TNF-α在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中表達(dá)的研究

黃 鷹

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 201206)

TNF-α在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中表達(dá)的研究

黃 鷹

(上海市浦東新區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科 201206)

目的 探討妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)患者總膽汁酸(TBA)、甘膽酸(CG)、肝生化指標(biāo)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)對(duì)產(chǎn)婦和圍生兒的影響。方法 對(duì)2012年1月至2013年12月收治的164例ICP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，放射免疫法分析TBA、CG、TNF-α，生化儀分析肝功能。結(jié)果 ICP患者較健康產(chǎn)婦的TBA、CG、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)均有增加，即肝功能受到損傷，血清TNF-α表達(dá)增加，重度ICP患者較輕度ICP患者上述指標(biāo)升高，產(chǎn)后出血率增加，Apgar評(píng)分降低(P<0.05)。結(jié)論 ICP系高危妊娠，TNF-α和CG、TBA共同反映ICP的病情嚴(yán)重程度。

膽汁淤積，肝內(nèi)；腫瘤壞死因子-α；妊娠；甘膽酸；總膽汁酸

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)是一種嚴(yán)重的妊娠中、晚期并發(fā)癥，是引起圍生兒死亡的重要原因，膽汁淤積是ICP主要特征，臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢和黃疸，危害主要是引起早產(chǎn)、胎窘，甚至死胎，臨床常用血清總膽汁酸(TBA)、甘膽酸(CG)來(lái)反映ICP的嚴(yán)重程度[1]。雖經(jīng)多年的研究，但至今其病因和發(fā)病機(jī)制仍未十分明確。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)主要由激活的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，作為促炎細(xì)胞因子可能參與了包括ICP、妊娠高血壓綜合征的發(fā)病。本研究收集了本院164例ICP病例臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討ICP的臨床特點(diǎn)、肝功能和TNF-α改變，分析其變化規(guī)律和相互關(guān)系，為ICP的診治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本院產(chǎn)科門(mén)診收治的164例ICP患者，平均年齡(29.3±3.2)歲，平均發(fā)病孕周(32.5±4.1)周。初產(chǎn)婦123例，經(jīng)產(chǎn)婦41例，均為單胎妊娠，無(wú)妊娠期高血壓疾病及糖尿病病史，無(wú)腎病、貧血等并發(fā)癥。隨機(jī)選取同期分娩的單胎健康產(chǎn)婦164例作為對(duì)照(健康妊娠組)，平均年齡(28.0±4.1)歲；平均孕周(33.0±2.6)周。所有產(chǎn)婦全部已在門(mén)診建卡并定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢資料完整。164例ICP患者根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度ICP組(n=68)和重度ICP組(n=96)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2011年公布的ICP診療指南(第1版)[2]：(1)在妊娠中、晚期起?。?2)主要癥狀是皮膚瘙癢，部位以手掌、腳掌和四肢為主，少數(shù)可有黃疸；(3)空腹CG≥10.75 mmol/L，或TBA≥10 μmol/L；(4)肝功能檢查有異常，主要為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高；(5)血清膽紅素水平可升高，以直接膽紅素(DBIL)升高為主；(6)分娩后瘙癢和黃疸消失，肝功能恢復(fù)正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 門(mén)診時(shí)胎監(jiān)異常、羊水過(guò)少、已足37周，單純腹部皮膚瘙癢，病毒性肝炎或其他原因誘發(fā)肝功能異常，患有心、腦、腎及糖尿病等嚴(yán)重疾患。

1.2.3 臨床分型 根據(jù)化驗(yàn)指標(biāo)及臨床癥狀將ICP分為輕度和重度[3]。(1)輕度：TBA<40 μmol/L，血清CG<2 000 μg/dL，瘙癢為主，無(wú)明顯伴隨其他癥狀。(2)重度：TBA≥40 μmol/L，血清CG≥2 000 μg/dL，瘙癢嚴(yán)重，伴有其他臨床癥狀。

1.2.4 治療方法 所有患者確診后輕度者給予熊去氧膽酸片口服治療，劑量為15 mg/kg，每日3次，每周復(fù)查，在164例患者中，有4例用藥1周后，CG和TBA正常，臨床癥狀消失，停藥，其余均用藥至生產(chǎn)。重度者，住院治療，進(jìn)行胎心電子監(jiān)護(hù)，囑患者多休息，取左側(cè)臥位，低流量吸氧，每日2次，使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、輔酶A、維生素C、地塞米松、苯巴比妥等聯(lián)合治療。

1.2.5 終止妊娠 依據(jù)產(chǎn)婦和胎兒情況決定終止妊娠時(shí)機(jī)。

表1 ICP患者TNF-α和肝生化指標(biāo)(±s)

a:P<0.01,與健康妊娠組比較，b:P<0.05,與輕度ICP組比較。

表2 ICP產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較

a:P<0.05,與健康妊娠組比較;b:P<0.05,與輕度ICP組比較。

(1)輕度ICP患者如無(wú)其他產(chǎn)科終止妊娠指征，可持續(xù)觀(guān)察至38周；(2)重度ICP患者，如果不合并其他產(chǎn)科終止妊娠指征，可于妊娠35～37周擇期剖宮產(chǎn)；(3)無(wú)論輕度或重度，如有剖宮產(chǎn)指征，或估計(jì)胎兒分娩后能存活，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。

1.2.6 檢測(cè)方法 取產(chǎn)婦空腹靜脈血6 mL，低溫以3 000 r/min離心15 min，分離血清后檢測(cè)。應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清CG(0.40～2.98 mg/L)、TBA(0～12 μmol/L)和TNF-α(0.74～1.54 ng/mL)。全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALT(0～40 U/L)、AST(0～40 U/L)、總膽紅素(TBIL)(1.7～17.1 μmol/L)、DBIL(0～5.1 μmol/L)。

2 結(jié) 果

2.1 ICP患者TNF-α和肝功能結(jié)果 ICP指標(biāo)檢測(cè)輕度ICP組和重度ICP組與健康妊娠組相比，CG、TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST、TNF-α明顯高于健康妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。重度ICP組與輕度ICP組進(jìn)行組間比較，各項(xiàng)指標(biāo)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 妊娠結(jié)局 ICP產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、進(jìn)入產(chǎn)程前急診手術(shù)率、羊水糞染、低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率明顯高于健康妊娠組(P<0.05)，產(chǎn)中、產(chǎn)后出血，終止妊娠時(shí)間、產(chǎn)后1分鐘Apgar評(píng)分情況ICP組不如健康妊娠組(P<0.05)，重度ICP組與輕度ICP組也表現(xiàn)了類(lèi)似的差異(P<0.05)。相關(guān)分析顯示，胎兒第1分鐘Apgar評(píng)分與血清CG、TBA、TBIL、DBIL、ALT、AST、TNF-α呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為-0.18、-0.21、-0.26、-0.30、-0.23、-0.31、-0.29(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討 論

3.1 ICP與肝功能 TBA、CG、TBIL、DBIL、ALT和AST由肝臟產(chǎn)生，廣泛分布于人和動(dòng)物體內(nèi)各種組織器官，肝細(xì)胞中含量最為豐富。本研究顯示TBA、CG、TBIL、DBIL、ALT、AST在ICP中均有不同程度的升高，提示ICP患者肝功能受損。ICP患者膽汁淤積是肝細(xì)胞對(duì)膽汁攝入、合成、分泌障礙所致,肝細(xì)胞膜成分及結(jié)構(gòu)異常是膽汁淤積的主要原因，肝內(nèi)膽汁排泄不暢進(jìn)入血循環(huán)，高濃度的膽汁酸造成胎盤(pán)絨毛表面血管痙攣，絨毛靜脈血管阻力增加，胎兒血流灌注下降，同時(shí)高濃度的膽汁酸減少了胎兒肺表面活性物質(zhì)的形成，損害胎兒肺成熟使胎兒缺氧，引起早產(chǎn)、羊水污染、胎死宮內(nèi)等并發(fā)癥[4]。膽汁酸、膽紅素能通過(guò)胎盤(pán)直接對(duì)胎兒產(chǎn)生毒性作用，使胎兒細(xì)胞能量衰竭，氧自由基損傷，細(xì)胞凋亡、死亡等，最終造成胎窘甚至死胎。ICP與產(chǎn)婦血中雌激素水平升高及過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)，易形成膽栓引起血中膽汁酸濃度明顯增加，膽紅素增高，皮膚黃疸，膽汁酸存積于皮下造成瘙癢。ICP產(chǎn)婦膽汁的膽鹽分泌量不足，維生素K的吸收減少，肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ、Ⅹ量減少致產(chǎn)后出血發(fā)生率增加。本研究表明，新生兒第1分鐘Apgar評(píng)分ICP患者低于健康妊娠組，重度ICP組低于輕度ICP組，進(jìn)入產(chǎn)程前急診手術(shù)比例升高、羊水糞染增加，以及低體質(zhì)量?jī)涸黾印a(chǎn)中、產(chǎn)后出血量增加，這些與ICP中TBA、CG、TNF-α等的變化相關(guān)。

3.2 ICP與TNF-α TNF-α是重要的炎性細(xì)胞因子，主要由單核-巨噬細(xì)胞分泌，有多種生物活性，與體內(nèi)其他細(xì)胞因子共同參與全身炎性和免疫反應(yīng)，參與了多種炎癥疾病的發(fā)生、發(fā)展。TNF-α作用于中性粒細(xì)胞線(xiàn)粒體產(chǎn)生氧自由基,產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化物,氧化損傷組織細(xì)胞，TNF-α和眾多炎性因子參與ICP肝臟的損傷過(guò)程，反映在肝功能各項(xiàng)指標(biāo)變化中；TNF-α誘導(dǎo)ICP胎盤(pán)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使黏附分子的表達(dá)上調(diào)，ICP患者發(fā)生體內(nèi)免疫損傷和免疫排斥，TNF-α可以促進(jìn)雌激素在胎盤(pán)的合成和分泌,加重ICP。本研究表明，產(chǎn)婦血清TNF-α處于高水平，ICP組的血清TNF-α水平高于健康妊娠組，重度ICP組則高于輕度ICP組，提示TNF-α參與了ICP的病理生理過(guò)程，與ICP的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

3.3 ICP危險(xiǎn)因素 ICP原因雖然不明，但多種因素參與了ICP過(guò)程，包括炎癥因子網(wǎng)絡(luò)的失衡、雌激素水平異常、硒不足、免疫功能異常、遺傳背景和基因突變等，此外還包括高齡產(chǎn)婦(年齡大于35歲)[4-5]，肝膽胰疾病(如丙型肝炎、肝硬化、慢性結(jié)石性膽囊炎、胰腺炎和避孕藥等導(dǎo)致的肝內(nèi)膽汁淤積)[6-8]，家族遺傳史[9]，既往妊娠有ICP、雙胎妊娠、多胎妊娠、人工授精等也是重要危險(xiǎn)因素[10-12]。

3.4 ICP與終止妊娠 TBA和CG改變是ICP主要實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，ICP產(chǎn)婦TBA水平較健康產(chǎn)婦顯著上升，CG敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪(fǎng)ICP的指標(biāo)。本研究表明TNF-α與TBA、CG等肝功能指標(biāo)結(jié)合能更好地反映ICP情況[13]。ICP何時(shí)終止妊娠，目前尚無(wú)明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法要結(jié)合孕周、病情及治療效果等因素，按照個(gè)體化的原則而制訂方案，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)間在孕36～38周較好，可以得到良好的母兒預(yù)后，分娩方式首選剖宮產(chǎn)，因?yàn)槊銖?qiáng)的陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。ICP對(duì)妊娠結(jié)局影響較大，目前，ICP尚無(wú)明確病因，病理生理過(guò)程認(rèn)識(shí)較局限，對(duì)于ICP的治療，方案中主要包括了保肝、利膽、促成熟等治療，且無(wú)一種藥物能治愈ICP。本研究提示以TNF-α為代表的炎癥因子參與了ICP，所以對(duì)于ICP的病理生理過(guò)程、病因研究、藥物治療是重要的研究方向，主要側(cè)重于對(duì)胎兒影響小、作用更有效的藥物，能夠從病因包括TNF-α等炎癥因子作為作用靶點(diǎn)的藥物可能會(huì)有良好的應(yīng)用前景。

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Research on expression of TNF-α in intrahepatic cholestasis of pregnancy

HuangYing

(DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealthCareHospitalofPudongNewArea,Shanghai201206,China)

Objective To investigate the influence of total bile acid (TBA),cholyglycine(CG),biochemical parameters of liver,tumor necrosis factor-α(TNF-α) in the patients of intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) on parturients and perinatal newborns.Methods The clinical data in 164 cases of ICP in our hospital from January 2012 to December 2013 were retrospectively analyzed.TBA,CG and TNF-α were detected by the radioimmunoassay and TBIL,DBIL,ALT and AST were analyzed by the biochemical analyzer.Results TBA,CG,TBIL,DBIL and ALT in the patients with ICP were increased than those in normal pregnant women,i.e.the liver function was damaged,serum TNF-α expression was increased,the above indexes in the patients with severe ICP were increased compared with the mild ICP patients,postpartum hemorrhage volume was increased and the Apgar scores were decreased (P<0.05).Conclusion ICP is high risk pregnancy.TNF-α,CG and TBA reflect the severity degree of ICP.

cholestasis，intrahepatic;tumor necrosis factor-α;pregnancy;glycocholic acid;total bile acid

黃鷹(1962-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科研究工作。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.016

R714.2

A

1671-8348(2015)14-1913-03

2014-12-08

2015-02-28)