未得到有效治療的根尖周炎患者，常常經(jīng)久不愈，此時(shí)可導(dǎo)致牙齦竇道的發(fā)生。牙齦竇道的主要成分是肉芽組織，不需進(jìn)行燒灼病灶本身以及藥物或行外科切除術(shù)等特殊處理，因此治愈竇道的關(guān)鍵是如何消除竇道病灶的病因。

根管治療是治療根尖周炎的一種有效方法。根管清創(chuàng)是否徹底和充填材料質(zhì)量的優(yōu)劣是決定治療效果的主要因素，由于根管治療時(shí)難以將感染的牙髓組織全部清除，難以做到充填良好，所以療效的優(yōu)劣主要取決于充填材料的質(zhì)量。

如前所述，徹底消除髓室和根管內(nèi)的感染物是根尖周炎治療成功的前提條件。但是，由于髓室底較薄，側(cè)副根管較多，形態(tài)差異大的根管，為根管清理帶來(lái)一定的難度。在大部分感染和壞死組織被清除后，根管消毒和根管藥物的作用可解決剩余感染問(wèn)題。樟腦苯酚作根管消毒藥有鎮(zhèn)痛作用，是非常有效的殺菌劑，抗菌譜廣，殺菌力與滲透性比一般酚類更強(qiáng)，腐蝕性和毒性較少。氫氧化鈣碘仿糊劑中，前者呈現(xiàn)強(qiáng)堿性，可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)和繁殖，中和和滅活內(nèi)毒素和炎癥酸性產(chǎn)物，刺激成骨細(xì)胞分裂，從而誘導(dǎo)根尖形成和重建尖周缺損的骨組織。后者的作用表現(xiàn)在防腐、減少滲出、除臭等方面，在組織液中緩慢溶解后，游離碘不斷釋放并持續(xù)殺滅細(xì)菌，氧化細(xì)菌產(chǎn)物，逐漸修復(fù)根尖周組織，且不刺激根尖周組織。兩者聯(lián)合應(yīng)用不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，生物相容性較好，抗菌殺菌作用相應(yīng)得到提高，共同發(fā)揮緩釋殺菌、防腐、收斂等作用；氫氧化鈣碘仿糊劑無(wú)抗原性，可自行吸收。

治療根尖周炎既要重視填充，更為重要的是根管的消毒滅菌。在控制感染的條件下，根尖周組織的病變可以得到修復(fù)。因而，在乳牙根管治療中，傾向于應(yīng)用抗生素糊劑。在選用藥物時(shí)，考慮紅霉素屬快速的抑菌劑，在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)；碘仿與組織液、脂肪和細(xì)菌產(chǎn)物作用，游離碘可緩慢釋放到病灶周圍，發(fā)揮較強(qiáng)殺菌作用；氫氧化鈣能水解細(xì)菌細(xì)胞壁CPS，有效殺滅細(xì)菌，且其收斂性和強(qiáng)堿性對(duì)根管有滲液者效果佳；甲硝唑?qū)Ｐ钥箙捬蹙种瓶谇宦菪w。以上藥物聯(lián)合使用，相得益彰，而且操作方便，不需要進(jìn)行完善的根管填充，減少操作時(shí)間，而且完全能達(dá)到治療效果。

對(duì)于有瘺管的慢性根尖周炎患者，多來(lái)自不及時(shí)不徹底治療的齲病、牙髓病患者。臨床實(shí)踐中，應(yīng)嚴(yán)格掌握包括根管治療在內(nèi)的各種治療方法的適應(yīng)證。患牙松動(dòng)在Ⅰ度內(nèi)，叩痛尚不明顯；X線片提示牙槽骨陰影低于牙根一半。慢性根尖周炎伴有瘺管者的牙髓已壞死，開(kāi)髓時(shí)不需麻醉。用擴(kuò)大銼機(jī)械對(duì)根管進(jìn)行去腐去菌處理，之后用3%H2O2反復(fù)沖洗，放置甲醛甲酚液棉球于髓室內(nèi)，暫封補(bǔ)牙條封閉消毒。根管治療的操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單，研究表明具有滿意而可靠的療效。牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)叩擊痛，瘺管消失是根管充填的指征，并根據(jù)X線片檢查所見(jiàn)牙齒根管長(zhǎng)度進(jìn)行嚴(yán)密充填。囑患者治療結(jié)束后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)復(fù)查，以觀察治療效果的優(yōu)劣。

糖尿病患者應(yīng)注意控制血糖。這種措施是糖尿病病人保持口腔健康的根本，也是貫穿糖尿病治療中的重中之重。血糖過(guò)高可以損害口腔健康，導(dǎo)致牙齦疾病、黏膜潰爛、感染細(xì)菌真菌等。口腔一旦發(fā)生感染后血糖水平就更不易控制。因此患者應(yīng)該平時(shí)健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)正確用藥以控制血糖在正常水平。

該研究應(yīng)用氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療258例糖尿病合并根尖周炎患者326顆牙，經(jīng)過(guò)1~2年隨訪觀察，共計(jì)復(fù)查315顆牙，隨訪1年時(shí)268顆符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，20顆符合有效標(biāo)準(zhǔn)，27顆符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率91.43%；隨訪2年時(shí)163顆符合顯效標(biāo)準(zhǔn)，18顆符合有效標(biāo)準(zhǔn)，34顆符合無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)，總有效率89.21%，隨訪1年和2年后療效之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.61，P>0.05），總有效率之間的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.44，P>0.05）?？梢?jiàn)，氫氧化鈣碘仿糊劑空管治療糖尿病合并根尖周炎效果較為滿意，值得推廣應(yīng)用。

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