高原地區(qū)3D腹腔鏡下囊型肝包蟲(chóng)切除術(shù)中包蟲(chóng)囊腫意外破裂的處理*

唐明杰 楊金煜

(青海省人民醫(yī)院普外科，西寧 810000)

囊型肝包蟲(chóng)病是青藏高原畜牧區(qū)常見(jiàn)的一種地方病，嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)孛癖姷慕】?，病死?%～4%[1]。對(duì)于較大的包蟲(chóng)囊腫，仍以手術(shù)治療為主[2]。近年來(lái), 隨著3D腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及，以及青藏高原地區(qū)民眾對(duì)于肝包蟲(chóng)手術(shù)微創(chuàng)化的渴望，我們團(tuán)隊(duì)2016年開(kāi)始嘗試3D腹腔鏡技術(shù)治療肝囊型包蟲(chóng)，但肝包蟲(chóng)囊腫意外破裂仍是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題[3,4]。我科2016年1月～2018年1月對(duì)87例囊型肝包蟲(chóng)病在全麻下行3D腹腔鏡下肝包蟲(chóng)囊腫切除手術(shù)，其中13例在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生囊腫破裂，占14.9%，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡26～58歲,(37.2±8.4)歲。13例均為世居青藏高原地區(qū)的牧民，篩查發(fā)現(xiàn)肝囊性占位性病變。均為初診，根據(jù)病史、腹部彩超、腹部CT、包蟲(chóng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)明確診斷為肝囊型包蟲(chóng)病。包蟲(chóng)囊腫大小(9.2±1.6)cm；肝左葉4例，肝右葉9例。包蟲(chóng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)陽(yáng)性11例，陰性2例。肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)9例，B級(jí)4例。既往均無(wú)腹部手術(shù)史。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，單囊型包蟲(chóng)，包蟲(chóng)囊腫<12 cm，且囊腫位于肝2、3、4、5段，靠近肝臟邊緣，外囊壁厚度>2 mm；②心肺功能可，且為初次手術(shù)，能耐受腹腔鏡手術(shù)；③非過(guò)敏體質(zhì)。

1.2 方法

術(shù)前向患者家屬交代相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中出血、囊腫破裂、術(shù)后腹腔種植、復(fù)發(fā)以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能。手術(shù)均由同一手術(shù)組實(shí)施。靜脈復(fù)合麻醉聯(lián)合氣管插管。采用德國(guó)Storz 高清3D腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中佩戴無(wú)源偏振眼鏡?；颊哐雠P“人”字位，頭高腳低，一般主刀位于患者右側(cè)，一助位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，主刀角色在術(shù)中根據(jù)操作需要隨時(shí)變換。根據(jù)病灶位置，適當(dāng)墊高左側(cè)或右側(cè)背。臍下1 cm作為觀察孔，根據(jù)包蟲(chóng)囊腫的位置選擇其余主操作孔與副操作孔，大致如下：病灶位于右肝，主操作孔位于臍上右側(cè)腹直肌外側(cè)緣(12 mm trocar)，副操作孔位于右側(cè)腋前線，肋下緣(5 mm trocar)、正中線上劍突與臍連線中點(diǎn)(10 mm trocar)、劍突下方(5 mm trocar)；病變位于左肝，主操作孔位于臍右上方腹直肌外側(cè)緣(12 mm trocar)，副操作孔位于右側(cè)鎖骨中線肋緣下(5 mm trocar)、臍上左側(cè)腹直肌外側(cè)緣(5 mm trocar)、左側(cè)鎖骨中線肋緣下(5 mm trocar)。術(shù)中選擇合適的氣腹壓力，一般為9～12 mm Hg。手術(shù)過(guò)程：①探查病灶位置，游離并離斷肝圓、鐮狀、左(右)冠狀、左(右)三角韌帶及第二肝門。②控制出入肝血流：根據(jù)包蟲(chóng)病變的部位，解剖相應(yīng)的左或右肝蒂，并預(yù)置阻斷帶或全肝門預(yù)置阻斷帶，游離肝下下腔靜脈，預(yù)置阻斷帶[5]。③病灶切除：為達(dá)到根治，盡量采取包蟲(chóng)囊腫剝離，辨別纖維外囊是手術(shù)關(guān)鍵，沿纖維外囊剝離囊腫，術(shù)中辨別困難，稍帶切除部分肝組織；病灶位于肝葉或段內(nèi)者，且損失正常肝組織較少者，可完整切除肝段或肝葉。

13例術(shù)中囊腫破裂情況：①5例系沿纖維外囊切除過(guò)程中，由于層次不清，超聲刀或電凝鉤燒破囊腫壁，該種類型的破裂口均較小，<1.5 cm；②3例在暴露術(shù)野過(guò)程中，器械鉗夾、擠壓囊腫，囊腫壁較薄受外力作用破裂,破裂口2例分別為1.8、2.6 cm，1例為3.4 cm；③3例系肝葉或肝段切除過(guò)程中，過(guò)分追求解剖及管道結(jié)構(gòu)的保護(hù)，誤傷囊腫，破裂口<1.5 cm；④2例系囊腫切除后，裝標(biāo)本袋取出過(guò)程中破裂，破裂口1例為4.7 cm,1例為2.1 cm。

囊腫破裂后術(shù)中處理：破口<1.5 cm，破口位于囊腫頂部或非困難側(cè)側(cè)壁，立即用吸引器盡量吸凈外滲囊液，同時(shí)吸引囊內(nèi)液體，待囊腫較小后，用腔鏡彎鉗夾閉破口，再根據(jù)情況選擇用Hem-o-lok(型號(hào)XL)結(jié)扎或縫合破口，先后用碘伏紗布條，高滲鹽水紗布條擦拭干凈，并給予靜脈推注20 mg 地塞米松。破口>1.5 cm但<3 cm，位于頂部，估計(jì)外滲<50 ml，立即吸引器吸凈外滲囊液及通過(guò)破口吸引部分囊內(nèi)液，選擇開(kāi)口較大，鉗頭較長(zhǎng)的無(wú)損傷鉗夾閉，同時(shí)用腔鏡下血管阻斷鉗(“哈趴狗”)夾閉破口，先后用10%高滲鹽水、碘伏沖洗破口周圍組織，并告知巡回護(hù)士及麻醉醫(yī)生，密切觀察患者一般情況及生命體征，判斷是否發(fā)生包蟲(chóng)囊液過(guò)敏反應(yīng)，并給予處理。囊腫破口>3 cm，無(wú)論位于頂部或側(cè)壁，或囊腫破口雖<3 cm但位于側(cè)壁尤其后側(cè)壁或下側(cè)壁，不易顯露，腔鏡下無(wú)法控制囊液外滲，吸引器吸凈后立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，處理破口及外滲囊液，同時(shí)給予抗過(guò)敏處理。術(shù)后第一肝門、右側(cè)肝下放置雙腹腔引流管每日對(duì)流沖洗3000 ml溫鹽水，連續(xù)沖洗5 d，并分別于沖洗1、3、5 d沖洗液留樣化驗(yàn)包蟲(chóng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。術(shù)后均常規(guī)口服阿苯達(dá)唑乳液6個(gè)月。

2 結(jié)果

3例術(shù)中囊腫破口>1.5 cm但<3.0 cm，囊液滲出<50 ml，腔鏡“哈趴狗”及時(shí)夾閉破口，處理得當(dāng)，發(fā)生輕微的過(guò)敏反應(yīng)，表現(xiàn)為四肢、胸部皮膚出現(xiàn)潮紅顏色，局部出現(xiàn)蕁麻疹，經(jīng)吸凈外滲囊液及碘伏紗布擦拭，同時(shí)靜脈靜脈推注20 mg 地塞米松處理后，未發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。1例包蟲(chóng)囊腫8.7 cm，1例包蟲(chóng)囊腫9.6 cm，囊壁均較薄<3 mm，分別在游離外囊和標(biāo)本裝袋過(guò)程中囊腫破裂，破口較大，>3 cm,外滲囊液分別為125、140 ml,立即用吸引器吸凈外滲囊液，靜脈推注20 mg 地塞米松，同時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，進(jìn)腹后找到破口，大彎鉗夾閉破口，碘伏鹽水沖洗腹腔，并行內(nèi)囊摘除、外囊次全切除或快速取出標(biāo)本，亦未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。8例囊腫破口<1.5 cm，吸引器盡量吸凈外滲囊液及部分囊內(nèi)液，Hem-o-lok(型號(hào)XL)夾閉破口，并先后用碘伏紗布條、高滲鹽水紗布條擦拭干凈，靜脈推注20 mg 地塞米松，術(shù)中未發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。13例隨訪(16.3±3.2)月，均未見(jiàn)腹腔包蟲(chóng)種植或復(fù)發(fā)。

3 討論

我院2014年引進(jìn)3D腹腔鏡設(shè)備，我們嘗試將其應(yīng)用于肝囊型包蟲(chóng)手術(shù)治療中。在臨床實(shí)踐中，我們體會(huì)3D 腹腔鏡治療不規(guī)則肝囊型包蟲(chóng)病優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是辨別多個(gè)串聯(lián)囊腫間的位置，以及指導(dǎo)手術(shù)器械進(jìn)入深度方面更加突出，這種優(yōu)勢(shì)使組織層次更加明顯，提高抓鉗的準(zhǔn)確性，應(yīng)用安全可行，近期療效較好[6]。

無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹還是2D、3D腹腔鏡肝包蟲(chóng)囊腫手術(shù)，術(shù)中如何預(yù)防肝包蟲(chóng)囊腫破裂，以及包蟲(chóng)囊腫能否完整切除是肝囊型包蟲(chóng)病手術(shù)治療的核心。初期我們的手術(shù)方式以包蟲(chóng)囊腫內(nèi)囊摘除、外囊次全切除為主，隨著對(duì)包蟲(chóng)外囊結(jié)構(gòu)的深入了解，我們探討術(shù)中尋找包蟲(chóng)纖維外囊，行囊腫完整摘除術(shù)，為此也付出術(shù)中囊腫意外破裂的代價(jià)，近幾年開(kāi)始采取完整切除囊腫所累及的整個(gè)肝葉或段的方法，已獲得良好的效果[7]。

預(yù)防術(shù)中包蟲(chóng)囊腫破裂，我們認(rèn)為術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估患者的影像學(xué)資料，了解囊腫大小，囊腫壁厚度及囊腫與周圍膽管、血管的關(guān)系，選擇正確的手術(shù)方案尤其重要。對(duì)于包蟲(chóng)囊腫<5 cm，且位于肝左葉，或包蟲(chóng)囊腫5～8 cm，且囊壁厚度>3 mm，位于非困難肝段(1、7、8段)，行3D腹腔鏡下肝葉切除或囊腫切除術(shù)相對(duì)安全的。

我們對(duì)手術(shù)方式也進(jìn)行改進(jìn)：表淺且較大包蟲(chóng)囊腫(>8cm)，囊腫切除前，提前旁開(kāi)3～5 cm切口，并放置切口保護(hù)器，將多塊碘伏水浸泡過(guò)的紗布置于包蟲(chóng)囊腫周圍，保護(hù)腹腔內(nèi)腸管等組織，保護(hù)器上安置手套，再次充氣建立氣腹，提前穿刺吸引部分囊液，并向囊腫腔內(nèi)注入碘伏鹽水滅活包蟲(chóng)子囊，囊腫腔內(nèi)置入“加長(zhǎng)trocar”反復(fù)用碘伏鹽水沖洗吸引，直至囊腫較小后縫合囊腫壁破口，繼續(xù)行包蟲(chóng)囊腫切除或肝葉切除術(shù)。包蟲(chóng)囊腫切除后務(wù)必放在足夠大，一定厚度的標(biāo)本袋內(nèi)取出體外。切除標(biāo)本一旦離體，立即置入標(biāo)本袋內(nèi)，從旁開(kāi)切口中取出，再行創(chuàng)面檢查，止血，處理膽汁漏，放置引流管等。對(duì)于預(yù)測(cè)可能發(fā)生破裂的包蟲(chóng)囊腫，在探查完囊腫病灶，未開(kāi)始切除囊腫前，向囊腫內(nèi)提前注射碘伏鹽水或10%高滲鹽水，亦可在超聲引導(dǎo)下對(duì)囊腫囊液行微波固化、射頻消融，提前滅活。術(shù)中即使有少量囊液外滲，及時(shí)處理，不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

術(shù)中囊腫破裂，囊液外滲，患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，輕者出現(xiàn)四肢、胸部皮膚出現(xiàn)潮紅顏色、瘙癢及咳嗽等；嚴(yán)重者呼吸困難、氣管痙攣、過(guò)敏性休克或死亡[8]。因此，術(shù)中患者一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，需要立

即面罩吸氧，氣管插管保持呼吸道通暢，并給予抗組胺和升壓藥物，大多數(shù)患者過(guò)敏反應(yīng)都能得到有效緩解。

綜上所述，3D腹腔鏡手術(shù)治療囊型肝包蟲(chóng)過(guò)程中，我們要格外慎重，術(shù)前結(jié)合影像學(xué)資料仔細(xì)評(píng)估，選擇合適的手術(shù)方案，術(shù)中細(xì)致、耐心操作，謹(jǐn)防囊液外漏，一旦發(fā)生囊腫破裂，根據(jù)破口大小及外滲囊液的量，合理及時(shí)處理，聯(lián)合抗過(guò)敏治療，可達(dá)到滿意的手術(shù)效果。同時(shí)做好囊液滅活，污染組織的沖洗，抗組胺、激素藥物的應(yīng)用，術(shù)后精心護(hù)理，做好腹腔沖洗工作，規(guī)律口服阿苯達(dá)唑，定期復(fù)查，合理的個(gè)體化方案是囊性包蟲(chóng)病綜合治療的有力措施。