急性白血病合并深靜脈血栓5例報道并文獻復習

胡成琳，曾翰慶，羅 云△，婁世鋒

(1.重慶市中醫(yī)院腫瘤血液科 400011；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科 400010)

急性白血病合并深靜脈血栓5例報道并文獻復習

胡成琳1，曾翰慶2，羅 云2△，婁世鋒2

(1.重慶市中醫(yī)院腫瘤血液科 400011；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科 400010)

目的 分析急性白血病合并深靜脈血栓患者的臨床特點，加深對此合并癥的認識。方法 回顧分析重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科連續(xù)收治急性白血病患者的臨床資料，調(diào)查深靜脈血栓發(fā)生情況，并復習國外相關文獻。結果 該科于2011年7月至2014年3月間共收治急性白血病患者116例，其中急性髓細胞白血病85例，急性淋巴細胞白血病31例；共有5例患者發(fā)生深靜脈血栓，占4.31%(5/116)。5例患者中急性早幼粒細胞白血病3例，急性淋巴細胞白血病2例。結論 急性早幼粒細胞白血病患者深靜脈血栓發(fā)生率相對較高，如有相應癥狀應及時診治。

血栓形成；急性白血??；并發(fā)癥

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是實體腫瘤常見并發(fā)癥之一，近年來的研究表明急性白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液腫瘤并發(fā)血栓的發(fā)生率可能與實體腫瘤相似甚至更高[1-2]。目前我國尚未見多中心、大規(guī)模的臨床資料報道，絕大多數(shù)研究來自于西方國家。因此分析統(tǒng)計重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科近2年來診治的急性白血病患者發(fā)生DVT情況，并復習相關文獻以提高認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年7月至2014年3月所有在重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院血液科住院，經(jīng)過骨髓形態(tài)學、流式細胞儀免疫分析及染色體和融合基因明確診斷的急性白血病患者116例，其中男63例，女53例，年齡13～84歲，中位年齡56歲。

1.2 方法

1.2.1 DVT診斷標準 患者住院期間及出院后院外隨訪期間出現(xiàn)單側(cè)肢體腫脹、疼痛；或出現(xiàn)頭痛、視物障礙、惡心等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；經(jīng)過血管超聲或腦血管MRI證實。

1.2.2 觀察指標 不同類型急性白血病DVT的發(fā)生率，患者發(fā)生DVT的部位及其他臨床特征和治療效果。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示，率的比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

116例患者中急性髓細胞白血病(AML)85例(73.28%)，急性淋巴細胞白血病(ALL)31例(26.72%)，AML中以M2型最多見，占51.76%(44/85)，ALL中B-ALL最多見，占67.74%(21/31)，具體臨床資料見表1。

表1 患者臨床特征

表2 DVT患者臨床資料

住院期間共5例患者出現(xiàn)DVT，比例為4.31%(5/116)，其中急性早幼粒細胞白血病3例，急性B淋巴細胞白血病2例；M3相比較其他非M3的AML DVT發(fā)生比例顯著升高(χ2=29.931，P=0.001)；急性B-ALL相比急性T/NK細胞白血病差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.018，P=0.313)；有3例患者D-二聚體升高，2例白細胞升高；具體臨床資料見表2，典型彩色多普勒圖片見圖1(患者1，鎖骨下靜脈血栓形成)。

圖1 鎖骨下靜脈血栓形成(患者1，箭頭所指)

3 討 論

急性白血病中大部分的患者發(fā)生DVT時間在診斷后3個月內(nèi)。國外學者對AML患者多因素分析顯示，女性，年齡在25～60歲，是發(fā)生DVT的高危因素；但在ALL中研究結論相反，男性患者多于女性[3]。相比其他類型AML，即急性早幼粒細胞白血病(M3)患者是否更易產(chǎn)生DVT，目前仍有爭議。多數(shù)研究認為M3患者更易形成DVT，如最近以色列Grisariu等[4]研究發(fā)現(xiàn)M3發(fā)生中心靜脈導管相關的DVT高達32.0%，其他類型的ALL和AML只有6.4%和4.0%。但Ku等[5]回顧分析337例M3患者發(fā)生DVT比例為3.6%，其他的AML發(fā)生DVT為5.2%。Rashidi等[6]通過文獻復習指出DVT發(fā)生的時間80%在M3的誘導治療前或治療中。本研究5例患者中有3例均為M3患者，統(tǒng)計分析顯示M3相比AML DVT發(fā)生率有差異；有1例發(fā)生在誘導治療期，2例發(fā)生在維持治療期。

急性白血病并發(fā)血栓形成的機制復雜，主要包括白血病細胞產(chǎn)生的一些腫瘤促凝物質(zhì)(CP)、組織因子(TF)等，能激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)；白血病細胞胞體大、可塑性小，易在血管內(nèi)淤滯并增加血液黏度。治療藥物如大劑量糖皮質(zhì)激素、門冬酰胺酶、甲氨蝶呤等，都有導致血栓形成的不良反應。另外患者長期臥床，放置深靜脈導管均為DVT的誘因[7]。本研究中有2例M3患者血栓均是外周植入中心靜脈導管(PICC)后1個月內(nèi)發(fā)生在導管側(cè)上肢，估計DVT應與導管植入相關。另外作者發(fā)現(xiàn)1例ALL發(fā)生下肢DVT時合并嚴重肺部感染、高熱、臥床時間較長。因炎性反應可以激活凝血系統(tǒng)，下調(diào)抗凝系統(tǒng)，抑制纖維蛋白降解，估計此患者DVT與感染、臥床有關。

DVT嚴重影響患者的康復，可能使白血病化學治療延遲，同時如血栓脫落，容易引起肺栓塞，造成患者猝死。DVT的臨床表現(xiàn)中，以單側(cè)肢體腫脹、疼痛最常見，如發(fā)生在顱內(nèi)靜脈竇，則會出現(xiàn)頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[8]。本研究中患者出現(xiàn)癥狀與文獻報道相似，患者均通過彩色多普勒和磁共振證實。

由于急性白血病患者常有凝血功能障礙和PLT減少易并發(fā)出血，針對血栓的溶栓或抗凝治療存在一定的風險。急性白血病患者深靜脈置管術后是否需要預防DVT目前學術上尚無定論；意大利DelPrincipe等[9]回顧分析了71例AML患者共進行106次化學治療前CVC置管，其中47例次在置管后和拔管后1周給予100IU/kg伊諾肝素預防DVT，59例次未予以預防；經(jīng)過Cox多元回歸分析結果發(fā)現(xiàn)預防組和非預防組血栓的發(fā)生差異無統(tǒng)計學意義，同時與PICC或鎖骨下靜脈置管(SCV)也無關，而置管處局部的感染和敗血癥是血栓形成的獨立危險因素。上述研究表明加強對急性白血病局部和全身感染的防治對于DVT的預防也有益。目前臨床指南針對DVT治療常用藥物仍是以抗凝治療為主，尤其是低分子肝素和維生素K拮抗劑[10]。本研究5例患者血栓形成后均給予低分子量肝素為主的抗凝治療，所有患者癥狀都有好轉(zhuǎn)，未見出血，表明低分子量肝素對于血液腫瘤并發(fā)血栓形成者療效確切。本研究樣本量較小，需繼續(xù)增加樣本或多中心合作進一步研究。

[1]Dutia M,White RH,Wun T.Risk assessment models for cancer-associated venous thromboembolism[J].Cancer,2012,118(14):3468-3476.[2]Elice F,Rodeghiero F.Hematologic malignancies and thrombosis[J].Thromb Res,2012,129(3):360-366.

[3]Falanga A,Marchetti M.Venous thromboembolism in the hematologic malignancies[J].J Clin Oncol,2009,27(29):4848-4857.

[4]Grisariu S,Spectre G,Kalish Y,et al.Increased risk of central venous catheterassociated thrombosis in acute promyelocytic leukemia:a single-institution experience[J].Eur J Haematol,2013,90(5):397-403.

[5]Ku GH,White RH,Chew HK,et al.Venous thromboembolism in patients with acute leukemia:incidence,risk factors,and effect on survival[J].Blood,2009,113(17):3911-3917.

[6]Rashidi A,Silverberg ML,Conkling PR,et al.Thrombosis in acute promyelocytic leukemia[J].Thromb Res,2013,131(4):281-289.[7]Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.

[8]Amer MH.Cancer-associated thrombosis:clinical presentation and survival[J].Cancer Manag Res,2013,5:165-178.

[9]Del Principe MI,Buccisano F,Maurillo L,et al.Infections increase the risk of central venous catheter-related thrombosis in adult acute myeloid leukemia[J].Thromb Res,2013,132(5):511-514.

[10]Farge D,Debourdeau P,Beckers M,et al.International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer[J].J Thromb Haemost,2013,11(1):56-70.

Acute leukemia complicating deep venous thrombosis:5 cases report and literature review

HuChenglin1,ZengHanqing2,LuoYun2△,LouShifeng2

(1.TumorDepartmentofHematology,ChongqingCityHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400011,China; 2.DepartmentofHematology,SecondAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

Objective To analyze the clinical characteristics,diagnosis and treatment of acute leukemia complicating deep venous thrombosis(DVT) to deepen the cognition on this complication.Methods The clinical data of consecutive patients with acute leukemia were performed the retrospective analysis.The occurrence situation of deep venous thrombosis was investigated and the abroad related literatures were reviewed.Results A total of 116 cases of acute leukemia in our department from July 2011 to March 2014 were treated,in which 85 cases were acute myeloid leukemia and 31 cases were acute lymphoblastic leukemia;5 cases developed DVT with the proportion of 4.31%(5/116).Of these cases,3 cases were acute promyelocytic leukemia and 2 cases were acute lymphoblastic leukemia.Conclusion The occurrence rate of DVT in the patients with acute promyelocytic leukemia is relatively higher,if the patients have the corresponding symptom,timely diagnosis and treatment should be conducted.

thrombosis;acute leukemia;complication

胡成琳(1982-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血液腫瘤方面的工作?！?/p>

，E-mail:luo555@163.com。

·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.015

R733.7

A

1671-8348(2015)14-1911-02

2014-12-28

2015-03-25)