直腸癌低位前切除術(shù)吻合口漏的防治體會(huì)

鄒大朋

吻合口漏是直腸癌保肛術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，隨著直腸癌低位前切除術(shù) （low anterior resection for rectal cancer,LAR）比例的增加，如何預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理治療術(shù)后吻合口漏就成為值得研究和探討的問(wèn)題，我院自2010年1月至2013年10月采用雙吻合器技術(shù)行直腸癌低位前切除術(shù)52例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏3例，發(fā)生率為5.77%，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

一、一般資料

本組病例共52例，其中男性20例，女性32例，年齡40～82歲，平均（53.4±3.4）歲。3例伴有糖尿病，腫瘤下緣距肛緣5～10 cm，術(shù)后病理報(bào)告潰瘍型37例，腫塊型11例，浸潤(rùn)型4例；高分化腺癌5例，中分化腺癌41例，低分化腺癌6例；Dukes A期21例，Dukes B期18例，Dukes C期8例，Dukes D期5例。

二、方法

1.手術(shù)操作要點(diǎn)

術(shù)中除了按TME技術(shù)要求游離直腸系膜、保證吻合口無(wú)張力、吻合時(shí)無(wú)周?chē)M織嵌入外，應(yīng)注重以下操作：①在清除腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)后，盡可能低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈[1]，以保證近端腸管的良好血供；②在閉合腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸前先用大直角鉗在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)夾閉直腸，經(jīng)肛門(mén)用聚維酮碘行直腸肛管灌洗后于直角鉗遠(yuǎn)側(cè)閉合切斷直腸；③在結(jié)腸端放置吻合器抵釘座之前用腸鉗夾閉上段結(jié)腸，用聚維酮碘清潔腸腔后再放入抵釘座，完成吻合后再松開(kāi)腸鉗；④吻合前徹底止血，否則因顯露不良，止血困難，且止血過(guò)程中亦可能因牽拉造成吻合口撕裂[2]；⑤吻合完成后經(jīng)肛門(mén)行直腸注氣試驗(yàn)以了解有無(wú)吻合不良；⑥必要時(shí)經(jīng)肛門(mén)放置帶側(cè)孔的乳膠引流管達(dá)吻合口近端5 cm；⑦選用自制雙腔乳膠引流管，置于骶前吻合口后方經(jīng)腹膜外自左下腹引出；⑧盡可能重建盆底腹膜。

2.術(shù)后處理要點(diǎn)

注意觀察引流液性狀，肛周有無(wú)墜脹、疼痛等不適現(xiàn)象，術(shù)后7～14 d，患者經(jīng)口進(jìn)食，肛門(mén)有排便，且無(wú)吻合口漏征象時(shí)拔除引流管。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究通過(guò)SPSS14.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行處理，保證研究數(shù)據(jù)的科學(xué)性與真實(shí)性。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，說(shuō)明兩者間數(shù)據(jù)對(duì)比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

本組術(shù)后3例發(fā)生吻合口漏，其中較明顯漏1例出現(xiàn)在術(shù)后第4天，患者高熱，體溫達(dá)39℃以上，引流管有氣體及中量腸內(nèi)容物引出，伴直腸刺激癥狀，給予經(jīng)自制雙腔引流管生理鹽水持續(xù)骶前沖洗，置入肛管減壓引流，應(yīng)用有效抗菌藥物控制感染，全身營(yíng)養(yǎng)支持等綜合性保守治療措施，3 d后體溫恢復(fù)正常，引流量逐漸減少，10 d后停止?jié)B漏，2周后恢復(fù)飲食，3周后分次間斷拔除引流管。另2例為微小漏，分別發(fā)生于術(shù)后第9天和第11天，引流管有氣體及少量腸內(nèi)容物引出，無(wú)發(fā)熱及不適癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療5～7 d停止?jié)B漏，3周后拔除引流管。吻合口瘺患者與未發(fā)生吻合口瘺患者的臨床治療情況比較，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床治療情況比較 （±s）

表1 兩組患者的臨床治療情況比較 （±s）

注：兩組患者在例數(shù)、平均體溫、引流時(shí)間以及引流量等指標(biāo)的比較上，P＜0.05，組間數(shù)據(jù)存在顯著的差異性。

平均引流量（mL）吻合口瘺 3（5.77） 38.8±0.7 23.6±5.7 188.4±36.1未發(fā)生吻合口瘺 49（94.23） 36.8±0.5 9.5±1.5 125.3±30.6 χ2/t 154.10 6.59 12.74 3.44 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0012 n（%） 平均體溫（℃）平均引流時(shí)間（d）

討 論

一、吻合口漏的原因

由于雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用和盆底游離技巧的提高，直腸癌低位前切除術(shù)的比例明顯增加，但術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率也隨之增高，國(guó)內(nèi)報(bào)道為10%～15%[3]，本組病例為5.77%。導(dǎo)致吻合口漏的原因較多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]主要有以下幾點(diǎn)：①患者圍手術(shù)期處理不足，腸道準(zhǔn)備不充分；②手術(shù)操作不仔細(xì)，吻合器使用不當(dāng)，造成吻合口缺血，張力大；③骶前積液感染；④直腸的解剖學(xué)因素，使直腸吻合口較其他腸道吻合口更易缺血而出現(xiàn)漏。本組3例吻合口漏，1例發(fā)生在術(shù)后第4天，其原因?yàn)槌臀晃呛稀⑿g(shù)野顯露不良以致吻合對(duì)接可能不夠精確，加之局部血運(yùn)欠佳所致，另2例吻合口漏出現(xiàn)較遲，發(fā)生在術(shù)后1周以后，其原因考慮為吻合口局部存在潛在缺血區(qū)域或感染因素。

二、吻合口漏的預(yù)防

吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是術(shù)后產(chǎn)生其他并發(fā)癥和死亡的主要原因之一，因此對(duì)于吻合口漏必須積極預(yù)防。

1.良好的術(shù)前準(zhǔn)備：多數(shù)直腸癌患者年齡較大，針對(duì)其同時(shí)并存的糖尿病、高血壓等原有基礎(chǔ)病應(yīng)積極治療，及時(shí)糾正貧血、低蛋白血癥以改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備3～5 d，給予無(wú)渣飲食、清潔腸道，必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物降低腸道菌群密度。低蛋白血癥患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，術(shù)后加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)，以保證術(shù)后吻合口的愈合。合并有腸梗阻等發(fā)生的患者，一般情況較差，術(shù)后傷口一期愈合可能性低，建議應(yīng)行預(yù)防性造口。

2.手術(shù)操作規(guī)范精細(xì)：按TME技術(shù)要求游離直腸系膜，盡可能低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，保證吻合口血供良好、無(wú)張力；對(duì)結(jié)腸近端充分游離，吻合前徹底止血，避免吻合后止血對(duì)吻合口造成牽拉；并注意避免對(duì)邊緣的兩支動(dòng)脈終末血管分支的損傷；吻合前控制腸腔、并用聚維酮碘清潔，降低吻合口腸內(nèi)容污染；擊發(fā)吻合器前要確保無(wú)周?chē)M織嵌入，并對(duì)吻合口周?chē)闹窘M織及腸系膜進(jìn)行相應(yīng)切除，防止因脂肪或組織過(guò)厚進(jìn)入吻合口直接影響吻合質(zhì)量；但不能切除過(guò)多，避免對(duì)血液的供應(yīng)產(chǎn)生影響；退出吻合器時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成吻合口撕裂；吻合完成后經(jīng)肛門(mén)行直腸注氣試驗(yàn)以了解是否存在吻合不良。術(shù)后對(duì)盆腔進(jìn)行徹底沖洗，浸泡沖洗時(shí)采用經(jīng)肛門(mén)直腸充氣試驗(yàn)檢查吻合情況，若無(wú)氣泡產(chǎn)生則表示吻合嚴(yán)密。

3.對(duì)有潛在吻合口漏發(fā)生因素的患者，經(jīng)肛門(mén)置入帶側(cè)孔的乳膠引流管達(dá)吻合口近端5 cm，具有 “類(lèi)結(jié)腸造口”作用，并可降低局部腸腔內(nèi)壓，以減少漏的發(fā)生。

4.吻合口旁放置自制雙腔乳膠引流管，確保引流通暢，以防盆底創(chuàng)面滲液積聚繼發(fā)感染累及吻合口而增加吻合口漏的發(fā)生機(jī)率。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并預(yù)防感染。

5.盡可能重建盆底腹膜，使吻合口處于腹膜外，一旦發(fā)生吻合口漏，糞便和積液局限于盆腔底部，不至于引起嚴(yán)重腹膜炎，且利于及時(shí)處理。

三、吻合口漏的診斷

針對(duì)吻合口漏這一嚴(yán)重并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是及時(shí)治療的前提。本組3例吻合口漏，盆底引流管內(nèi)有氣體及腸內(nèi)容物引出，診斷并無(wú)困難，而對(duì)臨床疑似病例，下述情況的出現(xiàn)可提示或確定吻合口漏的發(fā)生：①術(shù)后體溫正常后再次不同程度升高，或在原有低熱基礎(chǔ)之上升高到39℃以上；②會(huì)陰部或骶尾部出現(xiàn)脹痛，肛門(mén)有墜脹感，排便次數(shù)增多或停止排便排氣；③血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率升高，B超檢查盆腔內(nèi)有液體積聚；④骶前引流量無(wú)持續(xù)性減少，引流物色澤由淡黃或淡紅色轉(zhuǎn)為混濁膿性，或有糞臭味及糞便樣物，或引流袋內(nèi)有氣體出現(xiàn)；⑤肛門(mén)指診觸及吻合口處漏口者可確診，禁忌反復(fù)觸摸；⑥必要時(shí)通過(guò)盆底引流管注射泛影葡胺造影，如見(jiàn)造影劑進(jìn)入直腸腔內(nèi)即可確診。

四、吻合口漏的治療

直腸癌低位前切除術(shù)后發(fā)生吻合口漏是外科醫(yī)師最為擔(dān)憂的手術(shù)并發(fā)癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致其他并發(fā)癥的發(fā)生甚至危及患者生命，而及時(shí)合理的治療可促進(jìn)漏口早日愈合。本組3例吻合口漏均采用綜合性保守治療措施而痊愈，我們總結(jié)的體會(huì)如下：

1.保持骶前引流通暢，徹底引流盆底積液，從而減輕局部污染，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]認(rèn)為盆腔沖洗對(duì)吻合口漏的治療有更多好處，我們的具體措施是應(yīng)用自制雙腔引流管，視引流量的多少給予生理鹽水低壓持續(xù)或間斷沖洗，確保沖洗液的入出量相符，同時(shí)關(guān)注患者的腹部癥狀和體征及體溫變化。

2.經(jīng)肛門(mén)置入肛管引流腸腔內(nèi)積氣及稀薄液體，從而降低腸腔內(nèi)壓、降低漏口處張力，同時(shí)可減少腸內(nèi)容自漏口的溢出，發(fā)揮“類(lèi)結(jié)腸造口”的作用。

3.應(yīng)用有效抗菌藥物控制感染，早期禁食飲，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，待滲漏停止、感染得到有效控制后逐步恢復(fù)飲食。

4.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極治療高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

5.在確定漏口已完全愈合后，分次、間斷拔除骶前引流管，使引流管周竇道逐漸閉合。

通過(guò)上述保守治療措施，吻合口漏多在兩周左右愈合，無(wú)需剖腹行腸造口術(shù)，易于被患方接受。治療過(guò)程中如骶前引流不暢，感染進(jìn)一步蔓延，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征，全身中毒癥狀明顯，或漏口經(jīng)久不愈，應(yīng)及時(shí)行腸造口轉(zhuǎn)流，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

綜上所述，吻合口漏是直腸癌低位前切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接威脅患者的身心健康，同時(shí)帶給患方較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。針對(duì)其發(fā)生原因，采取積極有效的預(yù)防措施，可減少吻合口漏的發(fā)生；而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)給予合理的綜合性措施，多可取得顯著的保守治療效果。

1 萬(wàn)遠(yuǎn)廉,嚴(yán)仲瑜,劉玉村.腹部外科手術(shù)學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:377.

2 萬(wàn)遠(yuǎn)廉,嚴(yán)仲瑜,劉玉村.腹部外科手術(shù)學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:405.

3 楊維兵.直腸癌低位前切除術(shù)吻合口漏防治體會(huì).蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,37(1):53-54.

4 任磊,周業(yè)江,劉春鳳,等.直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013，29（10）：16476-1648.

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