改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折的療效對比分析

熊儉

隨著我國交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的不斷發(fā)展，骨折的發(fā)生率明顯增高，髖關(guān)節(jié)骨折是骨折重要類型之一，其骨折發(fā)生率也呈現(xiàn)明顯增高的趨勢[1-2]。由于髖關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和功能恢復(fù)質(zhì)量差是常見的并發(fā)癥[3-4]。本研究通過對本院收治的骨盆和髖臼骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，擬探討改良Stoppa入路與髂腹股溝入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折的療效情況，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髖臼骨折患者臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組，改良Stoppa入路組40例，骨盆骨折15例，髖臼骨折25例，男24例，女16例，年齡20~58歲，平均（40.1±10.8）歲，骨盆骨折通過Tile進(jìn)行分型：B1型4例，B2型4例，B3型3例，C1型4例。髖臼骨折Letournel分型：前柱骨折5例，橫型骨折15例，T型骨折5例。致傷原因：車禍?zhǔn)鹿?6例，重物砸傷10例，高空墜落4例。髂腹股溝入路組25例，骨盆骨折11例，髖臼骨折14例，男15例，女10例，年齡22~59歲，平均（41.2±10.1）歲，骨盆骨折通過Tile進(jìn)行分型：B1型3例，B2型3例，B3型2例，C1型3例。髖臼骨折Letournel分型：前柱骨折4例，橫型骨折6例，T型骨折4例。致傷原因：車禍?zhǔn)鹿?7例，重物砸傷6例，高空墜落2例。兩組骨盆和髖臼骨折患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者采取連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉，采取仰臥位，患側(cè)臀部稍微墊高，常規(guī)的進(jìn)行消毒鋪巾。髂腹股溝入路組 髂腹股溝入路起始于髂嵴前部，經(jīng)過髂前上棘終止于恥骨聯(lián)合上方2 cm處，逐層的由皮膚、脂肪、淺筋膜達(dá)到腹外斜肌和腹直肌腱。將腹外斜肌和腹直肌前腱膜切開，探尋精索或者子宮圓韌帶，對蜂窩組織進(jìn)行清理。沿著腹股溝韌帶上0.3 cm內(nèi)將腹橫肌切開，向上牽拉精索，對腹直肌腱進(jìn)行鈍性分離，在恥骨上的附著點顯露恥骨后方間隙。對髂外血管、股神經(jīng)、淋巴管進(jìn)行有效的分離和保護(hù)。把髂恥筋膜從下方的髂腰肌向上進(jìn)行分開，然后將髂外血管和淋巴管從外向內(nèi)進(jìn)行鈍性分離，在血管內(nèi)后方對閉孔動脈和神經(jīng)進(jìn)行探查。在骨膜下方將髂肌推開，從而顯露出四邊體。骨膜下方對恥骨上支到恥骨聯(lián)合進(jìn)行分離，注意防止對閉孔血管和腹壁下動脈的交通支的損傷。對骨折端充分的暴露后，根據(jù)骨折特點采用重建鋼板或者配合松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，手術(shù)中通過X線透視對復(fù)位效果進(jìn)行確認(rèn)，證實螺釘沒有進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，手術(shù)后進(jìn)行創(chuàng)口反復(fù)沖洗，依次對肌肉和筋膜進(jìn)行縫合，關(guān)閉切口，進(jìn)行引流。Stoppa入路組 Stoppa入路從臍下2 cm到恥骨聯(lián)合做一個長度為10~12 cm的切口，將皮膚、脂肪、腹白線依次切開，對腹壁下的血管切端結(jié)扎。腹膜外進(jìn)行鈍性分離，充分的暴露恥骨聯(lián)合，對腹直肌附著點進(jìn)行分離，沿著骨盆緣剝離，充分的顯露四邊體，向后方達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)前方，向著外側(cè)暴露骨盆緣2~3 cm。探查閉孔血管和腹壁下動脈的交通支，根據(jù)需要對其進(jìn)行分離、切斷和結(jié)扎。根據(jù)骨折特點進(jìn)行重建鋼板固定或者配合松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。通過C型臂X線機對患髖觀察。術(shù)后處理措施和上面方法相同。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度情況。

1.3.1 觀察兩組骨折患者復(fù)位質(zhì)量情況 通過X線檢查骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位：復(fù)位偏移≤1 mm；滿意：復(fù)位偏移在1~3 mm；不滿意：復(fù)位偏移>3 mm。

1.3.2 觀察兩組骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評分情況 6分：骨折患者無疼痛，行走正常，關(guān)節(jié)活動度為95~100°；5分：骨折患者偶爾或者有輕度疼痛，行走時不用拐杖有輕度的跛行，關(guān)節(jié)活動度為80~94°；4分：骨折患者行走有疼痛但是休息后有緩解，通過拐杖可以長距離的行走，關(guān)節(jié)活動度為70~79°；3分：骨折患者處于中度行走，通過拐杖行走距離有限度，關(guān)節(jié)活動度為60~69°；2分：骨折患者嚴(yán)重不能行走，關(guān)節(jié)活動度50~59°；1分：骨折患者不能行走，關(guān)節(jié)活動度<50°。評分后進(jìn)行功能評價，優(yōu)：評分為18分者；良：評分為15~17分；可：評分為12~14分；差：評分小于12分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/組人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度比較 Stoppa入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度均低于髂腹股溝入路組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組骨折患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度比較（x-±s）

2.2 兩組骨折患者復(fù)位質(zhì)量比較 Stoppa入路組復(fù)位質(zhì)量均高于髂腹股溝入路組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組骨折患者復(fù)位質(zhì)量情況 例（%）

2.3 兩組骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較 Stoppa入路組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于髂腹股溝入路組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=10.29，P<0.05）。見表 3。

表3 兩組骨折患者髖關(guān)節(jié)功能評分情況

3 討論

骨盆前環(huán)包括雙側(cè)恥骨、坐骨支和恥骨聯(lián)合，屬于骨盆最為脆弱的部位[5-6]。復(fù)雜的骨盆前環(huán)骨折可能影響骨盆的穩(wěn)定性，需要考慮手術(shù)治療，從而促進(jìn)骨盆環(huán)對稱性和穩(wěn)定性的恢復(fù)。髖關(guān)節(jié)三維空間構(gòu)象比較復(fù)雜并且解剖位置深在，其周圍覆蓋著豐富的肌肉、血管和神經(jīng)。髖臼是在髖骨中的半球形的骨性凹陷，正常狀態(tài)下，其向前、向下和向外傾斜[7-8]。

骨盆和髖臼骨折多是由于高能量損傷，骨折的類型比較復(fù)雜，骨折塊粉碎的比較嚴(yán)重，并且形狀不規(guī)則，容易合并多發(fā)性損傷[9-10]。骨盆和髖臼骨折治療目的是重建關(guān)節(jié)，盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，保持平整的關(guān)節(jié)面，早期的進(jìn)行功能鍛煉，從而有效的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。影響手術(shù)治療效果的因素比較多，其中手術(shù)入路是手術(shù)獲得成功的關(guān)鍵所在[11-12]。

髂腹股溝入路要對腹股溝管、股動脈、股靜脈、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等重要的神經(jīng)和血管進(jìn)行解剖，對于肌肉血管神經(jīng)索顯露需要采用多個窗口進(jìn)行，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷大，出血量較多，術(shù)后并發(fā)癥多[13-14]。改良Stoppa入路是傳統(tǒng)的髂腹股溝入路的替代路徑，其從下腹部中線進(jìn)入，不需要顯露腹股溝管，其對于軟組織的干預(yù)和創(chuàng)傷相對較小，手術(shù)過程中視野較好，顯露的充分且清晰[15-16]?？梢燥@露從恥骨聯(lián)合到骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)的真性骨盆緣，直視的條件下，通過各項操作采用單一的窗口就能得到真性骨盆，其從恥骨到骶髂關(guān)節(jié)前側(cè)[17-18]。手術(shù)過程中可以對髖臼四邊體進(jìn)行解剖復(fù)位，采用鋼板進(jìn)行牢固的固定，特別是對于雙側(cè)髖臼和骨盆前環(huán)骨折，通過一個切口可以同時對兩側(cè)骨折進(jìn)行復(fù)位和固定[19-20]。骨盆或者髖臼骨折之后，將鋼板放置在真骨盆緣，有利于鋼板的塑形和放置[21-22]。

本研究通過分析本院骨外科2010年1月-2014年12月65例骨盆和髖臼骨折患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)入路方式不同進(jìn)行分組，改良Stoppa入路組40例和髂腹股溝入路組25例。結(jié)果表明，Stoppa入路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度均低于髂腹股溝入路組，Stoppa入路組復(fù)位質(zhì)量均高于髂腹股溝入路組，Stoppa入路組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均高于髂腹股溝入路組，提示改良Stoppa入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折，操作安全，創(chuàng)傷小，不需要顯露腹股溝管及股神經(jīng)血管索，可以清晰的顯露髖臼前柱及四邊體，術(shù)野清晰，固定效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，改良Stoppa入路操作相對安全，不需要對腹股溝管和股神經(jīng)血管索暴露，軟組織創(chuàng)傷相對較小，對髖臼前柱、四邊體等充分的顯露，術(shù)野清晰，骨折復(fù)位和固定效果較好，改良Stoppa入路手術(shù)治療骨盆和髖臼骨折的療效明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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